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te che qu’elle soit | rétrograde, ou par voie .

Fr D cie.

__ Nous retrouvons en effet les trois grandes époques de toute question urologique :

— celle des anatomistes ; — celle de la clinique seule ; — celle de Pendoscopie et de la pyélographie.

. Nous sommes actuellement à la troisième époque et le. diagnostic du R.E. P. peut et doit être fait.

= Depuis la thèse de Girard, quelques importants travaux ont encore été faits — parmi lesquels en France les thèses de Querangal des Essards (1923), Gantois (1932), Clergue (1933) — tout dernièrement M. Bundorf et Ÿ. Dagnan qui s’occupe du point de vue obstétrical.

Nous nous proposons d’être rapide sur les premiers chapitres où nous signalons les références suffisantes.

Nous éliminons les ectopies qui ne sont pas purement pelviennes (iliaques, lombaires, croisées) pour étudier spé cialement dans le R.E. P. :

__ les moyens d'arriver au diagnostic ;

__ Ja conduite thérapeutique à tenir dans les différents cas où on l’a découvert (surprise opératoire, ectopie diagnostiquée : rein malade ou non).

Nous avons essayé de réunir toutes les observations pu-

bliées depuis la thèse de Girard, Nous pensons y être arrivé à peu près pour la France.

Nous aurons fait cette étude en nous basant sur les 88 observations que nous rapportons, dont 10 in extenso, et nous baserons nos conclusions thérapeutiques et techniques d'après l’enseignement de notre Maître, M. le Professeur Marion, dont nous aurons eu la joie et l’honneur d’être l'interne dans le Service de Clinique Urologique de l'Hôpital Necker.

Anatomie.

Nous avons dit que pouvait être considéré comme rein ectopique tout rein n’étant pas en position normale. Si = nous éliminons d'emblée la position lombaire haute qui n’est qu’une rareté (deux cas dans Girard), il reste les F basses qui sont beaucoup plus fréquentes. Pour parler + d’ectopie il faut qu’un rein atteigne au moins la crête È iliaque. Qu’elle soit simple ou double, elle peut être: -

— lombaire basse ; — iliaque, au-dessus de la ligne innominée ; — ou pelvienne.

Cette dernière est la seule qui nous intéresse et nous Pétudierons dans le cas le plus fréquent : L’ectopie por- \ tant sur un seul rein, l’autre rein étant en position normale.

* Définition. — On doit considérer comme rein pelvien «tout rein qui plonge en partie dans le bassin et vient par son volume en diminuer la capacité de façon permapente ». |

On peut distinguer schématiquement plusieurs situations entre lesquelles d’ailleurs tous les intermédiaires seront | possibles.

1° Le rein répond à l'entrée du petit bassin. C’est le < rein ilio-pelvien » dont une partie est iliaque, l’autre pel- 5 vienne, longeant la ligne innominée à laquelle son grand à axe est parallèle. Il repose sur laileron du sacrum, la

symphyse sacro-iliaque, le psoas, les vaisseaux iliaques pri mitifs ; et c’est par son bord interne qu’il fait saillie plus

ou moins profondément dans le bassin.

2° Le rein est situé en pleine cavité pelvienne, devant le sacrum, entre les vaisseaux iliaques primitifs, dans la bifurcation aortique,

C’est le «rein sacré » ou «rein pelvien médian». Ilre-

pose sur la dernière vertèbre lombaire, le promontoire et

les premières vertèbres sacrées. Il est tantôt franchement

médian, refoulant le rectum, tantôt un peu latéral. Il est

d'autant plus médian qu'il est situé plus bas.

3° Le rein est au fond de la cavité pelvienne.

C’est le «rein pelvien profond», il vient toucher le

plancher pelvien. Plus ou moins latéral, il est situé entre le rectum et la vessie, ou entre le rectum et l’utérus.

