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certains, les infections secondaires pour l’expliquer. Toutefois, pour assurer son diagnostic en l’absence de procédés plus précis d'exploration que les recherches cliniques, anatomiques, expérimentales et bactériologiques fourniront peut-être un jour, il nous semble nécessaire de nous appuyer surtout sur la façon dont évoluent concurremment les accidents rhumatismaux et ceux de la tuberculose confirmée.

Envisagés sous ce jour,les rapports du rhumatisme chronique et de la tuberculose nous paraissent devoir être dans l’état actuel de la question envigés ainsi :

1° Les accidents de polyarthrite déformante ont été précédés ou suivis d’arthrites ou de péri-arthrites franchement tuberculeuses (tumeurs blanches, synovites ou grains rizeformes, hydarthrose reconnue tuberculeuse).Il peut s’agir évidemment d'une coïncidence, mais, en général, surtout si les faits évoluent simultanément on pourra, avec les plus grandes probabilités, poser le diagnostic de rhumatisme tuberculeux. Ce sont les cas qui nous semblent les plus décisifs. Chez une de nos malades (obs. XIX), la polyarthrite a débuté à la suite d’une hydarthrose du genou, puis quelques années après le genou grossit, se fistulise, suppure pendant quelque temps et la fistule se ferme. La polvarthrite continue son évolution. Citons encore l'observation XXXVI.

2° La polyarthrite chronique a été précédée de manifestations articulaires aiguës, sur lesquelles on a porté le diagnostic de rhumatisme bacillaire. Ces cas

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sont encore peu nombreux, car le diagnostic du rhumatisme bacillaire aigu est encore à l'étude et il ne suffit évidemment pas de sa coexistence avec une. tuberculose pulmonaire ou viscérale pour l’affirmer. Le diagnostic rétrospectif de ces crises aiguës est encore plus difficile; on pourra les soupçonner si ces crises avaient une allure traînante, résistaient au salicylate.

3° {[l y a coexistence de tuberculose pulmonaire ou viscérale ou de polyarthrite déformante. C’est ce qui se produit le plus souvent. Plusieurs cas sont à. envisager :

«) La tuberculose semble nettement s'être développée au cours de la polyarthrite chronique. C’est une complication.

8) La tuberculose est latente, ne s’accuse que par quelques signes, ou l’on ne peut que la soupçonner dans les antécédents du malade, ou encore on en retrouve des traces cicatricielles à l’autopsie. A notre avis, la tuberculose, en l’absence d’autres preuves de son action sur les séreuses articulaires, et vu sa fréquence dans les maladies chroniques en général et dans les rnumatismes d’autres causes, ne saurait être rendue responsable de la production des polyarthrites, dans l'état actuel de nos connaissances. Son action à ce sujet doit être considérée comme une pure hypothèse peut-être exacte, mais nullement vérifiée.

y) La tuberculose évolue concurremment avec le

rhumatisme chronique. Ce peut être encore, et c'est

souvent, nous en sommes persuadé, une pure ccincidence. On peut toutefois penser qu'il s’agit d’un rhumatisme tuberculeux si les symptômes et phénomènes observés dans l’une des affections semblent influencés par ceux observés dans l’autre.

Par exemple, si les poussées douloureuses articulaires s’accompagnent de réveil du foyer tubereuleux ou au contraire coïncident avec son enkystement, si les deux affections progressent par périodes simultanées ou au contraire nettement alternées.

Sans doute, on peut invoquer à ce sujet les influences réciproques et les infections secondaires ; toutefois on devra penser dans ces cas à une action simultanée du bacille tuberculeux. Ces cas sont assez rares, ils existent toutefois. Peut-être, au moment des poussées articulaires aiguës survenant au début ou au cours de l’évolution, y a-t-il des décharges bacillaires ou toxiques dans le sang. Signalons en passant l'influence possible de la typhobacillose du type décrit par Landouzy, sur le développement du rhumatisme chronique déformant tuberculeux. On n’en a publié toutefois à notre connaissance aucune observation.

4" La tuberculose latente est décelée par des procédés de laboratoire (cuti et ophtalmo-réaction, séro-diagnostic,etc.). Dans ce cas,la clinique et l’ânatomie pathologique nous montrent qu'elle peut déceler simplement ces lésions minimes et latentes dont la fréquence est telle que leur simple présence ne nous permet pas de porter un diagnostic.

Parmi les cas que nous avons examinés, outre les autopsies révélant la tuberculose et dont nous avons parlé d'autre part, nous trouvons sur 35 observations personnelles, 9 cas de tuberculose pulmonaire coïncidante. Chez 2 d’entre eux, l'affection se raltache nettement à d’autres causes (obs. IT et VII), dans 4 cas,elle a tous les caractères d’une infection surajoutée, dans les 3 autres cas, rien ne nous autorise à la considérer conime la cause dé l'affection ellemême, Ce serait dans les observations XX et XXII où elle serait le plus nettement antérieure à l'affection et évoluant parallèlement à elle d’une façon torpide mais sans aucun caractère spécial. Le premier de ces cas (obs. XX) sera de nouveau signalé par nous au chapitre des troubles thyroïdiens ; l’autre est un cas de rhumatisme chronique juvénile à hérédité directe et conforme.

Nous avons enfin remarqué un des cas avec autopsie dû à l’obligeance du D’ Marie au point de vue du rhumatisme tuberculeux, car par l’évolution et la généralisation des lésions, ce cas pouvait se rattacher à l’action de la tuberculose, quoique nous ne puissions poser ce diagnostic à coup sûr.

Dans ce cas, la mort était survenue par suite des lésions tuberculeuses qui avaient envahi tout le thorax. Les ganglions trachéo-bronchiques étaient très hypertrophiés et caséeux, il y avait un gros foyer caséeux de la pointe du cœur, de la iuberculose pleurale pulmonaire et péricardique. D’après les notes recueillies successivement par les internes du

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service, le début (1889) aurait été aigu, attribué au rhumatisme articulaire aigu ; en 1903, les accidents pulmonaires se prononcent, le souffle systolique de la pointe du cœur apparaît, puis on voit évoluer concurremment des phénomènes de tuberculose pulmonaire et pleurale, des crises douloureuses dans les articulations et des signes d'infection générale. On peut penser, vu l'allure de l’affection et les constatations anatomiques, qu'ils’agit d’un rhumatismetuberculeux coexistant avec une tuberculose thoracique généralisée au point de départ probablement trachéobronchique (obs. XXX VIT).

Nous croyons donc en résumé que le rhumatisme tuberculeux est, dans l’état actuel de nos connaissances, d’un diagnostic particulièrement délicat. En l’absence habituelle de moyens précis nous permettant de mettre en évidence l’action sur les articulations, du bacille et de ses toxines, ce diagnostic ne pourra être posé d’une façon ferme que dans un nombre restreint de cas. D’autres fois en s’aidant des données classiques et en éliminant les causes autres on pourra le soupçonner d’une façon plus ou moins catégorique. Quant à l’application de la seule loi de coïncidence, vu l'extrême fréquence de la tuberculose, elle nous paraît avoir une valeur des plus minimes, elle ne nous semble en tout cas pas devoir faire dépasser le domaine de l'hypothèse.