AH, LES

doigts au-dessus du sillon fessier et à deux travers de doigts vers la gauche, Le 23 octobre 1916, la température s'élève en crochets jusqu’à 38° 6. Radio du bassin. Celle-ci montre un éclat de grenade, à gauche dans le grand bassin. Il est situé en avant vers le milieu de l'articulation sacro-coxale. Au compas, le repérage indique que l'éclat est situé à 8cms dans le sens antéro-postérieur et à 14 cms dans le sens postéro-antérieur. il n’y a pas de lésions du bassin, car ie projectile est passé par la grande échancrure sciatique. Lorsque le malade n’a plus de fièvre, il présente une paralysie du sciatique poplité externe sans steppage, pied equin avec perte des mouvements du pied et des orteils. Hyperhestésie cutanée de la jambe gauche, impotence fonctionnelle totale de la jambe. On décide de. ne pas l’opérer, mais on lui conseille de se faire surveiller. Il est admis à la réforme avec 50 pour 100. Progressivement le malade accuse dans la position accroupie un peu de douleurs. Dans la fosse-iliaque gauche dou-

leurs profondes sans irradiations.

Troubles circulatoires :

a) locaux. — Jambe gauche: fourmillements, engourdissements, apparition d’œdème malléolaire après station debout prolongée (godet blanc). La jambe est froide, la force musculaire affaiblie. Il existe de l’atrophie de la cuisse gauche. Le long de la face interne de la cuisse gauche et dans le creux poplité gauche on remarque des varicosités plus abondantes et plus prononcées qu’à droite.

b) généraux. —- Au moindre effort dyspnée, violentes palpitations, jamais de douleurs précordiales. Parfois des crises de palpitations réveillent le malade la nuit. Il est obligé de s’asseoir, sans gêne respiratoire bien marquée. I1 lui faut quelquefois se lever pour calmer la crise.

Troubles trophiques.

Chute des poils sur tout le trajet d’innervation du nerf sciatique poplité externe, particulièrement dans le tiers inférieur de la jambe gauche,

Troubles généraux,

Insomnie. Légère asthénie. Appétit conservé. Amaigrissement de deux à trois kilogs en trois mois. Abondantes transpirations après fatigues et émotions.

Examen, —— Inspection, L’abdomen semble augmenté de volume au niveau de la fosse iliaque gauche. Voussure animée de battements synchrones au pouls, surtout vikible à jour frisant, Submatité mal limitée de la région à la percussion. La main appliquée à plat sur la tumeur perçoit un frémissement vibratoire qui paraît continu, à renforcement systolique.

Auscultation stéthoscopique de la même région : on entend un roulement continu, très rude, très grave, à renforcement systolique. Il se propage dans tout l’abdomen. L’intensité diminue pour aller se perdre à la partie supérieure du creux épigastrique. Au niveau de l’ombilic ce roulement perd un peu de ses caractères pour prendre ceux d’un souffle. Le roulement ne s’entend ni dans le thorax, ni à l’auscultation du cœur et du cou.

Auscultation de laine gauche. Elle permet de retrouver le souffle à renforcement systolique qui se perd aussitôt

lorsque l’on continue à ausculter le long de l’artère fémorale.

Pression fosse iliaque gauche : exagération du thrill. Palpation attentive de la tumeur : Elle permet de sentir à bout de doigt vraisemblablement l’orifice de la poche anévrismale, On a l’impression que les battements fémoraux

sont beaucoup plus nets à gauche qu’à droite. Tension artérielle:

On obtient les résultats suivants aux membres supérieur et inférieur.

Humérale gauche : 13-6.

indice oscill. : 9.

Tibiale postérieure gauche : 12.5-6.

indice oscill. : 7. On entend très bien lorsque la manchette est gonflée au dessus du maximum, un souffle systolique long et doux au niveau de cette artère,

Sa +: LE

Tibiale postérieure droite : 16-6.5.

indice oscill. : 8. Ici on n’entend pas de souffle. Fémorale gauche : 20-9.

indice oscill. : 7.

Fémorale droite : 20-8.

indice oscill. : 9.

Etude de la tension artérielle après compression de la tumeur :

a) Avant compression :

Membre supérieur : 16-5.