Girard, dans sa classification, donne comme plus fré-

quent le rein sacré, comme rare le rein pelvien profond. Sur les 88 observations que nous avons réunies, nous avons

trouvé 15 situations ilio-pelviennes, 14 sacrées et 11 reins

pelviens profonds. Enfin, sur les 48 désignés seulement comme reins ecto-

piques pelviens par leurs auteurs, il semble bien d’après

l’histoire clinique que la irès grosse majorité soit pelvienne proprement dite, sacrée ou un peu latéralisée.

Sur la fréquence du R. E. P. congénital simple, les auteurs ne sont pas d’accord. Newmann (1883), sur 300 autopsies, trouve huit ectopies dont une seule pelvienne.

Northrup, un cas sur 550 autopsies. Mac Donald Brown, un

cas sur 117 sujets. Nauman présente la statistique la plus importante : 21 cas sur 10.177, dont deux bilatéraux. I semble que 2°/,, soit le chiffre le plus approximativement vrai.

Il ne semble pas non plus que l’ectopie soit plus fréquente dans un sexe que dans l’autre. Girard trouve bien 68 ectopies pelviennes chez la femme contre 36 chez

l’homme, mais cette statistique est purement clinique : elle semble due à la plus grande fréquence des troubles apportés par cette malformation chez la femme, ne serait-ce qu’au point de vue obstétrical. D’autre part, il n'existe que peu de femmes n’ayant pas eu à subir un examen gynéco- je logique à un moment quelconque de leur existence. D’ailleurs, dans les statistiques établies à la suite des autopsies, lectopie est aussi fréquente dans les deux sexes.

La forme du R.E. P. est essentiellement variable et peut revêtir tous les aspects, sauf celui du rein normal. La forme classique, comparable à un «haricot », n’est retrouvée que dans une observation seulement. Dans tous les autres cas, l'aspect du rein est déroutant et c’est ce qui explique toutes les erreurs de diagnostic auxquelles peut prêter un R.E. P. lorsqu'il constitue une découverte opératoire. RES

— Il prend une forme arrondie, ou globuleuse, ou aplatie en galette. à à

— C'est un quadrilatère à | angles plus ou moins arrondis.

— Ce peut être une pyramide triangulaire.

— Il peut présenter un développement anormal de volume d’une quelconque de ses extrémités.

— On le compare à un «S » italique, à un cœur ape

à un œuf aplati, etc.

Ses dimensions, son poids, sont en général très inférieurs -à la normale sauf les cas où il est pathologique et où il peut présenter les plus grosses déformations.

Deux éléments restent presque normaux et permettent de reconnaître cette tumeur pour un rein : ce sont la couleur qui reste rouge sombre, rouge brunâtre, et la consistance qui, sauf cas pathologique, est ferme. |

Enfin, rarement lisse, il est le plus souvent « bosselé », : «lobulé », qu’il ait gardé le type fœtal, ou qu'il ait été modelé par des sillons, creusés par des vaisseaux ou l’'uretère dans son parenchyme.

ur D A

L'orientation est aussi variable que la forme. Un point ei des plus importants, c’est que, quelle que soit la situation, à part quelques cas exceptionnels, le hile est «tourné en avant ».

— Qu'il siège plus ou moins haut sur la face antérieure, — qu’il soit ou non un peu latéralisé, : — qu’il se présente comme un sillon vertical, transversai ou étoilé, — qu’il soit dédoublé, ou qu’absent à proprement par-

ler, il soit remplacé par une série de fossettes pou :

les calices,

le hile se présente à la face antérieure.

Girard, dans ses 360 observations, n’en connaît que 14 exceptions ; et nous n’en avons pas trouvé signalées dans celles que nous rapportons ici.

Les rapports du R.E. P. dépendent de sa situation.

Ilest contre la ligne innominée, le sacrum ou le plancher pelvien. Un fait est capital : c’est qu’il reste toujours « rétropéritonéal » et ceci explique les hésitations et les erreurs de diagnostic faites par divers opérateurs. Surtout, il permet, par une incision latérale, de l’aborder sans ouvrir le péritoine et c’est un des plus gros arguments en faveur de la voie d’abord que recommande M. le Professeur Marion.

