DEUXIÈME TYPE

Spina bifida etinégalité de longueur des membres inférieurs, Scoliose d’origine statique

Bien des pages ont été écrites sur la fréquence de l'inégalité de longueur des membres inférieurs. Autant d'auteurs, autant de résultats très différents. D'une part, les anatomistes concluent que les deux membres inférieurs sont toujours inégaux. Mais ce sont là différences de l’ordre du millimètre sans influence possible sur la statique vertébrale. Nous passons. Bien autrement importantes sont des différences de 1 à 3 centimètres et plus, et il semblerait qu'ici tout le monde eût dû être d'accord ou presque. Il n'en est rien. Lovett dans son ouvrage sur The lateral curvatures of the spine and round shoulders, relève les proportions suivantes chez différents auteurs : ;

Skliforosowsky sur 21 cas de scolioses, trouve 17 fois l'inégalité = 81 %.

Staffel, sur 230 cas de scolioses, trouve 62 fois l’inégalité = 28 %.

Taylor, sur 32 cas de Ie trouve 28 fois l'inégalité = 87 %.

- Lorenz, sur 100 cas de scolioses, trouve 1 fois l'inégalité = 1 %.

Dolega, sur 200 cas de scolioses, trouve 2 fois l’inégalité = 1%.

Schulthess estime la proportion à environ 1 à 5 %.

On voit l'écart énorme ! Nous n'avons pas l’intention d'ajouter une nouvelle statistique ni de rouvrir ce débat. Il est hors de doute, et cela se comprend facilement, qu'un membre inférieur plus court que son congénère, d'une quantité notable, peut amener une scoliose si cette différence de longueur n'est pas compensée ailleurs que dans la colonne vertébrale (fléchissement du genou du côté le plus long, iquinisme du côté le plus court, par exemple).

Nous avons vu plus haut le cas d’un enfant de 14 ans dont le raccourcissement atteignant un centimètre était dû à un genu vulgum et avait entrainé une scoliose. Il est fréquent de retrouver soit cette déformation soit tout autre lésion évidente pour expliquer l'inégalité de longueur des membres. Mais d’autres fois il s'agit d'atrophie d’origine congénitale, sans Cause apparente ; c'est précisément parmi ces derniers cas que M. le D Lance trouva un certain nombre de pieds creux essentiels. Il constata, en ouire, d’une façon constante, que dans tous les cas de pied creux essentiel le membre du côté atteint, ou le

plus atteint était plus court. II eut alors l’idée de rechercher la spina bifida lombo-sacré dans touts les cas d'inégalité de longueur des membres inférieurs. En effet, en 1913, Frœlich, au Congrès français de Chirurgie, et Bibergeil, en Allemagne, montraient que le spina bifida occulta de la région lombo-sacrée se rencontrent d'une façon quasi constante dans le pied creux dit essentiel. Cette énorme proportion a été confirmée depuis et il paraît maintenant certain que la lésion causale de cette affection, siège presque toujours à l’origine des racines sacrées ou sur leur trajet : spina bifida le plus souvent, ou’ bien encore sacralisation de la 5° V. L. ou d’un 6° V. L., ou défaut de soudure de la 1° pièce sacrée. C’est ainsi que M. Lance trouva le spina bifida occulta 14 fois sur 28 cas d’inégalité de longueur des membres inférieurs.

Le pied creux essentiel n’est d’ailleurs pas la seule lésion qu'on ait pu attribuer au spina bifida. Celuici avait été déjà noté plusieurs fois en coexistence avec le pied bot et O. Beck, dans un article récent, montrait combien cette existence est fréquente, pulisque à propos de r2 cas de pied bot congénital sur des sujets de plus de 6 ans, il trouve 6 fois le spina bifida occulta lombo-sacré décelé à la radio ou pressenti par l'examen clinique (hypertrichose, cicatrice cutanée). Il ajoute qu'on doit être très circonspect dans l'interprétation de radiogrammes d'enfants au-dessous de 6 ans, car avant cet âge la soudure osseuse des arcs postérieurs n’est pas terminée. D’autres troubles

encore ont été rencontrés associés avec le spina bifida. L'un des plus fréquemment mentionnés, notamment dans l'ouvrage de Denucé, est le mal perforant siégeant soit à la plante d'un pied d’ailleurs notmal, soit à la face dorsale ou sur une saillie d’un pied bot ; ou bien encore des troubles circulatoires consistant en cyanose, aspect éléphantiasique des membres inférieurs. Ces dernières manifestations nous apparaissent comme des troubles trophiques, dont l'origine nerveuse a été souvent constatée par des interventions pratiquées sur le spina bifida lui-même. Il paraît légitime de penser que ces troubles trophiques, au lieu de porter sur telle ou telle des parties constituantes du membre, aient pu porter sur l'ensemble. Le raccourcissement congénital d'un membre inférieur serait donc de même nature que les autres malformations, c’est-à-dire d'origine nerveuse. Il n'y à d’ailleurs pas seulement raccourcissement mais atrophie dans tous les sens, le membre est moins long, il est aussi moins gros et le pied est souvent plus court, chacun des trois articles, cuisse, jambe et pied prend donc part dans des proportions d’ailleurs variables à cette atrophie. Généralement il est nécessaire de la rechercher par la mensuration, car rien dans la consistance des masses musculaires ni dans leur force ne paraît modifiée.

