OBSERVATION I
S... E... (66 ans). Entre le 9 octobre 1934. Salle Vulpian.
Le malade, diabétique reconnu, entre dans le service pour une gangrène localisée au pied gauche.
L'histoire de son diabète remonte au mois de février 1934. Le malade s’apercoit à cette date de l’existence d’une petite plaie au niveau de son deuxième orteil gauche en forme d’un petit trou grand comme une tête d’épingle. Il se soigne lui-même, mais en voyant que la plaie tarde à guérir, il va voir son médecin. Une analyse d'urine pratiquée par celui-ci montre la présence de sucre. Le médecin lui prescrit un régime composé de graisses de toute sorte, il supprime le pain, les pommes de terre, les pâtes et d’autres féculents et lui donne des cachets dont il lui est impossible de préciser la nature. Le médecin pratique plusieurs dosages du sucre urinaire et constate grâce au régime et aux cachets prescrits une diminution notable de la glycosurie; il communique ses résultats au malade et comme la plaie du pied était en train de se cicatriser, celui-ci s’est senti complètement satisfait.
WILLNER
CE
Du mois de février jusqu’au mois d'octobre, le malade suit le régime prescrit.
C’est vers la moitié du mois de septembre qu’il constate la présence d’une plaie crevassée au niveau du talon gauche absolument indolore.
I1 se soigne lui-même par des pansements humides. Mais il y a quinze jours environ, une nouvelle plaie semblable apparaît au niveau du bord interne du gros orteil gauche et c’est à la suite de cela qu’il entre dans le service.
A l’examen, le pied gauche montre l’existence de deux plaies situées l’une au niveau du talon, l’autre au niveau de la face interne de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil. II y a une collection purulente sous-cutanée s’étendant en surface sur une longueur de 4 à 5 cm.
Tour à tour on note une zone étendue rouge violacée qui envahit tout le gros orteil et en arrière s’étend jusqu’à la partie moyenne du pied. Elle empiète sur la plante du pied jusqu’au bord externe. On note en plus une élévation de la température locale du gros orteil. Les battements de la pédieuse ne sont pas perceptibles, mais la sensibilité locale n’est pas exagérée. Le malade ne se plaint d’aucune douleur dans le pied; dans la jambe, on note plutôt un certain degré d’anesthésie locale. L'examen oscillométrique des membres inférieurs donne les résultats suivants
Chevillé droite Re ... oscillation de 1 Cheville gaucher" — 2 Au-dessous du genou gauche... —- 13 Au-dessous du genou droit .. — 4
Par ailleurs, rien au cœur, tension de 15-8, foieet rate semblent normaux, réflexes tendineux et oculaires conser vés.
L'examen de laboratoire donne les résultats suivants
Urine : présence du sucre et des corps acétoniques.
Sang : glycémie 2,74. Urée sanguine 0,50.
Analyse du pus : polynucléaires altérés. Nombreux staphylocoques. s
Le 20 novembre : localement pas d'amélioration. Pas
de tendance à limitation du processus gangréneux. Le pied continue à suppurer. On adresse le malade au chirurgien.
Le malade a été opéré le 22 novembre, Amputation de la jambe au lieu d’élection avec deux lambeaux: anterieur court et postérieur long. Les artères de la section sont atéromateuses. Fermeture partielle de la plaie opératoire.
Le 25 novembre, sphacèle du lambeau.
Le 26 novembre, deuxième intervention chirurgicale. Amputation de la cuisse au tiers supérieur. Les tranches saignent bien. Drainage par une lame de caoutchouc. Suture de l’aponévrose musculaire et de la peau.
EXAMEN MICROSCOPIQUE. — Artère tibiale postérieure. Coupe à la parafine, coloration hématéine-éosine.
1° Fragment : Epaississement concentrique de l’endartère formé par un tissu conjonctif organisé, encore riche en éléments cellulaires. Par places : des petits capillaires néoformés.
La limitante élastique interne n’est pas visible sur cette coupe.
La média très réduite contient de nombreuses zones inflammatoires constituées par des petites cellules rondes, des cellules fusiformes, ainsi que des gros macrophages remplis d’un pigment brun. De place en place, on trouve aussi des macrophages criblés de vacuoles (probablement des corps gras dissous) et des mottes légèrement hématéinophiles, vestiges probables des savons calcaires.
2° Fragment : l’endartère contient des néoformations oblitérantes constituées par un tissu conjonctif fibrillaire dense dans lequel se trouvent des amas cellulaires de type polyblastes et macrophages : les uns remplis de pigment ocre, les autres présentant un protoplasma vacuolaire correspondant probablement à des graisses dissoutes. On peut même trouver des plasmodes multinucléés rappelant certaines cellules
géantes à corps étranger. Enfin, par place, on peut trouver quelques petits capillaires néoformés.
La limitante élastique interne est bien conservée et présente par place quelques dédoublements et des clivages.
Dans la média, on peut noter une infiltration des petites cellules rondes, mais sur la coupe examinée, il n’y a pas de plaques calcaires.
Les coupes à la congélation :
Coloration : soudan IIT-hématéine.
1° Fragment : La lumière vasculaire est réduite à un orifice déchiqueté qui ne dépasse guère le 1/10° de l’air vasculaire.
L’intima présente des bourgeons tissulaires dont le 1/4 environ est formé par un tissu conjonctif jeune, tandis que dans le reste se trouve une énorme masse de corps gras soudanophiles, parsemée d’innombrables aiguilles extrêmement fines et incolores.
La limitante élastique interne est bien conservée.
La média présente par place une importante infiltration des petites cellules rondes et des corps gras, dans un seul endroit une petite plaque calcaire.
L’adventice présente de nombreux capillaires entourés des manchons lymphocytaires.
2° Fragment : En plus des lésions déjà notées, on trouve dans l’intima, des plaques de corps sudanophiles infiltrant la partie avoisinante la limitante élastique interne et, par ailleurs, dans le tissu conjonctif jeune, on trouve par place des magnifiques réseaux fibrocytaires où les prolongements cellulaires sont admirablement dessinés par les graisses soudanophiles très abondantes dans le protoplasma.
Coloration au sulfate de bleu de Nil. Dans l’intima, on constate que le fond du tissu conjonctif lâche, précédemment décrit, est infiltré par une substance mauve, homogène dans laquelle s’épanouissent des
cellules infiltrées des graisses, colorées en bleu franc. Ailleurs on voit des faisceaux de cristaux, incolores dans cette partie de la coupe. Des mottes de corps gras se trouvent par place réunis et leur coloration varie du bleu franc au mauve pâle, passant par tous les intermédiaires. Dans cette partie de la coupe, les formations cristallines aciculées, réunies en faisceaux, sont beaucoup moins nombreuses.
La limitante élastique interne paraît intacte.
Dans la média, rien de particulier à noter.
Dans l’adventice, on trouve des petits vaisseaux entourés des manchons de petites cellules rondes : des plages de graisses neutres, des corps gras colorés par le sulfate du bleu de Nil. Dans un endroit, on aperçoit un tronc nerveux dont l’enveloppe myélinique est très irrégulièrement répartie, comme on les constate quelquefois dans les nerfs en état de dégénérescence wallérienne.
A la lumière polarisée, on note la présence de nombreux sphérocristaux dans l’intima, situées dans les zones topographiquement superposables à celles où on vient de noter les faisceaux des cristaux incolores.
Réaction de Fischler positive.
