LES

toutes étiologies nous trouvons 34 fois un spina bifida lombo-sacré et que sur ces 34 cas il accompagne, mieux, qu'il entraîne 30 fois soit une bascule du bassin par inégalité de longueur des membres inférieurs, soit une obliquité des derniers éléments du rachis, nous pouvons bien affirmer qu'il y a là une de ces « causes capables de troubler l'équilibre normal de la colonne vertébrale » et que cette cause est fréquente. Il est juste de dire que Desfosse avait déjà montré que dans les scolioses complexes la courbure Iombaire primitive était le plus souvent secondaire à une malformation ou lésion sacrée, pelvienne ou coxale, ou à unelésion desmembresinférieurs. Maisceshien®s étaient écrites à une époque où la radiographie ne permettait vraisemblablement pas toujours de déceler sur les épreuves l’hiatus dans l'arc vertébral postérieur, seul témoin certain d’un spina bifida occulta:

Nous avons vu, au cours des pages :précédentes, comment se répartissent, au point de vue du sexe et de l’âge, les malades que nous avons examinés. RésümMONS : sur 39 observations, nous trouvons 24 filles et 15 garçons ; mais il faut, avons-nous dit, tenir compte de l’âge et voilà un facteur qui va modifier la proportions. En effet, jusqu'à ro ans, il y a exactement autant de filles que de garçons : 10 pour chaque sexè ; jusqu'ici nous sommes d'accord avec de très nombreux auteurs qui ayant recherché la scoliose systématiquement dans les écoles, trouvent une proportion très sensiblement égale dans les deux soxes. Seulement voici qu'après 10 ans cette statis-

Aves

tique scolaire nous semble en défaut puisque nous trouvons 14 filles et 5 garçons, soit environ 75 et 25 %, ce qui est à peu près le rapport que donnent les Insüiluts orthopédiques. Nous avons déjà étudié cette

question et envisagé les diverses hypothèses possibles : dystrophie osseuse chez les filles à l'époque de la puberté ; surveillance maternelle moins étroite à l'égard des garçons laissant inaperçues des scolioses légères ; ou enfin accentuation de l'asymétrie du bassin chez les filles par suite de l'extension plus grande qu'il prend chez elles. .

La façon dont débutent ces scolioses el la forme qu'elles affectent sont assez variables. À part quelques cas rares où la scoliose a été précédée de douleurs lombaires imputables peut-être aux tiraillements exercés sur le cône terminal, et laissant de côté les cas que nous avons éliminés dans notre premier type, c’est toujours progressivement et insidieusement que s’installe la scoliose. Les parents remarquent que l'enfant se tient mal, qu'une épaule est plus haute que l’autre, qu’une hanche est plus grosse ou plus saillante. Parfois l’inattention de la famille ést étonnante et l’on nous amène pour la première fois des enfants déjà déformés porteurs d’une gibbosité marquée. Par contre, nous devons signaler l’influence bienfaisante du médecin scolaire ou l’heureuse initiative d’un professeur de gymnsatique de collège. C’est sur leur conseil que plusieurs fois des enfants nous ont été amenés, presque toujours avec une scoliose totale seulement, parfaitement souple

et se redressant d'elle-même par la simple adjonction d’une cale sous l’un des pieds. Nous pouvons affirmer que plusieurs fois nous avons entendu Îa phrase suivante : « Il paraît que mon enfant à la colonne vertébrale qui se dévie, c’est le médecin de l'école qui s’en est aperçu et m'a dit de vous l’amener ». Qu'on veuille bien excuser cette petite digression, mais elle a son intérêt. En effet, nous avons déjà relevé que, dans les scolioses par inégalité des membres inférieurs, les sujets étaient plus souvent des enfants jeunes et qu'il s'agissait de scolioses totales dans une proportion importante, et nous avons rappelé à ce sujet les théories de Schulthess et de Lovett sur la transformation des scolioses totales ou scolioses simples en scolioses à plusieurs courbures , nous n’y reviendrons pas. La scoliose simple est donc très souvent une forme de début, mais qui peut en rester à ce stade, et voici, selon nous, pourquoi : Dans tous nos cas de scoliose simple, la tête reste en deça de l’axe médian du bassin, c’est-à-dire à gauche dans les scolioses gauches, ou tout au moins sur cet axe et ne le dépassant pas ; on comprend alors, avec la théorie de Lovett, qu'une deuxième courbure ne se soit pas produite, qui n'aurait d'autre but que de ramener la tête dans la position d'équilibre qu'elle aurait dépassé, ce qui n’a pas lieu ici.

Les scolioses totales développées sur un bassin basculé présentent deux particularités intéressantes d'abord toutes celles que nous avons examinées sont souples et se redressent complètement avec une cale

sous le pied. Ceci est à retenir pour le traitement. Cette souplesse se manifeste encore d'autre façon : en flexion la courbure se redresse :; de même dans la station assise, el ceci se comprend facilement puisqu'alors la cause de l’obliquité du bassin disparait. Bien plus, la scoliose n’apparaissant que dans la sta- Hüion debout, aura moins de tendance à s'installer définitivement, c'est-à-dire à passer au stade de scoliose complexe.

