CHAPITRE II

Etiologie et Pathogénie

FRÉQUENCE DE LA GANGRÈNE DIABÉTIQUE CHEZ LES DIA- BÉTIQUES. — La fréquence de la gangrène chez les diabétiques est de 10 % d’après les statistiques de GRISSINGER et SCHMIDT.

JosLIN compte seulement à 2 % les accidents gangréneux chez les diabétiques.

KRAMER, sur 1.008 diabétiques hospitalisés et consultants, a observé 58 fois la gangrène diabétique donc 4070,

ELLIASON et WRIGHT, sur 100 cas d’amputation chez les diabétiques, donnent la fréquence de la gangrène par rapport à l’âge.

Au-dessous. de 30'ans.......:..1.,... 0,6 % Paire Rebh0ians tes ni... 200 iso ENS DOUTE: CON 3,6 % PDO EE OMIS Da nds 10 %

Panel eleo0-ARS,. "5. Le 195 %

En réunissant les statistiques de BLOKNER et Frrz, de Mac KiTRICK, LEMAN, PAULIN, KRAMER et celle de LABBÉ, MiLovanoviTCH trouve, sur 13.675 diabétiques, 860 fois la gangrène diabétique, soit une fréquence de 6,28 %. MiILOVANOVITCH considère donc le chiffre de 6% comme celui de la fréquence réelle des accidents gangréneux chez les diabétiques.

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FRÉQUENCE DE L’ARTÉRITE CHEZ LE DIABÉTIQUE. — MiLo- VANOVITCH trouve l’artérite chronique chez 825% de diabétiques examinés dont l’âge moyen correspondrait à 51 ans.

La fréquence de l’artérite par décades était la suivante :

De 2072129 Anse TRE 40 % De 30 à 39:4ns7r- 220 SR 66 % Dé 40 449 ans 22 RE 85 % De:50 à:/0ansetau délas 728 100 %

Ce chiffre de 51 ans correspondrait à celui donné par ALLEN qui considère que l’artérite peut être trouvée, chez les sujets atteints de diabète et ayant dépassé l’âge moyen de la vie.

MizovanoviTcH, sur 27 observations de diabétiques avec gangrène, trouva 18 cas de gangrène par artérite, 7 cas par artérite et infection, 1 cas par névrite. La gangrène par artérite lui semble donc la plus fréquente, car il la constate dans 58,5 % des cas contre 29,16 % pour la gangrène infectieuse et 12,5 % pour la gangrène névritique.

BoweEx, K&xIG et BIELE, en pratiquant la radiographie sur 71 diabétiques, trouvèrent chez 55 des lésions de calcification artérielle. Chez des sujets normaux, ils trouvèrent seulement 21 cas de calcification sur 49 sujets examinés. La fréquence des dépôts calcaires était donc de 77 % chez les diabétiques et de 43 % seulement en dehors du diabète. La lésion artérielle paraissant, pour ces auteurs, proportionnelle à la gravité du diabète.

MoriSsEAU et BoGGaN, se basant sur 304 radiographies des jambes et des pieds, chez les diabétiques, ont constaté que la calcification des artères des membres inférieurs existait dans 63 % des cas.

LETULLE, LABBÉ et HEITZ trouvent une diminution d'amplitude oscillatoire chez le tiers des diabétiques.

L’amplitude des oscillations n’augmente pas, en général, après immersion pendant 5-10 minutes dans l’eau chaude à 42°. Même si, dans certains cas, elle augmente, elle est encore très inférieure à l’amplitude normale. Il s’agit donc bien de diminution du calibre de la lumière vasculaire ou d’une altération de la paroi artérielle qui réduit l’ondée sanguine. L’augmentation de l’amplitude oscillatoire, après les bains chauds, est due aux cessations des phénomènes spasmodiques surajoutés.

L’AGE DE LA VIE. — L’âge de la vie joue un certain rôle, mais ce n’est qu’une cause adjuvante. L’âge du diabète lui-même semble avoir une plus grande importance.

L’âge dangereux semble être compris entre 50 et 70 ans. BOVEN et KŒNIG trouve, sur 160 diabétiques ayant dépassé la quarantaine, 63 % des lésions artérielles décelées par la radiographie.

La gangrène diabétique survient plus tôt que la gangrène sénile.

Les premiers cas sont signalés à l’âge de 23 à 30 ans.

L'âge moyen du diabétique atteint de gangrène de membres par artérite, serait, d’après Morimavo- TICH, de 62 ans ; pour la gangrène infectieuse, 55 ans ; pour la gangrène névritique, 75 ans.

RÔLE DE LA DURÉE DU DIABÈTE SUR LES LÉSIONS VAS- CULAIRES (l’âge du diabète). — Il y a un rapport entre la durée du diabète et les constatations des lésions vasculaires.

D’après Jos, 40 % des diabétiques, chez lesquels le diabète a débuté il y a cinq ans, présentent déjà des lésions artérielles décelées par la radiographie. Et plus que 70 % des lésions histologiques.

100 Z de diabétiques dont le diabète datait de plus de 5 ans, présentent déjà des lésions histologiques en évolution. Chez 90 % des diabétiques dont le diabète

le

a débuté il y a 10 ans et plus, on trouve radiographiquement des lésions artérielles.

