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dernièrement, à ce propos, dans une de ses lecons cliniques, de la façon suivante :

« L’existence de ce processus irritatif provoqué par la glycémie, n’est, à dire vrai, nullement prouvée : aucun document expérimental ne vient à l’appui de cette hypothèse, mais rien ne permet de le rejeter. »

En effet, différents auteurs incriminent, à côté du sucre, d’autres substances nocives qui se présentent dans le sang du diabétique (MŒNKEBERG, FABER). Pour BoUYSSET, ce seraient des toxines provenant des déchets alimentaires ou tissulaires qui s’accumuleraient dans le sang à la faveur d’une déficience du foie qui ne les fixerait plus comme à l’état normal sous forme de composés glycoroniques. Pour FABRE, RECLUS et JACcoup, c’est l’altération profonde du sang et non seulement l’hyperglycémie qui serait la cause déterminante des lésions des tuniques vasculaires.

La glycémie, à côté de son rôle d’agent nocif vis-àvis des parois artérielles, serait aussi responsable de la fragilité des tissus et de leur aptitude toute particulière à s’infecter. La présence du sucre dans le sang et dans les tissus exalterait la virulence des microbes, même banaux, mais surtout du staphylocoque. Pour certains auteurs, c’est surtout le pouvoir pyogène de ce microbe qui serait augmenté, sa virulence serait plutôt atténuée. De beaux travaux sur le rôle de la glycémie dans les accidents infectieux fréquents chez les diabétiques atteints de gangrène étaient faits à la fin du siècle dernier par BUuJwID, KARLINSKI , TERRA- RO, GRAWITZ, STEINHAUS, HERMAN et NICOLAS.

CHOLESTÉRINÉMIE, LIPÉMIE ET DÉPÔT CHOLESTÉRINIQUE DE L'ENDARTÈRE.— La plupart des auteurs (VIRCHOW, As- CHOF, JOSLIN, SCHEPARDSON, LABBÉ, HEITZ) insistent sur la fréquence de la lipémie et cholestérinémie élevée chez le diabétique. KLEMPERER, sur 50 cas de diabétiques graves, trouve 43 fois la lipémie élevée avec aci-

WILLNER 3

SM

dose. Sur 21 cas de diabétiques dans le coma, 17 avaient une lipémie élevée.

Pour VircHow et AsCHoF, la cholestérine en excès dans le sang se déposerait sur les parois vasculaires d'autant plus rapidement que le sang serait plus riche en cholestérine.

LaBBé et HErrz observent presque constamment la cholestérinémie élevée chez les aiabétiques atteints de gangrène par artérite. Ils l'ont signalée aussi en dehors des gangrènes dans les diabètes simples et avec une plus grande fréquence dans les diabètes graves.

Cette cholestérinémie serait responsable du dépôt cholestérinique de l’endartère, ce qui déterminerait, étant donné l’abondance de ces dépôts, la projection de l’endothélium vers la lumière vasculaire et l’apparition de la sténose artérielle.

Cette infiltration cholestérinique serait secondaire à l’apparition des foyers inflammatoires provoqués par l’hyperglycémie et aurait une action sur la prolifération fibrillaire et néoconjonctive de l’endartère (LABBÉ, Herrz). Les dépôts cholestériniques manqueraient dans la média. Les amas cholestériniques de l’intima avoisineraient les zones inflammatoires plus ou moins anciennes qui semblent jouer un rôle d’appel.

Ici quelques remarques critiques s’imposent. D’une part, il nous semble que la cholestérinémie est loin d’être constante chez les diabétiques atteints de gangrène et d’artérite, comme l’ont prétendu la plupart des auteurs qui se sont occupés de la question. D’autre part, la grande abondance des dépôts cholestériniques observés dans l’endartère, nous semble un peu exagérée.

En effet, en ce qui concerne la cholestérinémie, nous avons pu la doser chez 4 malades atteints de gan-

grène des membres. Le dosage était fait par M: DE TRAVERS et Mile PATIN sur le sang prélevé le matin sur des diabétiques à jeun depuis la veille au soir. Les résultats étaient les suivants : dans 2 cas, la cholestérinémie s’est montrée normale: dans 2 autres cas, elle était un peu élevée (2,50 et 3,25 gr. par mill. de sérum). BOUYSSET, dans sa thèse, cite un cas de gangrène du pied chez un diabétique qui présentait une cholestérinémie normale.

Si nous ajoutons donc à nos quatre cas lé cas de BouyssET, nous verrons que, sur 5 diabétiques atteints de gangrène, 2 seulement présentaient une cholestérinémie élevée. Cette fréquence ne dépasserait donc pas 40 %. Nous sommes donc loin de la quasi constance de la cholestérinémie élevée observée par différents auteurs chez les diabétiques atteints de gangrène.

