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fils en arrière de la jugulaire que nous ne lions pas’ complètement en haut et en bas de lanévrisme, Nous faisons la même manœuvre pour la carotide en ayant grand soin de ne pas lésionner le pneumo-gastrique et de ne pas l’inclure dans la ligature, Les fils étant passés et nous étant assuré qu’ils étaient bien placés, sans les nouer nous Îles confions à un aide avec la seule mission de les maintenir tendus et d'interrompre la circulation le temps nécessaire. Le volume de l’anévrisme une fois isolé est à peu près celui d’une noix.

Les fils appliqués sur la carotide étant tendus, nous incisons à travers la jugulaire. Nous reconnaissons l’orifice de communication qui est d’un centimètre de diamètre, nous incisons le sac dans sa partie supérieure pour mettre bien en vue l’orifice artériel que nous fermons par trois points non perforants de soie fine et un second plan de renfort. Les fils de compression sont relâchés. Quoique l’hémostase soit parfaite, nous utilisons la partie postérieure de Ja paroi anévrismale pour en constituer une sorte de gaine de renfort de toute l’artère. Nous lions définitivement Ja jugulaire. Plans successifs utilisant la (soie et le catgut. Pas de drainage.

Le jour suivant 3, le blessé à quelques vomissements et se plaint de céphalée, Le 4, les vomissements ont disparu. Pas de température, Le malade, un indigène, demande à manger. Le 5 et le 6, légère céphalée. Le 10, les points de suture sont enlevés, Le 18, le malade s'enfuit de l’hôpital. Revu deux mois après, va parfaitement bien. ;

OBSERVATION VII MARTIN-SANTOS, in Maroc Médical, 15 août 1927.

A... B... T..., entré en mai 1926 dans notre service. Blessure par arme à feu il y a un an.

Orifice d’entrée : Fourche du sternum.

Orifice de sortie : Région deltoïdienne droite,

La blessure fut soignée dans son douar et suppura pendant un mois. Six mois après, son bras commença à enfler et plus tard le ventre et les niembres inférieurs.

Au moment où nous voyons Je blessé, gros œdème du bras droit, du ventre, qui se manifeste de façon plus discrète aux membres inférieurs. Circulation veineuse superficielle très développée, grande pâleur dûe à’hématose insuffisante. Ascite considérable.

A la pailpation on sent un thrill dont le foyer maximum se trouve dans le sillon delto-pectoral droit et qui se transmet avec intensité sur une étendue de six centimètres de diamètre. À l’auscultation, souffle intermittent à foyer maximun légèrement en dedans du foyer de palpation et qui se propage dans toute la région signalée dans une photographie publiée dans cette revue.

Dans la région dorsale droite, on note un second souffle. Le pouls radial correspondant est inexplorable en raison de l’ædème considérable. Pas de troubles nerveux.

La radioscopie montre que le cœur n’est pas déplacé. Poumon normal. On note une ombre qui, commençant au manche du sternum, suit le trajet de la clavicule sans qu'il soit possible de percevoir par ce moyen le moindre battement. Le liquide obtenu par ponction de l’ascite démontre qu’il s’agit d’un exsudat.

Diagnostic. Anévrisme artério-veineux d’origine traumatique situé sur la dernière partie de la sous-clavière droite et troubles circulatoires consécutifs.

Opération: Anesthésie. Chloroforme et éther, Incision qui commence au bord droit du sternum au niveau de la deuxième côte, change de direction à l’articulation sternoclaviculaire, suit la clavicule et se poursuit obliquement en bas par le sillon delto-pectoral, En incisant le tissu cellulaire sous-cutané on sectionne une multitude de veines. fortement dilatées de la circulation supplémentaire. Incision et libération du périoste claviculaire et à 8 cms environ de son extrémité sternale section de la clavicule d’arrière en avant par scie de Gigli. Libération sous périostée de la cl

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vicule qui est désarticulée du sternum. Section des deux pectoraux et mise à découvert sur le plan costal du sac anévrysmal difficilement reconnaissable en raison «tie l’œdème de tous les tissus.