Ensuite beaucoup d’entre elles, en flexion, présentent un phénomène qui les a fait qualifier de scolioses paradoxales. Il se produit alors une légère voussure dorso-lombaire ou lombaire du côté de la concavité, c'est-à-dire du côté du membre le plus long, et qui n'est qu'un phénomène mécanique : la flexion peut redresser la courbure mais elle n'empêche pas l'inégalité des membres de persister et toute la moitié du corps correspondant au membre le plus long reste de ce fait plus élevé que l’autre. Elle donne une fausse impression de gibbosité, celle-ci disparait avec la cale. Nous avons contrôlé le fait sur des sujets à rachis rectiligne en glissant des planchettes sous l’un des pieds, en flexion la pseudo-gibbosité apparaît de ce Côté.

Voilà une forme qui nous paraît assez nette : le spina bifida entraîne une inégalité de longueur des membres inférieurs, le bassin et avec lui toute Ia colonne vertébrale basculent du côté le plus-court, il en résulte une scoliose soit totale, forme initiale souple qui n'apparaît que dans la station debout, soit à

double courbure généralement moins aisée à redresser, étant d’ailleurs cliniquement plus ancienne.

A cette forme clinique s'oppose notre troisième {ype : l'inégalité de longueur des membres inférieurs s'associe à une obliquité de la 5° vertèbre lombaire. La déviation est alors plus durable puisqu'elle ne peut disparaître au début que dans la station eouchée. L'évolution est en effet plus rapide. Des enfants nous sont amenés un an à peine après l'apparition de la mauvaise attitude et déjà nous trouvons une scoliose complexe avec courbure dorsaie fixée et g1bbosité costale, surtout si, comme cela s’est produit dans plusieurs cas, une poussée de croissance est venue précipiter les choses ou qu'il s’est agi d'enfants malingres, à charpente osseuse peu résistante ; sinon la courbure est encore simple et se redresse avec une cale du côté où penche l'édifice, sous le pied en station debout, sous la fesse en station assise.

Le quatrième type se rapproche du précédent : la dernière pièce lombaire ou le sacrum sont seuls en cause, le trouble de l’équilibre persiste donc, que le sujet soit debout ou assis. Il s’agit surtout de filles âgées, en majorité, de plus de ro ans. La scoliose est à deux ou trois courbures auxquelles s'en ajoute une autre intéressant le sacrum et qui est vraiment la courbure primitive. Ici les courbures de compensation paraissent s'installer de bonne heure, car les scolioses amenées même dès la constatation de la déformation nous montrent déjà une colonne vertébrale

en 5 dont les flèches, il est vrai, sont parfois très courtes.

Nous n'avons observé qu'exceptionnellement la cypho-scoliose. Toujours la déviation se fait dans le plan frontal et il n’y a d'autre cyphose que la cyphose dorsale physiologique ; quelques fois même celle-ci n'existe pas et l’on se trouve en présence d'un véritable dos plat. Ce qui ne veut pas dire que les malades ne soient de vrais bossus, car la rotation des vertèbres n’en existe pas moins, ainsi que la gibbosité costale parfois très saillante qui en résulte. Ces scolioses sont donc des scolioses graves où qui peuvent le devenir.

Peut-on, au simple examen clinique, prévoir que les rayons X montreront un hiatus dans l'arc postérieur d’une des vertèbres ? Certains petits signes peuvent le faire soupçonner, sans parler des stigmates cutanés, nœvus où hypertrichose qui se sont montrés rares chez nos malades ; nous avons cherché si le défaut de coalescence de l'arc neural pouvait être appréciable au doigt et nous avons souvent perçu, sous la 5° vertèbre lombaire, une dépression nette à l'emplacement normalement occupé par Îa première apophyse sacrée, et parfois douloureux à la pression. D’autres apophyses épineuses peuvent se montrer bifides à l'examen clinique, tandis que sur les radiogrammes la vertèbre correspondante apparaît normale. Il s’agit surtout des dernières dorsales et premières lombaires. Signalons aussi l'absence complète d’apophyse épineuse de la 12° V. D. Nous

inentionnons simplement ces coïncidences ; de nême que plusieurs fois nous avons observé une ou deux fossettes coccygiennes.

Comment se présente sur l'image radiographique le spina bifida occulta lombo-sacré? et d'abord comment doit être prise cette épreuve? Si l'on cenire l'ampoule perpendiculairement sur la région, l'arc postérieur et le corps vertébral se projetteront presque l’un sur l’autre, d'où gêne dans la lecture de l’image. Nous faisons centrer sur l’ombilic, le malade étant couché sur le dos. Les rayons arrivent obliquement sur la région lombo-sacrée, et l'arc postérieur de la 1° vertèbre sacrée, la plus souvent intéressée, se projette entre le corps de sa vertèbre et celui de la vertèbre précédente dans un espace plus clair où il se détache mieux.

