OBSERVATION VI

R... L.., (68 ans). Entre le 9 février 1933. Salle Vulpian. Le malade entre pour un gros sphacèle du gros orteil gauche. Le début de son diabète remonte à 21 ans, à ce moment il présentait une crise de douleurs articulaires; ces douleurs étaient assez vives, frappaient surtout les grosses articulations, ne s’accompagnaient pas de gros-

. modifications locales et n’obligeaient pas le malade à interrompre son travail. Cette poussée articulaire a duré 15 jours environ; c’est à cette occasion que le malade avait fait examiner ses urines et qu’on y avait constaté la présence de sucre (60 gr. par 24 heures).

Il a suivi un régime avec restriction hydro-carbonée.

Depuis 4 ans, le malade se plaint de céphalée transitoire et quelquefois de vertiges. Il a perdu la plupart de ses dents. Sa vue a un peu baissé. Le malade a beaucoup maigri ces derniers temps. Il n’a jamais présenté de furoncle, de suppuration, de prurit.

Les examens successifs des. urines ont permis de suivre l’évolution de son diabète. A plusieurs reprises la glycosurie était complètement absente.

L’ulcération sphacélique que le malade présente actuellement est apparue il y a quatre mois et a débuté par une toute petite phlyctène puis d’autres sont survenues et se sont ouvertes donnant naissance à une ulcération, à fond rouge bien limitée sans Iymphangite adjacente. Le malade avait traité alors cette ulcération par la désinfection périphérique à l’éther et une pommade à l’insuline. Mais les choses se sont aggravées depuis. IT y a quelques jours la plaie a pris l'aspect franchement sphacélique se compliquant d’un peu de lymphangite et d’adénite très douloureuse. Le malade se décide alors à venir consulter à l'hôpital.

Antécédents familiaux : père mort à l’âge de 91 ans de vieillesse; mère morte à l’âge de 72 ans d’un cancer du foie, frères et sœurs bien portants; pas de parents diabétiques.

Antécédents personnels : pas de spécificité, pas de traumatisme violent. On note un certain degré d'intoxication éthylique et d’obésité.

Deux mois avant son entrée à l'hôpital, le malade présentait une ulcération analogue au niveau du gros orteil droit; cette ulcération a évolué spontanément vers la guérison dans l’espace de 15 jours.

A l'examen, le malade présente, au niveau de la face interne de la base du gros orteil gauche, une large ulcé-

WILLNER

ration circulaire de la taille d’une pièce de 2 francs. Le centre de cette ulcération est occupé à la partie supérieure paï une zone sphacélique, noirâtre, sèche, qui occupe la moitié de l’ulcération.

La partie inférieure de l’ulcération est suintante, de coloration jaunâtre à fond irrégulier. Latéralement, cette ulcération est bien limitée et bordée du côté de la peau par une zone circulaire bleuâtre, large d’un demi-centimètre, qui suit exactement le contour de l’ulcération. A distance, la peau est un peu rouge, violacée, surtout à la partie dorsale du gros orteil, mais cette inflammation démeure limitée; on constate des trainées de lymphangite légère sur la face dorsale de l’avant-pied. L’ongle du gros orteil, épaissi, présente à sa moitié postérieure une coloration noirâtre.

L'examen de laboratoire pratiqué ce jour donne le résultat suivant

Sang : glycémie 2 gr. 51; urée sanguine 0 gr. 33; cholestérine 1 gr. 21.

14 février : l’ulcération présente une coloration entièrement noirâtre. Le sphacèle qui était limité à la partie supérieure de l’ulcération s’étend aujourd’hui à toute sa surface. Le fond est suintant, il laisse couler une sérosité sanglante. Autour de l’ulcère on constate que l’orteil est devenu entièrement violacé. La lymphangite s’est étendue mais reste toujours limitée à la face dorsale du pied. Le malade se plaint de douleurs et d’insomnie.

14 février soir : apparition de deux petites zones violacées à la face plantaire de la taille d’une pièce d’un franc.

15 février : les trainées de lymphangites remontent vers la jambe. L’ulcération est devenue plus grande et de taille d’une pièce de 2 francs. L’esquarre qui était sèche s’humidifie et on voit apparaître des bulles.

L'examen oscillométrique donne les résultats suivants :

Cheville droite : oscillations de 2.

Cheville gauche : oscillations presque nulles.

Au-dessus du genou gauche : grandes oscillations.

Au-dessous du genou droit : oscillations faibles.

LT T Ce

16 février : pas d'amélioration malgré les pansements au sérum anti-gangréneux. L’esquarre du gros orteil tend à s'étendre. La lymphangite s’étend sous la face plantaire du pied atteignant presque l'articulation tibio-tarsienne.

On décide de faire passer le malade en chirurgie.

L'opération est faite dans la même journée. Amputation au niveau du tiers supérieur de la jambe.

Le malade quitte l'hôpital le 10 juillet.

EXAMEN MACROSCOPIQUE. — Artère pédieuse perméable.

L’artère tibiale antérieure présente à une certaine distance du cou du pied, une oblitération sur une longueur de 5 à 6 centimètres.

La tibiale postérieure est le siège d’une oblitération de 12 em. La partie imperméable du vaisseau présente deux segments, l’un couleur jaune citron, homogène, l’autre noirâtre, distendu. Au-dessus et au-dessous de la partie oblitérée, l’artère est perméable.

Examen microscopique : Tibiale postérieure. Importante prolifération de l’endartère obstruant le vaisseau.

Dans la média, la musculeuse se présente sous forme de cellules isolées noyées dans une atmosphère conjonctive dense. Présence de savons calcaires, de dépôts calciques et de vaisseaux néoformés.

Coupe à la congélation ; coloration par le sulfate bleu de Nil.

Dans l’intima proliférée, dépôt de graisses neutres sous forme de mottes irrégulières et des acides gras libres formant des longs cristaux effilés colorés en bleu foncé.

Dans l’adventice, on note la présence de graisses neutres, colorées en rose.

Coloration au soudan III. La partie interne de l’ad-