Je tente son isolement jusqu’à son pédicule que je sens, mais y renonce par crainte de le rompre. L'état des tissus, qui rend méconnaissables tous les rapports, rend impossible la découverte de la sous-clavière entre les scalènes. Ayant remarqué que la pression sur la partie interne de la première côte atténue et fait presque disparaitre le thrill, je me décide à ouvrir le sac. Un aide comprime cet endroit et un second comprime J’axillaire sur la tête de l’humérus. Incision du sac, inondation du champ opératoire. J’assèche rapidement avec des comprelsses et introduis les doigts dans le sac trouvant la communication artérielle qui est pincée au moyen de deux clamps qui prennent la masse de tous les tissus jusqu’au plan costal. Deux communications veineuses, une dans la partie haute, l’autre dans la partie

moyenne et postérieure sont fermées de la même façon subs-

titution des clamps par ligature à la soie. Ligature de l’artère et veines sous-clavières au point où elles deviennent axillaires. Suture par plans. Drainage par de la gaze suivant la direction de la clavicule réséquée. Suture de !a peau et application d’un pansement qui immobilise le bras sur le thorax.

Suites : Le jour de l'intervention, grande prostration du blessé, chute de la température à 35°2. Spartéine. Huile camphrée toutes les 3 heures. Du 20 au 24 on continue les toniques. Bon état général. Pouls bon. Température normale, Le 25, j’enlève le pansement, la plaie opératoire est bien ; j’ôte un peu de gaze du drainage donnant ainsi issue à une petite quantité de pus. L’œdème du bras a considérablement diminué. Le 26 et le 27, pansements aseptiques ordinaires. Le pus diminue, bon état général et le blessé nous demande à manger.

Le 28 au matin, forte hémorragie qui est arrêtée par un simple pansement compressif,

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Les jours suivants, jusqu’au premier juin, c’est-à-dire 12 jours après l’opération, le malade marche. La suppuration qui avait augmenté à la suite de l’hémorragie, a diminué. Le 2, nouvelle hémorragie plus considérable que la première et mort du malade.

Autopsie : Plaie cicatrisée superficiellement. Suppuration de l’espace anévrismal. Bout central des vaisseaux bien, ainsi que l’artère axillaire. Le veine axillaire d’où provient l’hémorragie est ouverte.

OBSERVATION VIII (résumée)

Cazin, in Paris Chirurgical, 1921. Anévrisme artério-veiveux du pli du coude consécutif à une ponction faite «u niveau de la médiane basilique.

Si je crois intéressant de publier cette observation d’anévrisme artério-veineux du pli du coude, c’est parce qu’elle montre qu’il est toujours préférable, dans les ponctions veineuses, que l’on fait aujourd’hui si fréquemment dans cette région, d'éviter la veine médiane basilique, comme on le recommandait autrefois pour la saignée.

Le 24 décembre, prise de sang chez un jeune homme de 24 ans convalescent de fièvre typhoïde. Le lendemain douleurs locales mais comme il ne se sert pas de son braë il n’accuse pas de gêne fonctionnelle. Un mois plus tard il se plaignit à son Médecin. Thrill, empâtement diffus sousjacent au siège de la piqûre. Diagnostic d’anévrisme artério-veineux consécutif à cette piqûre.

L'opération montre que la médiane basilique est indépendante de l’anévrisme sous jacent. La communication existe entre l'artère et une des veines humérales.

L’extirpation fut pratiquée L’anévrisme était de la grosseur d’une noix et s’étendait sous l’expansion aponévrotique du biceps.

Il est vraisemblable que vu l’amaigrissement du malade, l'aiguille a traversé la médiane basilique pour aller ponc-

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tionner la veine humérale sous-jacente et blesser en même

temps l’artère.

OBSERVATION IX (résumée)

Dupuy, in Union Médicale de la Gironde, 1860.

Anévrisme artério-veineux du pli du coude

Marie L..., 25 ans, entrée dans notre service en juillet, Ancienne paludéenne.