Ind. oscill. : 9. Pouls: 80 bien frappé.

b) Deux minutes de compression :

Membre supérieur : 16.5-7.

Ind. oscill. : 7 à 8. Pouls à 62.

c) Après compression :

Membre supérieur : 15-5.

nd. oscill. : 9. Pouls à 84.

Au moment de la compression, le malade présente de la cyanose, des sueurs, de la dyspnée, des bourdonnements d'oreilles, mais pas de syncope.

Examen du cœur.

Matité cardiaque augmentée dans tous les sens avec un bruit de galop. Pointe du cœur un peu abaissée.

Foie ne parait pas augmenté de volume.

Rate non percutable. |

Aucune lésion de l'appareil pleuro-pulmonaire.

Le malade a présenté auparavant de l’albumine dans les urines.

Symptômes généraux. N’a jamais été malade. Présente une autre blessure bien cicatrisée le long de la face externe de la cuisse droite, parfois légèrement douloureuse à la pression. N’a pas perdu l’appétit. N’a pas maigri. La paralysie de son sciatique poplité externe a regressé, lui permettant de faire presque tous les mouvements du pied. Seuls les orteils sont encore paralysé. Pas de troubles des réflexes,

L’électrocardiogramme a été normal,

RE

Quitte le service en novembre. Rentre pour se faire opérer le 6 février 1928.

Opéré le surlendemain.

Incision médiane sous-ombilicale, Le péritoine incisé on tombe aussitôt sur la poche anévrismale. Dans la profondeur et oct à la poche, dans le voisingae de l’échancrure sciatique, le doigt perçoit l'éclat métallique et distingue aisément l’orifice de communication où il s’engage facilement. ,

A) Dissection des quatre orifices vasculaires afférents et efférents. Au dessus de l’anévrisme, l'artère est très flexueuse.

B) Ligature provisoire de liliaque primitive. Ligature quadruple à la soie des troncs en amont et en aval. La poche s’affaise parfaitement, mais le thrill persiste et lon aperçoit, en effet, qu’il existe une autre communication profonde de la poche avec la circulation hypogastrique.

C) On décide, après section de la veine iliaque externe entre deux ligatures, entre la poche anévrismale et l’arcade crurale, de tenter un décollement de la poche d'avant en arrière. Mais il se produit une rupture de l’anévrisme. Hémorragie extrêmement abondante, plus veineuse qu’artérielle et persistant malgré un tamponnement large et serré et la compréssion manuelle de l’aorte abdominale,

Injection intraveineuse de 400 ce de sérum salé, adrénaline, caféine. On place un clamp à demeure sur la partie inférieure de l’anévrysme et l’on referme incomplètement la paroï après avoir placé un tamponnement serré. Mort sur la table d'opération.

OBSERVATION IV (inédite)

Service de M. le D' Scawarrz, malade opéré par M. le D' Moure.

K.., Mous..., 27 ans, chauffeur, entré à l'hôpital le

11 février 1925 pour balle de revolver ayant traversé le genou droit,

Orifice d’entrée visible au niveau de la tuberosité antérieure du tibia. Orifice de sortie au milieu du creux poplité.

Le lendemain de lentrée à l'hôpital, la température monte et reste élevée les jours suivants jusqu’au 23 février. On pense à ce moment à un début de fièvre typhoïde et on envoie le malade en médecine (service Hallé).

Il est renvoyé en chirurgie (service Schwartz), où il reste un mois et est opéré le 3 avril.

Il se plaignait d’insomnies et de douleurs au niveau ue la face dorsale des orteils droits.

Examen avant l'opération :

Inspection : Peu de déformation du creux poplité. Légère saillie.

Jambe fléchie légèrement sur la cuisse.

Palpation : Thrill continu à renforcement systolique cessant lorsque l’on comprime la fémorale avec le doigt. Très facilement perceptible.

Auscultation : Souffle systolique.

Protocole d’opération :

Découverte de l’anévrisme. On ouvre la veine Découverte des deux orifices veineux et des deux orifices artériels de la poche. Sur la paroi postérieure on tombe en outre sur l’orifice de la tibiale antérieure.

Ligature supérieure et inférieure de la veine.

Suture de l’artère. Suture de la veine, Hémorragie très difficile à arrêter. On referme après avoir constaté l’existence de battements sur les vaisseaux.