D’après HILDEBRAND, l’artérite diabétique serait plus précoce qu’une simple artérite sénile et surviendrait 10 ans plus tôt que cette dernière.

On peut donc considérer comme certaine l'influence du diabète par sa durée sur la fréquence et l’étendue des lésions vasculaires.

SEXES. — La plupart des auteurs trouvent l’artérite et la gangrène avec une fréquence égale chez l’homme et chez la femme. BOuYssET est d’un avis contraire. Sur 13 malades, il relève 9 hommes et seulement 4 femmes. Nous pouvons appuyer ses affirmations, car, sur 10 malades soignés dernièrement pour gangrène, dans le service de notre Maître, M. le Professeur RATHERY, 7 étaient des hommes et 3 seulement des femmes. Il semble donc que le sexe masculin semble plus exposé aux accidents gangréneux.

RÔLE DU CLIMAT. — L'hiver semble prédisposer les diabétiques à l’accident de la gangrène. BARTH remarque que 95 % de ces diabétiques présentaient de la gangrène pendant l'hiver. MiILOVANOVITCH, sur 34, compte 16 gangrènes survenues l’hiver. |

HÉRÉDITÉ. — L’hérédité semble jouer un certain rôle. WiLm relève 20 % de diabétiques héréditaires chez lesquels le diabète est apparu avant la quarantaine. LoBB évalue l’hérédité à 10 %. L’héréditaire semble particulièrement prédisposé à l’artériosclérose.

RACE. — D’après LorB, la race juive paie un tribut élevé au diabète. D’après ses statistiques, sur 100 diabétiques, 79 étaient des Juifs. Nous rappelons ici une autre infection vasculaire très fréquente chez cette race de l’Europe Centrale, dont

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l’origine est mal élucidée, c’est la maladie de Léo BURGER, ou thrombo-angéite oblitérante juvénile.

ALCOOL. — Le rôle de l’alcool dans l’altération vasculaire et la gangrène chez les diabétiques était soupçonné par VERNEUIL et GIROUX, mais il ne semble pas avoir une action nocive directe sur les parois artérielles. Il faut le considérer comme un facteur accessoire aggravant par des altérations des nerfs périphériques qu’ils déterminent, d’où trouble trophique surajouté.

Le traumatisme et la malpropreté sont des causes favorisantes dans l’éclosion de la gangrène.

SYPHILIS. — CHAUFFARD et BEGLIN affirmaient le rôle de la syphilis dans la production de la gangrène par l’artérite. Ducassy dans- sa thèse (1921), considère aussi la syphilis comme facteur important dans l’éclosion des accidents vasculaires et gangréneux chez les diabétiques.

LABBÉ aurait rencontré la spécificité dans 13 % de ces malades diabétiques, et 15 % seulement de ces diabétiques spécifiques étaient porteurs des artérites.

LEMAN trouve le B.-W. positif chez 16 % de 330 diabétiques (soit 53 malades). Sur ces 53 malades, seulement 3,8 % étaient atteints de gangrène.

La fréquence de la syphilis chez les diabétiques est donc presque égale à sa fréquence en dehors du diabète. Ce ne sont pas, du reste, les mêmes artères qui sont frappées dans la syphilis et dans le diabète. La syphilis frappe surtout l'aorte, les artères cérébrales et viscérales. L’artérite syphilitique est thrombosante et ectasiante et intéresse les trois tuniques de l'artère (panartérite). Tous ces caractères manquent à l’artérite diabétique.

RÔLE DE L'HYPERGLYCÉMIE.— L’hyperglycémie com-

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me facteur déterminant des lésions vasculaires, est mise en cause par la plupart des auteurs, aussi bien les anciens (MARSCHAL, HILDEBRAND, LÉPINE, FER- RARO, BINGER, VIRCHOW) que les contemporains (Jos- LIN, LABBÉ, HEITZ, LETULLE, WRIGHT).

Elle aurait une action nocive vis-à-vis des parois artérielles. Elle provoquerait une irritation chronique de l’endartère avec formation des nodules inflammatoires sans aller, toutefois, jusqu’à une destruction de l’endothélium. C’est secondairement seulement que ces foyers s’infiltreraient de dépôts de corps gras. Ces dépôts seraient responsables des sténoses artérielles par leur masse exubérante et par la prolifération fibrillaire et conjonctive qu’ils provoqueraient.

Une divergence de vue existe entre les différents auteurs, en ce qui concerne le type de réaction produit dans l’intima et secondairement dans la média vasculaire par le sang hyperglycémique irritant. Pour les uns, ce serait surtout des réactions à type inflammatoire qui prédomineraient aussi bien dans l’intima que dans la média (VircHOW, LABBÉ). Pour les autres, ce serait des phénomènes dégénératifs (MŒNKE- BERG). BOUYSSET observe des réactions inflammatoires exclusivement dans l’intima et celle à type dégénérative exclusivement dans le média.

Il nous semble, d’après les constatations faites sur nos préparations microscopiques, que le processus dégénératif prédomine aussi bien dans l’intima que dans la média.

Nous soulignons la valeur purement hypothétique du rôle pathogénique du sang hyperglycémique, visa-vis des parois vasculaires, car, à cette hypothèse, il manque encore les preuves expérimentales.

Notre Maître, M. le Professeur RATHERY, s’exprimait