Comment doit être faite cette mensuration? On a l'habitude, en toute autre occasion, de la faire au cen- Limètre de couturière en mesurant la distance de l'épine iliaque antéro-supérieure à la pointe de la

malléole. Ici c'est une erreur. Lovett a montré que ce procédé aboutissait à des mécomptes. Il faut examiner le sujet debout et chercher à rétablir le niveau entre les deux épines iliaques ; on mesure ensuite avec un centimètre, l'épaisseur totale des cales employées. On évite ainsi les causes d'erreur provenant de malformations du pied, pieds plats, pieds bots, pieds creux, etc... Mais là n’est pas la seule fin de l'opération. Il faut, en outre, s'assurer de son action sur Ja scoliose. En effet la bascule du bassin peut être secondaire à la scoliose et l’on observe alors qu'après avoir rétabli le niveau entre les deux épines iliaques à l’aide des cales, la déviation vertébrale en est accentuée. Tandis que si elle s’efface ou s’atténue très sensiblement, à moins d’être ancienne et totalement fixée, on peut conclure en faveur d’un raecourcissement du membre, raccourcissement réel mesuré exactement par l'épaisseur de la cale. La simple mensuration au centimètre ne permettrait pas de se rendre compte de cette différence. On pourrait, il est vrai, la faire en partant du grand trochanter au lieu de partir de l’épine iliaque, mais on sait quelle difficulté on éprouve à préciser le sommet de cette pièce osseuse cachée sous d’épaisses masses graisseuses et musculaires.

Un autre moyen de mettre en lumière ce défaut de longueur du membre nous est fourni par la suspension — suspension par la tête, s'entend. Ce moyen que nous mettons journellement en œuvre avec M. Lance, à la consultation d'orthopédie, permet üe

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constater dans ces scolioses statiques au début que le membre le plus court quitte le sol le premier et se repose le dernier, cependant que Ja courbure se redresse. C’est seulement à cette condition (redressement de la courbure) que l’on peut conclure de lépreuve de la suspension au raccourcissement de lun des membres.

Nous avons ainsi, en l’espace d’une année, rencontré 34 malades porteurs d’inégalité des membres inférieurs avec scoliose, dont 15 avec spina bifida occulta de la 1° vertèbre sacrée. Dans les 7 observations qui suivent le raccourcissement d’un des membres est la seule cause de la scoliose. Dans les 8 autres, que nous verrons au chapitre suivant, des malformations vertébrales venaient compliquer l’étiologié.

Ch... Paulette, 8 ans. À. H. : la mère est atteinte d'une légère scoliose lombaire d'origine apparemment congénitale, un des membres inférieurs est plus court et la 5° V. L. est cunéiforme et sacralisée d’un côté.

Début apparent vers 5 à 6 ans.

Courbure dorsale droite et lombaire gauche ; les apophyses épineuses des 10°, 11°, 12° vertèbres dorsales etr"° lombaires sont bifides. Non équilibrée : la verticale de la tête tombe à 1,5 em. à gauche de l'axe du bassin. En flexion il ne reste qu'une légère courbure äorsale.

Le membre gauche est plus. court de 15 millimètres,

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une cale de cette épaisseur redresse à peu près complètement les courbures. Pieds plats des deux côtés plus marqués à gauché. En suspension le pied gauche quitte le sol le premier et se repose le dernier.

Radio : (fig. 1) : Rachis lombaire rectiligne. 6° vertèbre tombaire. Spina bifida 1° V.S.

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Ra. Andrée, 17 ans. Début apparent à 16 ans.

Double courbure : dorsale droite et lombaire gauche peu accentuées toutes les deux avec de légères gibbosités en flexion. Equilibrée. Bifidité des apophyses épineuses des te ND EE TNSE.

Membre gauche plus court de 12 millimètres, avec en plus pied plat plus marqué que de l’autre côté. En suspension le pied gauche se lève le premier.

Radio : (fig. 2). Spina bifida 1° V.S.

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Gal... Robert, 6 ans et demi. Début apparent très récent. Scoliose totale gauche. Verticale de la tête à gauche du pli interfessier. Membre gauche plus court d’un centimètre, une talonnette redresse exactement la courbure.

Radio : (fig. 3). Spina 5° V. L.

Est... Germaine, 12 ans. Début de Ia marche à 18 mois. Amenée à la consultation parce qu'elle marche sur la pointe du pied gauche depuis l’âge de £ ans. Pied creux antérieur à gauche. L’épine iliaque de ce côté est de 1,5 cm. plus élevée qu’à droite, tandis que la distance épine iliaque-malléole est en réalité inférieure de 4 centimètres.

Scoliose totale droite.

Radio : (fig. 4). Spina de la 5° V. L. sacralisée complètement.

We... Roger, 8 ans. Début de la scoliose à 5 ans. Traité sans succès d’abord pendant 1 an par un corset de coutil à béquillon, puis par la gymnastique à Hendaye. Aggravation progressive.

Quatre courbures : cervico-dorsale gauche, dorsale droite, lombaire gauche, et lombo-sacrée droite. La courbure dorsale présente une flèche de 2 cm. et s’accompagne d’une forte gibbosité costale. Equilibrée.

Membre droit mesure r centimètre de moins que le gauche. Mais en suspension le pied gauche s'élève le premier.

Radio : Spina 1° V.S.

Ra... Yves, 10 ans. À eu rougeole, scarlatine, coqueluche, congestions pulmonaires fréquentes. Début de la scoliose il y a quelques mois.

Courbure totale gauche avec flèche de 22 mm.

Membre inférieur gauche plus court de 2,5 cm. Le pied gauche mesure 15 mm. de moins que le droit. Atrophie du mollet et de la cuisse. Une eale de 28 mm. redresse la courbure.

Dépression au doigt sous le 5° V. L.

Radio : Spina de la 1° V. S.

Mar... Louise, 14 ans. Née à 7 mois et demi. Convulsions. Commence à marcher à 30 mois.