Enfin, il entre en rapport avec le contenu du petit bassin : le cæcum, le côlon ilio-pelvien, la vessie et les organes génitaux de la femme : et ceci explique toute la symptomatologie de ce rein, qui n’est bien souvent qu’une symptomatologie d’emprunt, et les difficultés qu’il soulève en obstétrique.

La capsule graisseuse existe toujours plus ou moins développée. C’est d’elle que dépend la fixité ou non de ce rein ectopique. De nombreuses discussions eurent lieu à ce propos. Il reste certain que le rein ectopique est firé dans la très grosse majorité des cas ; et ceci est un des

P, Vincent : 2

caractères importants qui le différencient de la ptose ré

nale. Mais il peut présenter une certaine mobilité, et on

doit en tenir compte au point de vue de sa pathologie.

L’uretère du rein pelvien est toujours extrêmement court de 4 à 10 cm. Cette brièveté, indispensable pour affirmer l’ectopie «congénitale» est également un des meilleurs éléments du diagnostic avec la ptose. |

Son implantation vésicale est ordinairement normale (le

R. E. P. n’est pas en effet un diagnostic. de cystoscopie).

Son trajet est direct ou sinueux. Il naît souvent Le rein par deux ou plusieurs calices séparés.

Les vaisseaux du R. E. P. sont importants à considérer et

se singularisent par deux faits principaux :

— Il est exceptionnel qu’il n’y ait qu’une artère (Girard

n’en signale que 19 cas ; nous-mêmes n’en avons compté que 2) ;

Au contraire, leur abondance est une des plus importantes particularités du R. E. P. Si la duplicité est la disposition la plus fréquente, on peut trouver

. trois, quatre, cinq, et même six artères ;

— Ces artères peuvent naître de n’importe quel gros tronc voisin et de n’importe quel côté, leur origine semblant ne correspondre à aucune règle de fréquence, aucune règle anatomique, et étant aussi variable que leur nombre.

Ils naissent de l'aorte, de sa bifurcation, de l'artère iliaque primitive, de l’artère iliaque externe ou iliaque interne, de la honteuse interne, de la mésentérique inférieure, de l’ombilicale — soit du côté correspondant, soit du côté opposé.

Les veines présentent les mêmes caractères, aussi variables, pouvant se jeter dans n'importe quelle veine de voisinage.

Artères et veines sont ordinairement des vaisseaux

1e D LS

courts déroutant par leur nombre, leur trajet, leur direc-

tion, leur origine ; faisant empreinte sur le rein qu’ils contribuent à fixer, comprimant l’uretère, génant l'évacuation du bassinet.

Is expliquent la fréquence de l’hydronéphrose.

Ils sont cause de grosses difficultés chirurgicales.

Les lymphatiques et les nerfs présentent les mêmes caractères.

Les capsules surrénales restent toujours à leur place habituelle et n’ont aucun rapport avec le R.E. P. Nous y F reviendrons à l’embryologie.

Y a-t-il une modification du rein opposé ?

Les mêmes troubles du développement qui causent l’ectopie pelvienne d’un côté pourraient en effet expliquer des … anomalies de l’autre rein. Il n’en est rien le plus souvent. On signale parfois une très légère dystopie ; parfois une anomalie rare et sans intérêt (2 hiles, 2 oies un aspect lobulé).

Souvent cependant le rein opposé est un peu plus gros et présente une amélioration de son fonctionnement ; mais ceci ne paraît pas sortir du cadre banal des « hypertrophies compensatrices >» qu’on remarque dans les affections ré-

nales habituelles portant sur un seul rein en situation

normale.

Mais à côté de l’ectopie rénale, existent souvent associées des anomalies portant sur d’autres organes, avant tout les organes génitaux (1/3 des cas pour Guizetti.

Chez l’homme : atrophie ou ectopie testiculaire, absence d’un canal déférent ou d’une vésicule séminale.

Chez la femme, tout, depuis la simple déviation utérine, jusqu’à l’atrophie ou l’absence des organes génitaux.

