Et

+ nantnes ou | bien la Rhin Hbraise ee élé-

ments ‘embryonnaires d'un granulome ordinaire réaliscront le polype dit © *fibrôme ” | A Dans toutes ces tumeurs, il ÿ aura une vascularisation très riche : si cette vascularisation est le caractère prédominant, on décorera le polype du nom” d’angio-fibrome”, “angio-myxome ”, etc. Voici d'ailleurs (d'après Moos et Steinbrügge) comment se formeraient les angio-fibromes aux dépens des tumeurs à granulations (granulomes). Les cellules de la gaine adventice (du parépithélium) de nombreux vaisseaux desquament: il se produit des cordons cellulaires. s'anastomosant, formant un réseau. D'autre part, l’endothélium desquame, la paroi du vaisseau s'épaissit. Sous l'influence de ce processus. avec le temps, les vaisseaux peuvent s'oblitérer, et la tumeur devenir pauvre en vaisseaux ; les cordons cellulaires anastomosés se condensent, leurs éléments cellulaires deviennent des cellules fusiformes, puis des fibres du lissu conjonctif. » | Ainsi l’analvse histologique de nos polypes où nous retrouvons ces détails nous montre qu'ils diffèrent en somme très peu, que les types de Steudener et de Duplay sont plutôt schémaliques, qu'enfin existent des types mixtes, intermédiaires entre la ? granulation * etrle “polype vrai”, où il nous est donné de saisir en quelque sorte la mélamorphose (obs. vi, xxvu). Par l'anatomie pathologique de lotite moyenne chronique, nous avons pu comprendre comment 1e même travail inflammatoire donnait naissance à ces genres de végélalions polypeuses, avec quelques caractères variables, suivant le lieu d'im-

plantation, l'intensité du processus d'abord irrilalif, puis

destructif. Il y a trop de liens de parenté pathogénique entre ces tumeurs pour les différencier rigoureusement.

Nous nous croyons, par conséquent autorisés à confondre dans une même étude leur étiologie, symptomatologie, diagnostic, pronostic, traitement : c'est dire qu'au point de vue pratique, les types histologiques s’effacent entièrement. En cela, nous sommes d'accord avec la grande majorité des auteurs, et notamment avec Duplay lui-même, comme nous l'avons vu. D'ailleurs l'histoire:

clinique de ces tumeurs confirmera notre conceplion.

Éliologie des végétalions polypeuses. — Nous avons vu qu'on a remarqué l’analogie de ces tumeurs avec les polypes muqueux de la pituitaire (Leschevin), avec les bourgeons charnus des vieux ulcères (A. Paré, Mignon).

Ces remarques sont très justes : nous avons montré en étudiant l'anatomie pathologique de l'oreille dans l’otorrhée comment on pouvait concevoir la naissance de ces néoformations dans l’action de l'inflammation chronique. Celle-ci, par une irritation prolongée a modifié profondément la texture et la vascularisation des tissus alteints, spécialement de la caisse, et a donné ces bourgeons charnus sans tendance à la disparition spontanée, ou ces tumeurs conjonclives organisées, qui vont persister ou même s'accroitre. Pourquoi nous étonner de

voir apparaitre des polypes dans les otites perforatives,

à côté de foyers ulcéreux, d’ailleurs entretenus assez.

souvent par des lésions osseuses? La liaison paraît évidente entre le polype, la perforation du tympan, la suppuration, l'ostéite, effets divers d’une même cause.

