OBSERVATION IV
M... J... (76 ans). Entre le 6 décembre 1933, salle Charcot.
Le malade entre pour un œdème des pieds. Cet œdème prédomine du côté droit. Il est rose, douloureux et empêche le malade de marcher. Le malade se plaint de douleurs lancinantes survenant dans la journée et surtout dans la nuit, quand il est au lit; c’est seulement en mettant son pied hors du lit qu’il serait un peu soulagé.
Son diabète était diagnostiqué par hasard, il y a douze ans, à l’occasion d’un anthrax du cou et de l’aisselle. On lui a fait alors un examen des urines et on a trouvé du sucre. Il a reçu une dizaine d’injections d'insuline. Puis il prenait des pilules pendant deux ans.
Les douleurs et l’œdème qu’il présente au cou du pied et au pied datent de 5 ans. Ils ont débuté au mollet et sont descendus au pied. Il présentait alors une claudication intermittente typique qui a disparue actuellement.
A l'examen du membre inférieur droit, on remarque sur la malléole externe, une croûte entourée d’une zone érythémateuse, douloureuse spontanément et à la pression.
A la face interne du gros orteil, l’épiderme est raccorni et présente une croûte douloureuse; l’ongle est hypertrophié et déformé.
À la plante du pied sur le prolongement du deuxième orteil, la plante présente un épaississement, douloureux à la pression; à côté de cette zone, l’épiderme semble se décoïler et laisse sourdre du pus.
L'examen oscillométrique donne les résultats suivants :
Ghéville drone. nee oscillations de 1/2 Chevillé”"ganchen Sr — 0 Au-dessous du genou gauche... — 1 Au-dessous du genou droit .. —- 2
L'examen du cœur ne révèle rien de particulier. Tension 17-6, Poumons et foie semblent normaux.
L'examen du sang : glycémie 1 gr. 71: urée 0 gr. 50.
L'examen des urines montre la présence du sucre et d’acétone.
On met le malade au régime : viande 150 gr.; pommes de terre 300 gr.; lait 250 gr.; œufs, 6; beurre 50 gr.; vin 50 gr.
Il reçoit les deux premiers jours 1 cc. d'insuline par jour.
Localement sérum antigangréneux.
On augmente les cinq jours suivants les doses d’insuli-
à 1 1/2, 2 1/2 et 3 cc. en deux fois dans la journée.
1” janvier : pas d'amélioration au point de vue local.
Le malade reçoit du 1” au 30 janvier : 4 cc. d’insuline par jour en 3 fois.
1” février : vu l’état local grave on passe le malade en chirurgie et une amputation de la cuisse au tiers supérieur est pratiquée.
EXAMEN MICROSCOPIQUE : Tibiale postérieure. Deux prélèvements.
Premier fragment: Coupe à la paraffine. Coloration: hématéine-éosine. La lumière vasculaire semble réduite à un petit pertuit. L’intima épaissie est occupée par un tissu néoformé constitué par des faisceaux collagènes parsemés par de nombreux néo-vaisseaux de tout calibre, avec persistance d’un nodule inflammatoire encore en pleine évolution, plaqué contre la limitante élastique interne.
La limitante élastique interne, bien visible sur toute l'étendue, présente, par place, des clivages.
La musculeuse montre des trousseaux de muscles lisses raréfiés, dissociés çà et là par des nodules inflammatoires constitués par des amas de cellules rondes. Dans un endroit, on peut constater une surface déchiquetée remplie de petits débris violet foncé, hématéïnophiles, vestiges manifestes d’une plaque calcaire existant à ce niveau.
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L’adventice à part d’un œdème plus ou moins marqué du tissu conjonctif lâche, n’a rien de particulier.
Sur des coupes congelées colorées par le soudan TI et l’hématéine, on peut constater à l’intérieur de la lumière, des vastes plages de tissus néoformés, faisant une saillie irrégulière et constituées par un tissu riche en fibroblastes. Mais on peut encore reconnaître différents polyblastes arrondis quelques uns remplis de gouttelettes graisseuses. Par ailleurs, dans ce tissu néoformé, on trouve des plages où les corps gras sont très abondants, les uns intracellulaires, les autres infiltrant les tissus interstitiels.
Dans la musculeuse, çà et là, on peut constater des petites gouttelettes graisseuses plus abondantes dans les petits nodules inflammatoires ; enfin de grosses gouttelettes graisseuses se trouvant au niveau des plaques calcaires siégeant dans la média.
Dans l’adventice, on constate la présence de corps gras banaux.
Deuxième fragment : Présente un thrombus organisé ; par places, infiltré de graisse, ailleurs formé encore par les cellules fibroblastiques pauvres en éléments gras. Par contre la musculeuse épaissie présente des lésions inflammatoires importantes avec, par place, des plaques calcaires et de vastes infiltrations de corps gras.
Sur les coupes congelées colorées par le sulfate de bleu de Nil, la grande majorité de ceux-ci est colorée en bleu franc. De place en place cependant, on trouve encore la coloration rose pâle, violacée, tantôt sous forme de gouttelette, tantôt s’infiltrant en plages plus ou moins diffuses entre les éléments plus électivement colorés par le bleu. Réaction de Fischler positive.
À la lumière polarisée, on peut constater, ça et là, des sphéro-cristaux caractéristiques. Leur abondance est faible par rapport à la quantité des corps gras
soudanophiles et de ceux colorés par le sulfate de bleu de Nil.
À la micro-incinération, on trouve dans l’endartère des cendres peu abondantes contenant surtout de l’oxyde de fer ; par contre dans la média on constate de vastes plages crayeuses denses, de cendres calcaires.