Nous reviendrons sur ces anomalies, de même que les anomalies digestives ou squelettiques possibles, dont lintérêt devient considérable quant au diagnostic.

Nous n’avons eu en vue jusqu'ici que l’ectopie pelvienne

d’un seul rein, l’autre étant en situation normale. Quelques variétés anatomiques peuvent encore se présenter :

— L’ectopie rénale croisée est rare. Le rein ectopié se trouve du même côté que le rein normalement situé. Cette variété, dont le diagnostic sera donné par la pyélographie, ne présente qu’un seul intérêt : c’est en ce cas que l’uretère

du rein sain risque le plus d’être comprimé par le rein

ectopié.

— L’ectopie rénale bilatérale est. également peu fré- quente ; car deux reins abaïissés sont en général fusionnés, et c’est le « rein en galette » ou le «rein en fer à cheval > (obs. n° 15).

Girard en avait réuni 18 cas parmi lesquels 8 seulement présentaient un rein en situation pelvienne. Depuis, Bryan (915), Mac Coown (1929), W. M. Coppridge LES étudièrent spécialement cette variété.

L’ectopie peut être lombo-pelvienne ou ilio-pelvienne : : plus rarement les deux reins sont au même niveau. Les caractères anatomiques sont, à un degré de plus, ceux que nous avons décrits dans l’ectopie simple. Cliniquement, le diagnostic a été rarement posé. Cependant, Walther y arriva par une pyélographie, en 1921, chez un homme de 23 ans. Depuis, Darner et Harpster en ont publié quelques cas. Nous en avons réuni 5 (obs. n° 23, 30, 44, 49, 62) parmi lesquelles celle de M. Schillings est la plus intéressante.

—Lérein pelvien unique constitue la dernière possibilité.

C’est sans doute la moins fréquente de toutes. Pour Stevans, s’il y a un rein unique une fois sur mille individus, il n’est « pelvien >» qu’une fois sur 22.000. Girard en avait réuni 6 cas. Nous en rapportons 4 (obs. n° 85, 86, 87, 88). L'aspect anatomique ne présente rien de très particulier ou de très différent du rein pelvien que nous avons décrit. Cependant, il existerait plus souvent chez la femme, et les anomalies génitales seraient beaucoup plus fréquemment associées (Stevans : 14 fois sur 23).

Embryologie.

Les caractères principaux du R.E.P., ses anomalies de situation et de forme, — celles de ses vaisseaux, de son uretère, s’expliquent parfaitement lorsqu'on suit le développement embryologique et topographique du rein normal.

semaine. à

Quel est donc le développement d’un rein normal ? Nous allons le résumer sommairement d’après les derniers travaux sur cette question : soit ceux de Keïbel, de Schreiner surtout (Zeitschrift f. wiss. Zolo., 1902), de Hauch, de Pohlman (American Medicine) et enfin de Félix, dans le Traité d’'Embryologie comparée d’O. Hertwig.

L’uretère définitif se développe aux dépens du canal de Wolff, ou uretère du mésonephros, par un bourgeon qui apparaît chez l’homme entre la cinquième et la huitième semaine. C’est à la partie postéro-interne du canal de Woiff que naît le futur uretère au point où ce canal devient horizontal, pour gagner le cloaque. Ce bourgeon croît d’abord directement d'avant en arrière ; il est renflé à son extrémité extérieure tandis que le pédicule s’étire de plus en plus : l’ensemble constitue une sorte de champignon. La tige étroite représente l’uretére, le renflement qui la coiffe, le bassinet. Bientôt, le renflement terminal vient buter et s’aplatir contre la colonne vertébrale. Il se divise alors en

On peut dire grossièrement que le R. E. P. présente les caractères d’un rein fœtal entre la cinquième et la huitième

’ PT È pe ; y NO PA CON a RE 0 à

> deux branches : une supérieure ou craniale, une inférieure ou caudale, qui sont les deux futurs grands calices. L’ensemble constitue le bassinet primitif. C’est à peu près à la

hauteur de la deuxième sacrée que l’uretère est arrêté dans sa progression d'avant en arrière, puis monte verticalement

au-devant du rachis. :

L’ascension se fait progressivement, de telle sorte que le bourgeon rénal atteint la région lombaire et occupe sa position définitive vers la fin du deuxième mois.