Dans toute plaie chronique, transformée en ulcère par

Ce ORNE TR PEAR

l'irrilation prolongée, l'infection incessante, nous trouve- rons pareilles végétations polypeuses. La phlegmasie chronique produit très souvent partout où elle agit ces bourgeons exhubérants, en réalisant des altérations du revêtement, (hyperplasie ou destruction) des altérations des vaisseaux (dilatation des réscaux préexistants, création | de vaisseaux néoformés), qui entraînent des phénomènes d'œdème d'ordre inflammatoire (épanchement interstitiel de sérosité, diapédèse de globules du sang),des allérations du tissu lui-même (hyperplasie du tissu connectif, formation de nouvelles cellules embryonnaires), etc., détails que nous à révélés l'analyse histologique de nos polypes. Point n'est besoin d'invoquer avec Trültsch la persislance anormale et le développement tardif d’un tissu muqueux qui remplit l'oreille moyenne du nouveau-né. De même, pourquoi chercherait-on à expliquer les polypes par la dilatation de glandes, et la transformation en kystes de rétention? C'est là une hypothèse bien improbable, car l'examen histologique attentif nous a montré l'absence de glandes et de kystes dans les pièces que mous avons examinées. Sans doute, le microscope nous montre dans certaines tumeurs (obs. XXVIIT) des sortes de conduits tubulés à revêtement épithélial : ce sont des invaginations de la surface, coupées plus ou moins obliquement. De même nous avons vu des cavités, non revêtues d'épithélium, de forme ronde ou étoilée, vides ou contenant des éléments embryonnaires ; (obs.. IY) ce sont des sections de vaisseaux sanguins ou de lymphatiques dilatés ou obstrués, et leur contenu n'est autre que du sang en voie de transformation régressive

(obs. XXIIT) ou des leucocytes. Les seuls éléments glan

dulaires rencontrés à la surface de ces tumeurs sont 2: des cellules à mucus, et des cellules caliciformes (bbs:2" * Pac IV, XX VIID: a > Al

Comme il existe de vieux olorrhéiques qui n'ont. £

jamais eu de polypes, des auteurs (entr'autres Eitelberg)

croient à une « diathèse polypeuse » ; d'après lui, elle

serait identique à la diathèse lymphatique. et dans un cas personnel, il aurait vu le traitement général amener la \ à disparition des polypes, et, dans un autre cas, l'ablation & d'un polype amener rapidement la cessalion d'un état général très débile. Il est très probable que ces deux faits sont susceptibles d'une toute autre interprétation, et il est presque ridicule aujourd'hui de donner pareille explication des polypes de l'oreille. D'ailleurs, comment expliquerait-on chez un même sujet atteint de « diathèse polypeuse », la présence de végétations dans une seule oreille, quand l'autre est aussi atteinte d'otorrhée (observaltions AVIIT, XXXI).

ErioLocrE

LA

Fréquence. — Les polypes sont très fréquents dans les maladies d'oreille : 1 polype sur 28 otopathies (Hissel), 1 sur 19 (Schwartze) : probablement ces chiffres sont

trop faibles.

Sexe. — L'homme est plus fréquemment atteint que la femme, dans le rapport de 1,44 (Urbantschitsch)}, parce qu'il est plus exposé aux infections, c'est-à-dire aux olites.

Age. — Ges lumeurs seraient le plus fréquentes entre la 20° et 3o° année, selon Eitelberg : car le polype est en

général une complication tardive d'une otite..

he

te chronique est

Olorrhée. — L'otile moyenne purulen le facteur étiologique le plus important. D'une part, le polype succède à l’otorrhée persistante, même en l'absence de carie (Eitelberg), et, d'autre part, le polype à son tour entretient l'écoulement otorrhéique : il y a cercle vicieux interminable (Lannois).

Nos observations confirment absolument ces remarques. j

On a aussi remarqué la coexistence des polypes et des végélations adénoïdes : 11 adénoïdiens pour 45 oreilles polypeuses (Souza-Leite). Nous-mêmes avons retrouvé cette relation. (Observations VIII, XVIII, XX).

Ceci s'explique, quand on songe aux étroites con-. nexions anatomiques et pathologiques du rhino-nasopharynx et de l'oreille. De même, certains de nos sujets. avaient d'autres maladies du nez ou du pharynx. (Observation XXI).

Quant aux maladies générales, scarlatine, typhoïde, scrofule, etc., elles ne jouent qu'un rôle indirect dans la génèse des polypes, en provoquant ou entretenant l'otorrhée.