D’après les chiffres que nous a bien voulu communiquer M. DE TRAVERS, il semble que l’hyperlipémie serait plus fréquente chez les diabétiques que l’hypercholestérinémie; qu’il n’y a pas de rapport constant entre le taux de la lipémie et de la cholestérinémie. On peut trouver une lipémie élevée avec une cholestérinémie normale ou élevée. On peut aussi trouver une cholestérinémie élevée avec une lipémie presque normale.

En ce qui concerne l’abondance des dépôts cholestériniques dans l’endartère trouvée par la plupart des auteurs, il nous semble qu’ils sont beaucoup moins abondants, car, en vérité, la présence de ces dépôts est parfois signalée que par quelques cristaux biréfringents décelables à la lumière polarisée. Les substances qui infiltrent l’intima en quantité notable, nous semblent plutôt être des acides gras libres saturés, peut-être aussi des phospho et glycolipines et des corps gras neutres que nous

avons d’ailleurs mis en évidence sur la plupart des fragments artériels prélevés et examinés microscopiquement par des techniques histochimiques convergentes. c

Si nous sommes d'accord avec la plupart des auteurs, en ce qui concerne la présence quasi constante de la cholestérine dans l’endoartère chez les diabétiques atteints d’artérite; nous ne le sommes plus en ce qui concerne l'abondance de ces mêmes dépôts.

Le rôle pathogénique de la cholestérine déposée dans l’endartère dans l’évolution ultérieure des lésions artérielles nous semble double :

1° Comme facteur favorisant l’infiltration et la solubilité d’autres corps gras au sein du tissu sousendothélial : à l’état normal, les acides gras et les corps gras ont peu d’affinité pour les substances colloïdales.

2° Le rôle de la cholestérine par le stérol qu’elle contient dans la calcification intense de la média, étant donné le pouvoir fixateur du calcium propre à tous les stérols par leur richesse en vitamines D.

Un point reste à préciser : la cholestérine et d’autres corps gras qui infiltrent l’endartère viennentils du sang à travers la membrane endothéliale intacte en faisant jouer les phénomènes d’osmose et la grande affinité de lipoides pour les foyers nettement enflammés, ou sont-ils formés sur place par un processus de nécrobiose. La plupart des auteurs admettent la première hypothèse.

CALCÉMIE ET CALCIFICATION DE LA MÉDIA. — La calcémie chez les diabétiques atteints de gangrène et d’artérite, est inconstante. Le taux du calcium sanguin est souvent normal et varie entre 0,09 à 0,11 gr. par litre. On le trouve rarement élevé.

L’élévation de ce taux était signalée dans quelques cas par LaABBÉ et dernièrement par BasTal. Il ne semble pas avoir un rapport entre la calcémie et la calcification intense et précoce de la média, signe caractéristique de lartérite chez les diabétiques.

Comme nous l'avons signalé plus haut, JOsLIN trouve 40 % des cas de calcification artérielle décelables à la radiographie, chez les diabétiques dont la durée du diabète ne dépassait pas 5 ans et 90 % des cas de calcification chez les diabétiques dont le diabète a débuté il y a 10 ans ou plus. La même constatation a été faite par MoRicE et BoGAN, par BOvEN, KŒNIG, BILE, par LETULLE, LABBÉ, NEPVEUX.

Cette calcification frappe surtout les artères des membres inférieurs, notamment les tibiales postérieure et antérieure et la poplitée. Elle est segmentaire.

Le taux normal du calcium de ces artères est de 1,25 millig. par 1 gr. de l’artère fraîche. Or, on en trouve fréquemment des taux de 10 à 20 milligr. dans certains cas même 60 milligr. par 1 gr. d’artère fraîche (LABBÉ). Il n’est pas rare de trouver la calcification de la splénique ou de l’aorte abdominale.

Cette calcification intense et précoce des artères des membres serait propre aux diabétiques, car cette visibilité artérielle à la radiographie qu’on rencontre si fréquemment chez les diabétiques, est exceptionnelle chez les hypertendus et les brightiques. Dans l’artérite d’origine syphilitique, elle est souvent négative. Absence aussi des constatations radiographiques dans la maladie de Léo Burger. Elle ne se rencontre jamais chez les sujets atteints de claudication intermittente monosymptomatique.

A la radiographie des membres chez les diabétiques, on constate une visibilité nette d’une ou plu-

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sieurs artères de la jambe dans une partie ou dans la totalité de leur parcours. Ces constatations sont en rapport avec la teneur exagérée des parois en calcium.

Cette calcification serait due, d’après BasrTar et DEGLOTTI, à une altération anatomique ou perturbation fonctionnelle des glandes parathyroïdes. La fonction propre et peut-être unique de ces glandes serait celle de régler le calcium contenu dans le sang et dans les tissus. Elles seraient capables, par les hormones qu’elles contiennent, de mobiliser le calcium de los et de le transformer en l’état ionisé et de le distribuer au sang et aux tissus pour assurer l’équilibre électrolytique. La fixation même du calcium, ainsi que la formation et conservation de la composition normale du squelette dépendrait uniquement de la vitamine D.