En montant, la tige urétérale subit un mouvement de

torsion sur son axe, de telle sorte que le bassinet qui était d’abord sagittal, le bord lisse regardant en avant, les grands calices en arrière, devient peu à peu franchement transversal, les grands calices regardant en dehors.

Cette torsion est complète à huit semaines, puis le rein se place dans un plan à 45° par suite de l’élargissement de la fosse lombaire.

Pendant ce temps, d'importantes modifications se sont produites du côté de lextrémité inférieure de l’uretère : celui-ci, qui débouchait d’abord à la face postéro-interne du canal de Wolff, vient peu à peu s’ouvrir à la face postéro-externe ; puis ces deux canaux se séparent pour déboucher isolément, le supérieur (uretère) dans la future vessie, l’inférieur (canal déférent) dans le sinus uro-génital ou urètre postérieur.

L’extrémité supérieure de luretère par des divisions successives donnera naissance à tout le système excréteur du rein, calices, tubes collecteurs, qui va se mettre en rapport avec le système sécréteur, né sur place dans le tissu mésenchymateux qui coiffe le bourgeon urétéral.

Telles sont succinctement les phases principales du développement du rein normal.

Le développement de l’uretère s’explique donc par là même. Il s’allongera encore dans la première enfance, par suite du développement chez l’enfant de la colonne lom-

se

baire, qui crée une « ascension du rein qui n’est qu’apparente» mais qui entraîne un allongement vrai de Furetère, dû à l'éloignement progressif du rein et de la vessie. "À L'étude du développement des vaisseaux a été faite prin- cipalement — pour les artères, par Hill et par Félix in Keiïbel et Mail (Embryologie humaine) — pour les veines, par Hochstetter (Handbüch der vergleich. Entwick. Gesch. de O. Hertwig). | Les artères rénales dérivent des artères wolffiennes. Ces artères wolffiennes forment un réseau périphérique, le réseau artériel uro-génital d’où partent les artères du corps de Wolff, des glandes génitales et du rein définitif. Si quelques rameaux de ce réseau s’atrophient, les autres les suppléent. C’est ce qui explique la grande variabilité des artères persistantes des glandes uro-génitales dans les à limites de leur origine sur l’aorte, du tronc cœliaque à la mésentérique inférieure, | Les artères rénales sont des vaisseaux restants auxquels les reins sont liés dans leurs variations en hauteur. | Suivant l’expression de Félix : le rein grimpe aux artères à wolffiennes comme à une échelle verticale — aussitôt que du côté cranial il a reçu un apport sanguin suffisant, l’organe grimpeur se libère des rameaux artériels caudaux. | Quand le rein a atteint sa situation définitive, il y a encore plusieurs artères rénales qui toutes disparaîtront sauf une seule : la plus développée. E En résumé, on peut dire que les artères rénales ne pé nètrent dans la glande que lorsqu’elle a subi sa rotation et gagné sa place définitive. | Enfin le développement de la capsule surrénale est en- . | tièrement indépendant de celui du rein. Les recherches de | Soulié ont montré que l’ébauche corticale se développe dans une zone comprise entre l’éminence génitale et la racine du mésentère (zone surrénale de Soulié) et que Vébauche médullaire naît à la même hauteur d'éléments

ri

inclus dans ganglions sympathiques (cellules nr

par les bourgeons voisins et trouvant devant lui un espace

multiples, proviennent de sources les plus diverses et

pathiques de Soulié). Les deux ébauches se pénètrent ensuite, |

Ainsi s'expliquent les caractères du R. E. =

1° C’est un rein qui est resté en route.