Rarement le polype apparaît d’une manière précoce. (Observation 1). Eitelberg a même signalé un cas exceptionnel d'’inflammation de la caisse avec formation d'un polype sans perforation du tympan.

Sans doute l'intensité ou la nature spéciale de l'agent irritant ont suppléé dans ce cas à l'infection prolongée.

Nous n'avons pas dans nos pièces de polypes primitifs ou congénitaux; nous ne pouvons les étudier ici.

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SYMPTOMATOLOGIE DES POLYPES

Les polypes impriment des caractères spéciaux à l'otorrhée, atteignent l’acuité auditive, et provoquent des troubles douloureux et nerveux.

L'écoulement est par intermiltences sanguinolent (observalions VIT, XVIT, XXVIII), quelquefois il y à presque otorrhagie (observ. VIII, VIT), quelquefois l'otorrhagie coïncide avec la menstrualion (obs. XXIV et XV). Nous avons vu, à l'analyse histologique, que ces tumeurs sont très richement vascularisées (obs. XXIV), qu'elles sont ulcérées (obs. XVIT, XXXI), et certaines sont presque des tumeurs érectiles ; dans quelques-unes, il y a de vastes amas sanguins (obs. XXXI, XX, XXII).

L'écoulement est fétide (obs. XXVIII) car le polype, par obstruction, entraîne la stagnation du pus, et favorise par suite sä décomposition putride; d'ailleurs, ce pus contient des débris sphacélés du polype.

L'otorrhéo ne larit pas (observ. XX). Car le polype persistant est une cause permanente d’irritation inflammatoire. En outre. il contribue directement à l'écoulement, par la sécrétion de ses cellules muqueuses et caliciformes.

La surdité est à peu près constante, elle est profonde, sans rémissions. Le polype agit souvent à la façon d'un corps étranger {(observ. XXXT).

Dans l'appréciation de la dysécée, il faut d'ailleurs tenir grand compte des ravages de la vicille otorrhée.

Les polypes provoquent parfois des sensations de gêne,

d'obstruclion, de pesanteur dans l'oreille (observ. XXI,

XX VIH). Mais le fait est plutôt rare, etil est de par le monde bien des oreilles polypeuses sans le savoir, parce que l'organe auditif s’habitue facilement à la présence de ce corps étranger. Souvent les polypes donnent des douleurs (observ. XXVIII, XVII, 1), sans doute parce qu'ils subissent des poussées inflammatoires et congestives, axerçent des tiraillements sur la muqueuse d'insertion.

Comme troubles nerveux fréquents, les polypes dondent des accès de vertige, des bourdonnements à caracère intermittent, et généralement désagréables, sans gravité (observ. XXX, XXXI, VII).

Ces manifestations peuvent êlre rapportées soit à l'irrilation du conduit (surtout dans sa portion osseuse), soil à la compression exercée sur le liquide des canaux semi-circulaires, par l'intermédiaire du lympan, de la chaîne des osselets, des fenêtres (lympans secondaires).

Parfois aussi il v a des douleurs irradiées à l'hémicrane, à forme névralgique, dûües à l’irrilation et la compression de nerfs.

Quant aux phénomènes nerveux réflexes plus graves, tels qu'accès épilepliformes, irritation du facial, du pneumogastrique (observ. d'Hamon du Fougeray), des autres nerfs crâniens. phénomènes cérébraux, cérébelleux ou méningiliques,nous neles avons pas notés dans nos observalions ; ils nous paraissent très rares, exigeant peutêtre une impressionnabilité nerveuse spéciale chez les malades. Cependant des auteurs ont rapporté des cas authentiques : tel celui de Suarez de Mendoza.

Tous ces phénomènes sont communs à beaucoup d'otopathies (corps étrangers, inflammalions, lumeurs), el

bien que les polypes impriment à une vieille olorrhée

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une physionomie un peu spéciale, ils ne constituent que des signes présomplifs; seul l'examen direct au spéculum, et au stylet pourra affirmer la présence d'une tumeur

polypeuse, qui sera reconnue aux caractères suivants.