FACTEURS NERVEUX. — Le rôle prépondérant de l'élément nerveux dans la production de la gangrène était soulevé par WorMs, BOUCHARD et BARTH.

ZAMZEN constatait des névrites périphériques chez les diabétiques, mais ne les rendaient pas responsables de la gangrène.

LEYDEN, BITZARD, ALTHAUS, BUCHE, HERMAN et Kas- PARECH démontrérent par des travaux expérimentaux, qu’une section nerveuse pouvait provoquer la suppuration du territoire énervé; et comme preuve clinique, il évoque le développement rapide d’escarres chez les malades paralysés.

Mais SMELLEN et BROWN-SEQUARD démontrèrent, d'autre part, qu’une lésion du système nerveux prédispose, en vérité, à la gangrène, cette lésion, en elle-même, ne saurait pas la provoquer. Le traumatisme, la compression, l’infection interviennent ici pour une part déterminante importante.

En effet, le mal perforant plantaire qui peut être considéré comme le type de description d’une lésion nécrotique par névrite apparait à la marche et disparaître par le repos pour récidiver de nouveau une fois le malade debout.

Le rôle des névrites dans l’éclosion des foyers gangréneux chez les diabétiques nous semble plutôt limité. On pourrait les rendre responsables des foyers gangréneux qui ont débuté sur des maux perforants plantaires. MILOVANOVITCH cite, sur 20 de ces observations de gangrènes diabétiques, un cas seulement de gangrène par névrite. Nous pensons que, dans les autres variétés de gangrènes, surtout celles par artérite, une névrite concomitante pourrait jouer un rôle accessoire comme facteur aggravant, par les troubles trophiques, ceux déterminés par ischémie.

Rôle des glandes endocrines

PANCRÉAS. — C’est la déficience de la sécrétion interne de cette glande qui serait, pour la plupart des auteurs, à la base même des troubles glycémiques que présentent les diabétiques. L’insuline donnée à ces malades semble non seulement combattre leur glycémie, mais influencer aussi favorablement le métabolisme d’autres substances comme les albuminoïdes et surtout les graisses.

L’insuline est, aujourd’hui, le traitement de fond du diabète consomptif et le traitement héroïque du coma diabétique.

Il semble, en outre, d’après les travaux de SHE- PARTSON, que l'insuline aurait encore une action favorisante sur la diminution du taux de la cho-

lestérinémie du sang, souvent élevée chez ces malades.

D'autre part, pour Basrar et DEGLOTTI, l’hypoinsulinémie provoquerait de la part de la parathyroïde qui serait son antagoniste, l’augmentation de sés sécrétions internes qui entraînerait des troubles de métabolisme calcique avec calcification secondaire de la média vasculaire.

On pourrait alors incriminer la déficience de la sécrétion interne du pancréas et l’hypo-insulinémie qui en résulte, non seulement dans la pathogénie du diabète lui-même, ce qui était déjà bien mis en lumière par de nombreux travaux, mais encore dans la pathogénie des lésions artérielles. Car si, dans la production de ces lésions, la glycémie pourrait être l’agent provocateur déterminant l’irritation chronique des parois vasculaires, l’hypercholestérinémie serait responsable de l’infiltration cholestérinique de l’endartère. Or, l’insuline, en combattant la glycémie et la cholestérinémie, et en favorisant la combustion des graisses, pourrait mettre ces malades à l’abri des altérations vasculaires redoutables.

La statistique de SHAPARSON semble donner une preuve clinique à cette manière de voir; car, en administrant à tous ses diabétiques l'insuline à titre préventif, il a vu tomber, chez ses malades, la fréquence des artérites et des gangrènes.

FotE. — Le rôle du foie dans la genèse des lésions artérielles serait triple. L’altération anatomique où simplement fonctionnelle de son parenchyme parait être fréquente chez les diabétiques ; on a même voulu décrire des diabètes hépatiques.

En premier lieu, le foie joue un rôle important Comme organe glyco-régulateur. Il emmagasine le glucose sous forme de glycogène pour les

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transformer ensuite, au fur et à mesure des besoins de l’organisme, en glucose. Il n’est peut-être pas le seul organe qui est doué de cette fonction, les muscles et certains viscères seraient capables de faire la même chose, mais ce phénomène se passe avec une plus grande intensité au niveau du foie.

D’autre part, la déficience de cet organe n’arrêterait plus certains poisons organiques sous forme de complexes glycoroniques et l’accumulation de ces poisons dans le sang des diabétiques provoquerait l’irritation chronique des tuniques vasculaires (Bouys- SET).