Pour quelles raisons ? Parmi les diverses hepothi la plus vraisemblable paraît être celle-ci : lPectopie serait déterminée ou favorisée par des malformations des organes génitaux : le bourgeon urétéral n’étant plus repoussé

inaccoutumé se fixerait prématurément. |

Dans les cas sans lésion génitale associée il reste les. | hypothèses d’adhérences inflammatoires, de déformations squelettiques, etc. = .

2 C’est un rein qui a gardé le type fœtal dans : — sa lobulation ; — la direction de son hile, qui regarde eee en avant (par fixation avant la torsion habituelle) : ; — la brièveté de son uretère — (car là où s’arrêtera l’uretère se développera le parenchyme rénal) ; — les anomalies du hile, du bassinet et des calices ; — les déformations, sillons, empreintes de sa face postérieure étant dues à la nécessité pour ce rein de se modeler, dans cet espace resserré, sur les organes voisins.

3° Ses vaisseaux sont anormaux.

Car l’arrêt de développement du rein est antérieur au développement des vaisseaux. Ceux-ci, qui sont en général

semblent se précipiter vers le rein privé de ses vaisseaux ordinaires.

4° Ce rein est sans rapports avec les capsules surrénales qui, unies au sympathique lombaire et à la veine cave infé-

\ ue « ont un développement absolument indépendant de celui du rein. AOC N TOI RSR Ée

CS

0° Enfin, cette anomalie s accompagne souvent d'ano- malies associées, en particulier génitales, qu’ elles soient ou non une cause favorisante de la première.

Pathologie.

Le.

La pathologie du rein ectopique pelvien est extrêmement complexe.

C’est un rein, donc sujet à toutes les affections que peut .

présenter un rein en situation normale.

C’est aussi un rein en situation anormale, dans un espace restreint à parois rigides : le petit bassin —— donc susceptible d’entraîner des troubles des organes voisins par l'obstacle qu’il représente ; et à l'opposé, destiné presque : toujours à souffrir par la gêne fonctionnelle qu entraînera pour lui la proximité de ces mêmes organes.

Ceci revient-il à dire qu'un R.E. P. soit, ou doive être toujours considéré comme pathologique ? Re

Autrefois, à l’époque purement anatomique (soit avant 1890), le R..E. P., qui n’était qu’une découverte d’autopsie, n’était considéré que comme une simple curiosité anatomique, peu susceptible d'entraîner des troubles.

Le point de vue changea avec les progrès de JUrologie, et Girard, en 1910, apporte dans sa thèse 111 cas «cliniques » pour 360 observations. Pensant que les statistiques sont faussées par le trop grand nombre des cas nécropsiques rapportés sans antécédents cliniques, il admet que le R.E. P. puisse être pathologique dans plüs de la moitié des cas.

Actuellement, la plupart des auteurs sont d'accord pour augmenter cette proportion.

Sur les 88 observations cpre nous rapportons, nous

n’avons que 16 observations anatomiques, toutes publiées avant 1927, sauf deux, l’une en 1934 (obs. n° 25) et l’autre en 1932 (obs. n° 29) —— aucun antécédent n'étant rapporté, il n’est pas possible d’affirmer que dans ces 16 cas le rein ectopique ait ou non entraîné des troubles. < Mais sur les 72 observations cliniques, nous constatons :

— Dans 44 cas, des lésions pathologiques du rein luimême (hydronéphrose, pyonéphrose, lithiase, etc). 5e __ Dans 5 cas (obs. n° 1, 21, 56, 79, 83), le rein ne présente pas d’affection visible macroscopiquement, mais sa présence entraînait des douleurs, qui, fait capital, ont cessé 5 après la néphrectomie. > 5 — dans 2 cas (obs. n° 52 et 55), le rein était malade mais l’état de l’autre contre-indiquait une intervention. Il reste 21 cas où le rein ectopique diagnostiqué tant cliniquement qu’au cours d’une intervention a été laissé en place ou n’a pas été opéré parce qu’il paraissait « sain ». |

PÉST

Si on en excepte 4 cas où le diagnostic a été fait à propos d'anomalies génitales (obs. n* 60 et 61), et à propos d’une grossesse (obs. n°“ 41 et 81) et où l’on ne retrouve pas de troubles rapportables à l’ectopie elle-même, il reste 17 « malades >» qui tous sont venus consulter pour des douleurs et des troubles variés, que, malgré l’absence de

l'épreuve opératoire, il est permis de rapporter à un état pathologique du rein ectopié.