Caractères macroscopiques. — L'examen de l'oreille peut nous montrer des polypes implantés partout, mais par ordre de fréquence ils seront dans la caisse, sur le tympan, sur les parois du conduit; dans la caisse, ce sera surtout la paroi interne et supérieure ; sur le tympan, le segment postéro-supérieur et la membrane de Schrapnell, sur le conduit la paroi postéro-supérieure doela portion osseuse ; enfin certaines tumeurs sont sur le cadre tympanal, empiétant sur le conduit et sur les parois de la caisse (observ. IV, XV).

Tels sont les résultats qui se dégagent de nos observalions, et concordent d’ailleurs avec ce qui était déjà connu. Nous avons trouvé les ” granulations ” partout, les ”polypes à éléments muqueux ” seulement dans la caisse.

Le pédicule est plus ou moins bien formé. La polypédiculation n'est qu'une pseudo-polypédiculation, dûe à des adhérences inflammatoires secondaires, et dans les cas de ce genre il faut détruire le vrai pédicule, qui est seul capable de reproduire la tumeur.

Les polypes sont plus ou moins mobiles, suivant la nature du pédicule.

La coloration est généralement rouge, quelquefois très opaque si le polype est très irrité et congestionné. Selon Politzer, les parties abritées sont rouges, les parties exposées à l'air, blanchâtres, comme sclérosées (obs. XXXI).

Le volume est variable, généralement ils sont comme

nr « Fe rs À EE cb Eh: RS ES et

un pois (observ. XXVII, XX); parfois ils constituent d'énormes tumeurs visibles au meat (XXIX, XXI.

{ls sont isolés où multiples (observ. XXIX, XXXI). Tou-

jours, on doit se méfier de la multiplicité.

La forme est arrondie, piriforme, ou variable suivant les déformations par pression, moulage. |

La surface ‘est tantôt lisse, comme tendue, tantôt framboisée. |

La consistance est généralement molle, gélatineuse, ou

un peu indurée.

Le développement des tumeurs polypeuses est généralement lent, ou stationnaire, quelquefois plus rapide (obs. 1). Tous ces caractères appartiennent aux végétations polypeuses de l'orcille, qu'elle que soit la texture histologique (granulation ou polype).

Cependant, on a dit (Duplay, Politzer) que dans le cas de ‘‘fibrôme” la croissance était très lente, que le caractère sanguinolent de l'otorrhée n'existait pas, que la consistance austylet était plus indurée ; la ” granulation simple ” serait plus molle, plus saignante ; le ” polype muqueux ” à aspect plus villeux, etc. Tous ces caractères cliniques sont insignifiant(s, et n'ont rien d'absolu.

” Polypes ” venus au lavage.

Les ” polypes ‘venus au lavage eux-mêmes sont quelconques au point de vue histologique, aussi bien ” granulomes” que ” fibrômes ”,que”"myxomes”,contreloutealtente.

Il semblerait que dans un ” fibrôme ” seulement le Lissu fibreux puisse, à un moment, envahir le pédicule, enserrer les vaisseaux, provoquer l’anémie de la tumeur, et partant de chute spontanée au lavage. Dans les cas que nous

connaissons, nous avons trouvé des ” fibromes ” (cas d'Ar-

slan, de Gottstein) {obs. Il; des ” granulomes inflamma- toires simples ” (obs. VIE, XXI, VI). :

I faut en conclure que cette chute spontanée est un accident qui peut atteindre tout ” polype ” Igranulation, polype muqueux ou fibrome), dans certaines conditions, telles que gracilité du pédicule, friabilité du tissu, anémiation de la tumeur (Eitelberg), et ce fait qu'un ” polype” est venu au lavage est un hasard Ireureux, qui ne préjuge, d’ailleurs, rien de sa constitution histologique. De même, les ” granulations ” ou les” polypes ” peuvent être au même litre symptomatiques d’ostéite (obs. XXIV), fait assez fréquent auquel M. Mignon attribue une grande importance pour la systématisation des caries de la caisse. Les complicalions, le pronostic, le traitement sont aussi les mêmes, quelle que soit la variété microscopique. Par lui-même, lé polype est une complication tardive de toute otorrhée ancienne négligée, car il va à son

OUÉrISON

tour entretenir cette otorrhée et empêcher une g

spontanée. Assez volumineux, il agit comme corps étranger, obstruant le conduit, favorisant la rétention du pus, et pouvant amener toutes sortes de complications sepliques, surtout des mastoïdites, obs. XXIT), abcès cérébral (P. pol\pes récidivants, mort d'abcès cérébral:.