Treize mois auparavant, étant enceinte de 7 mois, présenta des bourdonnements d’oreilles, des éblouissements, un état de malaise général. Une sage-femme mandée pour faire disparaître ces svmptômes, pratiqua la saignée au niveau de la médiane basilique droite. Ecoulement de très peu de sang. Le lendemain, enlève le bandage et ne remarque rien.

Dix jours plus tard, petite tumeur grosse comme un pois, siégeant au niveau de la piqûre produite par la lancette. Augmentation de la tumeur. Diminution des forces de son membre supérieur. Consulte un médecin et entre dans le service. Les symptômes sont la tumeur avec ses caractères et siègeant au niveau de la cicatrice. Le souffle est continu avec exacerbation correspond à la diastole artérielle. Ce souffic ; s'entend non seulement sur toute l'étendue de la tumeur, mais encore sur toute la face antérieure de l’avant bras jusqu’à 3 cms au-dessus de larticulation radio-carpienne. En haut on l’entend encore à la partie moyeñne du bras sur le trajet de la veine basilique.

Traitement par compression digitale. Guérison.

OBSERVATION X (observation résumée)

HanNecaRT (A.) et LABARRE (E.)., in « La poiyclinique », (Bruxelles), 190%. Anévrisme artério-veineux de la carotide interne et du sinus caverneux consécutif à une fracture transversale, complète de la base du crâne. |

Félix Van A... âgé de 27 ans. Le 22 novembre 1904, tête

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écrasée entre une marche d’escalier et une barrique de vin. Nos premières constatations nous portent à croire que la violence traumatique, en comprimant la boîte cranienne dans le sens transversal, avait provoqué une fracture de l’écaille du temporal gauche avec iradiation probable vers la base du crâne.

Le blessé eut des hématémèses et présenta un paralysie faciale des deux côtés ainsi qu’un strabisme double.

On trépane au niveau du temporal gauche. La paralysie faciale et le strabisme disparaissent à gauche.

On trouve au niveau de la fosse temporale gauche et de l’œil un souffle intense isochrone à la systole cardiaque, qui disparait quand on comprime la carotide droite.

Anévrisme artéro-veineux pour lequel on n’interviendra pas. En résumé, la lésion a consisté en une fracture du crâne partant de l’écaille du temporal gauche se dirigeant transversalement et parallèlement à l’axe du rocher vers le trou déchiré antérieur, franchissant ensuite le sphénoïde pour suivre la même direction dans la fosse spénoïdale droite ; le sommet du rocher droit aura donc été fracturé, la carotide interne aura été perforée par l’un des fragments à son passage dans le sinus caverneux donnant lieu à la production d’un anévrisme artério-veineux. Le moteur oculaire externe a dû être lésé par la même circonstance.

OBSERVATION XI (résumée) Gross et SENCERT in Revue Médicale de l'Est, 1906

Anévrisme artério-veineux des vaisseaux tibiaux antérieurs, consécutif à une fracture de jambe. Extirpation. Guérison.

Le 19 septembre 1905, un homme âgé de 60 ans se fracture la jambe en tombant, Vive douleur.

Diagnostic de fracture des deux os de la jambe à 8 cms au-dessus des malléoles.

21 septembre : appareil plâtré, que l’on enlève le 7 novem-

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bre. Le 12 novembre, en examinant le cal on découvre ä la partie antéro-externe du cal une légère saillie anormale. On recherche les autres signes et le diagnostic d’anévrisme artério-veineux des vaisseaux tibiaux antérieurs est posé.

Comme c’est un artério scléreux, au lieu de compression, on fait l’extirpation du sac.

Suites normales. Guérison.

Il est très rare qu’un anévrisme artério-veineux soit {a conséquence d’une fracture fermée. M. FRŒLICH pense que la syphilis a pu jouer un rôle car il a eu l’occasion de sOigner le fils du blessé pour certaines manifestations de syphilis héréditaire. (Mais cette origine n’a pas été démontrée avec certitude.)