On voit donc que les progrès de l’exploration urinaire ont changé complètement les notions anciennes sur la paihologie du R.E. P. On peut dire maintenant que celui-ci est pathologique, non pas dans la moitié, mais dans la presque totalité des cas ; et c’est sur cette notion que s’appuient certains auteurs, et notamment notre Maître le Professeur Marion, pour « enlever », sauf contre-indication tirée de l’état du rein opposé, un rein ectopique pelvien dès qu’il est diagnostiqué, qu’il soit manifestement malade,

où qu’il apparaisse sain, vu l’extrême rareté de la non apparition d'accidents à un moment quelconque. Ces acci-

denis peuvent en effet être très sérieux et nécessiter une

intervention, qui, faite alors en mauvaises conditions, en- traînera des difficultés considérables et un pronostic beaucoup plus sombre. Poe Nous diviserons notre étude pathologique en deux parties, suivant que le rein apparaît sain ou franchement malade : : |

1° le rein est « sain », mais il agit sur les organes voisins (compression, dystocie, affections coexistantes) ; 2° le rein est franchement pathologique (affections urinaires habituelles, affections dues à sa situation : congestion, sclérose). :

Le rein est sain.

ll agit sur les organes voisins :

a) TROUBLES DE COMPRESSION.

Il suffit de se rappeler la définition du R. E. P. pour comprendre les troubles qu’il peut entrainer : « C’est un rein qui plonge en partie dans le bassin et vient par son volume en diminuer la capacité de façon permanente.» Il joue donc le même rôle qu’une tumeur, agissant de façon mécanique, et donne des signes très variables suivant sa position et les organes qu’il comprime :

— C’est surtout l’extrémité inférieure du tube digestif, et il entraîne de la constipation opiniâtre, durant parfois depuis des années, des douleurs à la défécation, des troubles dyspeptiques plus ou moins nets, parfois des «syndromes digestifs» parfaitement caractérisés (appendicite, occlusion). On peut rapporter à ces troubles digestifs des phénomènes généraux, tels que l’insomnie, la céphalée, etc.

30 | — Ce peut être la vessie ou son col ; et certains auteurs - (Strübbe, Franck) signalent des mictions difficiles et douloureuses, de la pollakiurie, ou, à l’opposé, de lPinconti- nence, , — Ce peut être l’appareil génital, surtout chez la femme, avec des troubles menstruels, des douleurs congestives. — Ce peut être certains plexus : douleurs névralgiques par compression des plexus lombaires ou sacrés (Schede), ; douleurs de la région iliaque ou iléo-cæcale (Wewmann, Plummer), douleurs hypogastriques avec irradiation vers le sacrum, les lombes, ies membres inférieurs. |

b) TROUBLES DYSTOCIQUES.

A part les cas où les anomalies génitales associées sont

incompatibles avec une grossesse (nous en rapportons 5 observations : n* 17, 60, 61, 35, 87), le R.E. P. est une. cause de dystocie comme l’est toute tumeur anormale du petit bassin. T1 peut être cause d’avortement (plusieurs cas” de la thèse de Girard). Il peut être cause d’accouchement prématuré (Laffitte, Le Lorier)}. Parfois l’accouchement peut se faire par les voies naturelles (obs. n° 72 et 79). Le plus souvent le R.E. P. constitue une grave cause de dystocie et amène soit un accouchement très difficile (obs. n° 82), soit la nécessité absolue de la césarienne ; ces diverses possibilités dépendant :

— de la situation exacte du rein par rapport au détroit supérieur ; :

— de l’absence ou non de l’accommodation ou de l’engagement ;

— du volume de l'enfant.