En dernier lieu, le foie est un organe éliminateur de la cholestérine qu’il fait passer mélangé à la bile dans l'intestin. L’altération du parenchyme hépatique peut donc être responsable de l’hypercholestérinémie.

En résumé, le rôle du foie dans la genèse des lésions artérielles peut être triple : comme facteur de l’hyperglycémie, de l’hypercholestérinémie, et des déchets organiques. Tous trois ayant une action néfaste sur l’endartère.

THYROÏDE. — SHApIRO (Endocrinology, 1927), en publiant les résultats de ses travaux expérimentaux sur les rapports de certaines glandes endocrines dans le développement de l’artério-sclérose, souligne les faits suivants :

La cholestérinémie jouerait un rôle important dans le développement des lésions de l’intima vasculaire. Le dépôt de la cholestérine serait toujours précédé de la hypercholestérinémie. En injectant au lapin une solution huileuse de cholestérine, il a constaté l’apparition d’un athérome au bout de quatre mois. D’autre part, en réséquant, chez des animaux soumis à ces traitements, les différentes glandes endocrines, il

a constaté que l’ablation de la thyroïde surtout augmenterait la cholestérinémie et le développement de l’athérome. La rate et les glandes génitales auraient le même rôle, mais moins prononcé. Par contre, l’ablation des surrénales ne provoquerait aucun athérome.

M. LaBeé cite quelques cas de diabète thyroïdien, chez des malades atteints de maladie de Basedow. Les épreuves de la glycosurie alimentaire provoquée ou celles de l’hyperglycémie alimentaire seraient, souvent, positives chez ces malades, indiquant l'existence d’un trouble glyco-régulateur. Parfois, on noterait même, chez ces malades, l'apparition de glycosurie transitoire ou même d’un diabète vrai. Ce diabète serait alors souvent grave, accompagné d’une dénutrition azotée et d’acidose.

Ces données restent à confirmer.

PARATHYROÏDE. — BAsTaI et DEGLOTTI (1933), en pratiquant la parathyroïdectomie partielle chez un diabétique de 55 ans, présentant des ulcérations nécrotiques du pied (4 et 5° orteil), chez lesquels le traitement insulinique et le traitement local n’ont pas pu arrêter l'extension des lésions, ont vu ces deux plaies guérir à la suite de cette opération. Ces malades présentaient avant l’opération une calcémie de 18 centigr. par litre; la pédieuse était imperceptible, les pieds étaient pâles et froids, l’indice oscillométrique de la jambe était de 4. Après l’opération, ils ont vu, comme résultats immédiats : réchauffement du pied, disparition des douleurs, sudation, la calcémie est tombée brusquement à 12 centigr.; l'indice oscillométrique monté à 9,9 et les pulsations à la pédieuse sont réapparues.

Ils rendent les parathyroïdes responsables des troubles du métabolisme calcique dans l’organisme, avec dérèglement du système neuro-végétatif, étant donné que le bon fonctionnement de ce dernier dépend de

Péquilibre électrolytique où le rôle de lion calcique parait très important.

La hyperparathyroïdie influencerait donc la contractibilité vasculaire de deux façons : d’une part, par la stimulation de la surrénale et l’hyperadrénalinémie qui en résulterait; d’autre part, par l’hypertonie du sympathique périvasculaire qui résulterait du trouble du système neuro-végétatif et du métabolisme calcique.

L’adrénalinémie et l’hypertonie du sympathique périvasculaire seraient responsables des angiospasmes si fréquents chez les diabétiques et que les auteurs considèrent comme le premier facteur déterminant l’endartérite diabétique.

Nous avons déjà indiqué, dans la partie historique, par la réplique donnée par PEsci, combien les données pathogéniques de ces deux auteurs sont hypothé#tiques et ne coïncident pas toujours avec les faits expérimentaux et cliniques. à |

LA SURRÉNALE. —— Chaque diabétique semble avoir

son propre coefficient adrénalinique. VAN NOORDEN insistait sur l'intervention des capsules surrénales dans le diabète. Il voulait même expliquer le diabète par une production exagérée de l’adrénaline. Cette adrénalinémie provoquerait une hyperglycémie, la fixation du calcium et le spasme artériel.

- BASTAI ét DEGLOTTI attribuent aussi à l’adrénalinémie un rôle important dans la production des spasmes vasculaires chez les diabétiques. Ces spasmes vasculaires seraient, pour les deux auteurs, à la base même des lésions endartéritiques et de l’hypertension fréquente rencontrée chez ces malades. Comme nous Pavons déjà dit plus haut, cette hyperadrénalinémie serait déclenchée par une hyperparathyroïdie, ellemême conditionnée par l’hypo-insulinémie.

PESCI estime aussi que si un élément humoral doit