L'aspect le plus souvent observé est celui-ci : une des moitiés de Farc, ordinairement la moitié gauche, est plus courte et se dirige obliquement en haut et en dedans, l'autre étant soït horizontale, soit moins oblique. Ces deux portions sont plus ovù icins longues, parfois réduites à deux moignons très écartés l'un de l’autre, d'autres fois plus longues et arrivant presque au contact, d’autres fois plus longues encore et s'entrecroisant sur la ligne médiane, l'une, la gauche ordinairement, passant au-dessus de l’autre. Dans la très grande majorité des cas, c’est la 1° pièce sacrée qui est intéressée, quelquefois la 5° lombaire l'est en

même temps quoiqu'à un degré moindre, el dans ces cas les deux segments de son arc postérieur sont parallèles à ceux de la vertèbre sous-jacente.

Par contre, c’est elle surtout qui se présente avec la déformation en coin. Cette hémi-atrophie porte sur toutes les parties constituantes de la vertèbre. Le corps donne une image en forme de trapèze et la colonne des apophyses articulaires est moins haute à gauche qu'à droite, l'arc postérieur, souvent asyniirique, est nettement oblique ainsi que le tubercule qui termine son apophyse épineuse. Cet aspect, sauf de rares exceptions, facile à contrôler, ne peut être imputé à la position de l’ampoule par rapport à la vertèbre, car, en comparant son image à celle de la vertèbre sus-jacente, on constate la parfaite symétrie de celle-ci.

Nous avons vu dans plusieurs observations que le sacrum participait à l’'hémiatrophie. Ceci se représente de deux façons : ou bien l’os en entier décrit une courbe concave du côté atrophié, ou bien, surtout si la partie inférieure est un peu floue, ou trop claire sur la radio, ce qui arrive assez souvent, ou mesure la hauteur des deux ailerons sacrés au niveau des articulations sacro-iliaques et on trouve quelques millimètres de différence aux dépens du côté atrophié.

Enfin, plusieurs fois, nous avons constalé une augmentation de volume de l’apophyse transverse de la 5° vertèbre lombaire, surtout du côté atrophié ce qui contraste singulièrement avec cette atrophie ; celle

augmentation de volume peut aller jusqu à la sacralHisation.

Nous serons bref sur la question du traitement qui ne rentre pas dans le cadre de cette étude. Néanmoins, il nous paraît intéressant de faire remarquer l'intérêt qu'il y a à dépister de bonne heure la scoliose à l'époque où elle n’est encore qu'une simple attitude et c'est là qu’intervient toute l'importance du médecin scolaire dont l'œil averti percevra une déviation commençante, une scoliose totale, une bascule du bassin, alors que ces manifestations échappent encore à l'attention des parents. À cette période, en effet, la colonne vertébrale a conservé toute sa -souplesse et il suffit d'une cale sous le pied du côté déficient en cas de raccourcissement d’un membre inférieur. Cette cale sera une simple talonnette en liège dans la chaussure si le défaut de longueur ne dépasse pas 1 centimètre et demi ; s'il y a plus, les talonnettes qu'on trouve communément dans le commerce ne suffisent pas (elles ne mesurent guère plus de 12 à 19 millimètres), il faut y ajouter une épaisseur de cuir convenable. Si, enfin, à la bascule du bassin s’ajoute l’obliquité de la 5° lombaire, outre la talonnette pour la station debout, l'enfant devra employer un coussin sous la fesse lorsqu'il sera assis, coussin assez résistant pour ne pas s’affaisser sous le poids du corps. Ces moyens effacent la courbure qui, livrée à

elle-même, a une tendance naturelle à s’aggraver sous l’action de la pesanteur.

Il n'en est plus de même lorsque la scoliose est complexe, car alors une des courbures est déjà fixée plus ou moins et en tous cas ne se rectifie pas par les moyens ci-dessus mentionnés. Il faut alors s'adresser à des traitements plus énergiques, et le corset de soutien devient nécessaire. On y adjoindra, comme dans le cas précédent d’ailleurs, la gymnastique, gymnastique orthopédique et gymnastique respiratoire.

Toute tentative d'intervention sur le spina bifida nous parait, à l'heure actuelle, au moïns audacieuse sinon téméraire en ce qui concerne la scoliose tout au moins, et si nous y faisons allusion c’est parce que des opérations ont été pratiquées, à l'étranger surtout. [l s'agissait de spina bifida ayant entrainé des troubles trophiques (maux perforants) ou sensitifs, qui souvent cédèrent après l'intervention. On ne peut guère envisager une action semblable sur ies causes de la scoliose : la libération du cône terminal par section d’un tractus fibreux ou l’excision d’une tumeur siégeant dans la lame épithélio-séreuse serait un traitement illusoire sur des lésions acquises comme la différence de longueur des membres ou la malformation d’une vertèbre.