L'acuité auditive est loujours atteinte quand il v a polype.

Enfin, souvent les polypes récidivent {obs. XXXI, XXI, XXVIIT, XXX, IV), même parfois avec une persistance désespérante (obs. AXIX, XI).

Nous ne croyons pas qu'il y ait à une sorte de malignité locale, comme dans d’autres tumeurs. Il est presque

certain qu'il n’y à qu'une pseudo-récidive, que les nou-

veaux polvpes qui se produisent ont échappé au premier examen € à la première opération : les petites granulations épargnées se sont développées après coup, ou bien le pédicule du premier polype a été insuffisamment dé-

truit. Des opérations répéiées (obs. XXVI, XVIII) ont

raison de ces récidives ; d’ailleurs, un curettage de la caisse serait à proposer dans ces cas, comme l'a fait M. Lannois ‘obs. XXIX

Le pronostic d'une végétalion polypeuse est en somme grave, non pas lant «quoad vilam », mais par la persistance de l'olorrhée, les complications septiques possibles, l'atteinte de l'ouïe, les récidives. Aussi importe-til, dès qu'on l'a constatée, d'inslituer un traitement rationnel, d'autant plus que souvent il amène une très grande amélioration ou des guérisons complètes (obs. XX, DNS RL TRE ENT EXNTET):

On peulessaver d'obtenir la destruelion lente, au moyen d'alcool absolu, d'alcool boriqué, d'eau oxygénée, de caustiques divers. Mieux vaut encore les enlever, à l'anse froide, avec cautérisation du pédicule à l'acide chromique: Ainsi on a l'avantage d'éviter des hémorrhagies abondantes. fatales avec les cuillers tranchantes ; dans un cas de Schwartze, une hémorrhagie avait nécessité la compression des carotides. D'ailleurs l'anse froide permet d'éviter les arrachements, et leurs suites, telles que : enlèvement de la saillie du promontoire, des osselets de louïe, mise à nu du nerf facial.

Comme le fait M. Lannois, en général, en remettant la cautérisation du pédicule à une séance uiïléricure (obs. XXIV', on peut l'efflccluer sur Îles Lissus moins

irrités. moins douloureux, et Fon peut mieux se rendre

compile du siège exact ‘du pédicule, de l'état de la caisse.

Le choix de l'acide chromique est heureux; car c'est des agents caustiques le plus efficace, le plus maniable, etle moins dangereux ; avec lui l’on est sûr de n'avoir jamais des accidents de brûlure, suivis de sténoses du conduit, de paralysies faciales. Il suffit de parcourir d'ailleurs nos observations pour se rendre compte que les cas ainsi traités ont été suivis d'une prompte amélioration ou guérison, jamais suivis d'accidents, et le curetlage de la caisse (opération plus grave, avec ses chances d'hémorrhagies, de paralysies faciales), est de cette façon évité dans la grande majorité des cas, même pour les récidives tenaccs.

Le traitement par l'alcool seul, (Politzer) présente des inconvénients : il dure plusieurs semaines, est parfois douloureux ; et souvent il ne faut pas compter sur la propriété de l'alcool de rétracter les masses polypeuses. Néanmoins, ce traitement reste loujours comme un: adjuvant de l'ablation,el on est bien obligé de l'employer pour les végélalions trop petites, trop lointaines et trop nombreuses pour être saisies el excisées.

Nous le voyons ici encore, il n'y a plus à se préoccuper de la structure microscopique des ” polypes ”, mais

de leur grosseur, de leur point d'implantation.