CY
face plantaire du pied, envoie le malade, le 23 mai, à l’hôpital Saint-Joseph; le 28 mai, il est amputé. A cette occasion on fait une analyse d’urée qui montre la présence du sucre. Le malade a reçu, pendant 20 jours, 40 unités d'insuline par jour, en deux fois. Ensuite, il reste deux ans en convalescence, ne reçoit plus d’insuline et suit son régime très irrégulièrement; il présente toujours à cette époque de la glycosurie.
Après deux ans de convalescence, il se met à travailler comme marchand forain, mais voit son sucre urinaire augmenter.
Le 9 février 1933, il est entré à l’hôpital Saint-Antoine pour une plaie analogue à celle qu’il présente actuellement et qui occupait le même siège. On lui fait alors 40 unités d'insuline par jour, pendant 3 ou 4 jours, puis 20 unités, pendant un mois. La plaie s’est cicatrisée, et le 22 mai, il a quitté l'hôpital. Il recommence alors à ne plus suivre le régime prescrit.
Il y a trois mois, à la base du gros orteil droit sur la face plantaire du pied, il voit apparaître un petit sillon très douloureux à la marche. Puis des vésicules se forment à la périphérie de ce sillon; elles finissent par crever. La plaie commence à s’étendre et le malade se décide à aller à l’hôpital.
Antécédents généraux : en 1898, à la suite d’un accident de cheval, le malade a eu l’œil gonflé. On lui met deux sangsues pour faire désenfler son œil, mais la plaie suppure alors beaucoup et on retrouve encore actuellement deux cicatrices profondes adhérentes à l’os, l’une au niveau de la partie externe de l’arcade sourcillière gauche, l’autre à l’angle externe de l’œil gauche.
En 1901, le malade a eu une typhoïde pendant son service militaire en Algérie. En 1914, mobilisé, sous les drapeaux, il est blessé au genou dans la même année. La blessure s’est fermée en un mois et n’a pas suppuré.
Pas de spécificité.
Antécédents familiaux : sa femme est bien portante. Un fils de 24 ans, bien portant.
Examen fait le 10 mai :
To
A la base du gros orteil droit, on remarque une croutelle noirâtre de la grosseur d’une pièce d’un franc; au pourtour, la peau est violacée et un peu douloureuse à la pression. Le centre est sec et non douloureux. Pas de lymphangite périphérique. On note encore sur les pourtours de la croutelle du côté de son bord externe une petite vésicule qui s’est ouverte dernièrement. La jambe présente des cicatrices pigmentaires assez étendues.
L'indice oscillométrique est de 9 au-dessous du genou et de 2 au niveau de la cheville.
L'examen du sang : urée, 0,75; glycémie, 3 gr. 49.
L'examen des urines : on note la présence de l’albumine et du sucre.
Le malade est mis au régime et reçoit un cc. d'insuline en deux fois, matin et soir.
17 mai : état général bon. La glycosurie a disparue.
21 mai : la petite vésicule qui s’était formée à la partie supérieure interne de la lésion est en voie de dessication.
17 juin : apparition des vésicules au niveau de tous les orteils. Grandes vésicules couvrant la face dorsale des 4 premiers orteils remplies d’une sérosité jaunâtre.
On augmente les doses d’insuline à 2 cc. par jour administrées en 2 fois.
28 juin : la glycosurie réapparaît depuis quelques jours.
Les vésicules traitées par le bleu de méthylène ne régressent pas. Le malade reçoit 3 cc. d’insuline par jour, en deux fois.
3 juillet : les lésions constatées au niveau de la face dorsale du pied sèchent. On augmente la dose d’insuline à 3 1/2 cc. par jour, mais la glycosurie persiste.
En outre on note la présence d’albumine dans les urines.
2 août : examen du sang : urée, 0 gr. 55; glycémie, 3 gr. 06.
30 août : la couche cornée recouvrant le mal perforant est tombée. Cicatrisation complète.