6 avril: Jambe droiïte : 18-11 ; jambe gauche : 17-9.

Suites opératoires : 9 avril : Le malade fait une hémorragie. Pour en obtenir l’arrêt, M. Moure, appelé, fait la ligature de la fémorale dans le canal de Hunter.

9 mai : Plaies à peu près cicatrisées.

M. Moure aurait dit un mot de ce malade à la Société

de Chirurgie ?

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OBSERVATION V MarTin-SanTos, in Maroc Médical, 15 août 1927.

MRC sous-lieutenant au bataillon de «las Navas ».

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Entré le 19 février pour blessure par arme à feu reçue jour précédent.

Orifice d’entrée : Quatrième espace intermétacarpien de la face dorsale de la main gauche à un centimètre de larticulation carpo-métacarpienne.

Orifice de sortie : Face palmaire même espace avec fracture du troisième métacarpien.

Traité par les pansements aseptiques et immobilisation. Huit jours après et alors que la plaie cutanée est à peu près cicatrisée au niveau de l’orifice de sortie, se manifeste une petite tumeur où se perçoit par la palpation un thrill caractéristique d’anévrisme artério-veineux ; nous interrogeons avec soin le blessé pour ‘savoir s’il a eu une hémorragie au moment où il a reçu sa blessure. Il répond négativement. Quelques jours après, la tumeur était manifeste à la face dorsale et l’espace interdigital correspondant avec tous ses caractères.

Quinze jours après, j'interviens.

Anesthésie au chloroforme. Incision large au milieu de la région palmaire comprenant la peau, tissu cellulaire et aponévrose superficielle.

Ligature de l’arcade palmaire superficielle. Séparation des tendons fléchisseurs superficiels et profonds des troisième et quatrième doigts. Ouverture d’une cavité remplie de sang liquide dont les parois sont lisses et brillantes par endroits et formées ailleurs par les troisième et quatrième métacarpiens. Le sang suinte de divers côtés, ce qui nous met dans l'impossibilité d’apercevoir les orifices et de les pincer. Nous nous limitons, en conséquence, à bourrer la cavité de gaze très serrée que nous laissons en place quelques jours. Fermeture par plans successifs et bandage compressif.

Les jours suivants, température à 37°3 et gène doulou-

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reuse. Le cinquième jour on enlève le pansement, l’hémorragie est tarie. Suites opératoires normales : la cavité se comble rapidement ; massage et mobilisation active et le blessé sort complètement guéri le 16 mars.

OBSERVATION VI MARTIN-SANTOS, in Maroc Médical, 15 août 1927.

Mohamed A..., de la Harka auxiliaire. Blessé le 4 février

Blessure par arme à feu.

Orifice d’entrée : Région sterno-cleido-martoïdienne gauche à 4 cms au-dessus de la clavicule. L

Orifice de sortie : Nuque du même côté à la même hauteur, sans lésion d’organe important. Nettoyage de la plaie. Pansement compressif. Les orifices d’entrée et de sortie étaient presque cicatrisés lorsqu’au neuvième jour il nous dit qu’il sent très nettement une balle mobile dans son cou. Par l'inspection, on n’apprécie rien d’anormal, mais par la palpation on sent immédiatement au-dessus de lorifice d'entrée un frémissement vibratoire et à l’auscultation on entend un souffle continu plus intense pendant la période systolique, se propageant sur tout le trajet de la carotide.

Les jours suivants apparaît au niveau de la blessure une petite tuméfaction au niveau de laquelle se perçoit le thrill.

Vingt-huit jours après la blessure, j’interviens sous chloroforme. Le cou étant placé en hyperextension, je fais une grande incision qui suit le bord antérieur du sterno-cleidomastoïdien que je récline fortement en dehors. Incision de Pomo-hyoïdien et section entre deux pinces de la veine jugulaire antérieure. Incision de laponévrose cervicale moyenne et isolement, avec beaucoup de précautions, du paque! vasculo-nerveux. Le lieu de lanévrisme étant repéré et assez loin de lui par en haut et par en bas, noùs commencons à isoler avec beaucoup de difficulté les éléments du paquet vasculo-nerveux. Cela fait nous passons quelques