RS ES Den
26 septembre : le malade quitte l'hôpital ayant une glycémie de 2 gr. 77 et une glycosurie de 5 gr. 20.
Le malade rentre de nouveau dans le service, le 13 novembre 1933 pour un sphacèle localisé à la base du gros orteil. On trouve, à cet endroit, une plaque de sphacèle localisé, suppurant au centre, entourée d’un placard lymphangitique qui remonte sur la face interne de la jambe.
Signes généraux : amaigrissement considérable depuis ce dernier temps. Fièvre à 39° depuis qu'il est à l'hôpital, pouls à 100. |
Examen des urines : présence d’albumine; pas de sucre ni corps cétoniques.
Le 16 novembre, la fièvre remonte à 39°5 et se maintient à ce niveau pendant 4 jours. Etat général grave.
Le 20 novembre, on fait passer le malade en chirurgie où l’amputalion est pratiquée à la partie moyenne de la cuisse.
EXAMEN MICROSCOPIQUE : Artère tibiale postérieure.
La lumière vasculaire est occupée par un bourgeon de thrombose infiltré de globules rouges.
Dans la média, de nombreuses plaques calcaires.
Dans l’adventice, des lésions inflammatoires.
Résumé des constatations faites
aux examens microscopiques
Sur les sept malades atteints de gangrène des membres inférieurs, tous diabétiques reconnus dont l’âge du diabète variait entre 6 et 21 ans et l’âge de la vie entre 49 et 66 ans, les constatations faites par nous en ce qui concerne les lésions artérielles étaient les suivantes : Trois de ces malades (obs. V, VI et VIT) présentaient des oblitérations complètes des tibiales postérieures produites par des lésions thrombosantes
pures ou associées à des proliférations intenses de l’'endartère ; les quatre autres malades ont eu les artères tibiales postérieures plus ou moins oblitérées, mais perméables.
En ce qui concerne les lésions thrombosantes, nous les avons rencontré chez quatre malades. Des lésions de thrombose pure chez un malade (obs. VII. Des lésions de thrombose associées à de l’endartérite proliférante qui siégeait sur d’autres segments chez trois malades (obs. IV, V, VD.
En ce qui concerne la présence des nodules dits inflammatoires constitués par des amas de cellules rondes, nous les avons remarquées aussi bien dans la média (obs. IIL, IV, I), que dans l’intima (obs. IV), que dans l’adventice (obs. VID. Mais c’est surtout dans la média où ils étaient le plus fréquents. Ces nodules manquaient chez trois malades.
En ce qui concerne les dépôts cholestériniques de l’intima, nous ne les avons jamais rencontrés en grande abondance dans les artères tibiales postérieures examinées. Nous les avons rencontré chez la plupart de nos malades (obs. I, II, III, IV, V, VI), mais en quantité très petite. Ces dépôts manquaient chez un malade qui, pour toute lésion, avait une thrombose oblitérante.
Une fois seulement, nous avons trouvé la lumière vasculaire bourrée et presque oblitérée par la cholestérine, mais c'était une petite branche musculaire de la tibiale postérieure.
En ce qui concerne la calcification de la média, tous les malades en étaient porteurs. L’intensité des dépôts calcaires variait des petites plaques aux vastes plaques qui occupaient la plus ou moins grande circonférence de la média. Une fois, nous avons rencontré une zone en voie d’ossification.
En ce qui concerne la présence de néo-capillaires,
ARTÉRITE DIABÉTIQUE (Sulfate de bleu de Nil). — Le faible grossissement montre la répartition inégale des corps gras dans l’endartère prolifère. Le grossissement moyen permet de se rendre compte des différents aspects morphologiques des graisses neutres déposées sous forme de mottes irrégulières et des acides gras libres formant de longs cristaux effilés. Le fort grossissement précise cette différence morphologique. (RATHERY, Leçons cliniques.)
