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ne cite que ce cas ,car cette impotence se retrouve à pe près partout.

A côté des troubles circulatoires se placent les troubles nerveux. Nous n’envisagerons pas les cas où le nerf a été lésé par le projectile producteur de l’anévrisme, mais seulement ceux où les lésions nerveuses ont été consécutives à l’enveloppement des filets ou à la compression. L'englobement des troncs ou des filets nerveux est monnaie courante, dit DamBrin, dans les anévrismes artériels. il est plus rare, mais existe dans les anévrismes artérioveineux. Nous avons une observation de MÉRIEL et Axi- BERT qui rapporte le cas d’un blessé de »7 ans, dont les « nerfs du plexus brachial, surtout le cubital, étaient soulevés par une tumeur en fuseau, siégeant sur la fin de l'artère axillaire. Le plexus était tellement adhérent à la tumeur qu'il dut en être séparé à la sonde cannelée ». On comprend, dans ces conditions, les troubles secondaires, dont se plaignent tant les malades : engourdissements, fourmillements,, phénomènes douloureux (Série d'observations de DELBE‘).

Existent aussi les troubles trophiques, qui seraient en partie sous la dépendance des troubles circulatoires et des troubles nerveux, sans que l’on sache au juste lesquels ont la plus grande responsabilité dans ces accidents.

Ce sont les ulcérations trophiques qui trompent souvent le malade, ignorant de son affection, et l’amènent consulter pour l’ulcération qu'il pense être d’origine syphilitique.

On note également la chute des poils sur le trajet du

nerf lésé, et l’atrophie musculaire qui peut entraîner une

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réelle impotence. Celle-ci peut être masquée par l’œdème et faire disparaître le membre sain atrophié. Dans une observation n° XXII de Nadine DoBRoOvOLSsKAIA, nous avons relevé les mensurations suivantes qui viennent à

l'appui de notre opinion

Circonf. cuisse gauche 50 : Circonf. droite (malade) 52

— ‘genou — 395: — — 43,5 GE jambe — 37,9 so — PR, kr — pied — 28:55 — — 39

La suppuration est une complication grave, elle sera sous peine de désastre une contre indication à l'opération, puisque l’état des tissus et des tuniques est singulièrement compromis.

Enfin la rupture de l’anévrisme artério-veineux est une éventualité rare et son pronostic est celui de toutes les hémorragies. |

Nous avons réservé pour terminer une des plus importantes complications : le retentissement cardiaque des troubles circulatoires.

Nous avons largement puisé pour l'étude de ce chapitre dans la thèse de Dessarpins, qui traite longuement de ce sujet. Pour mieux comprendre la participation du cœur à ces troubles, il est utile d'expliquer brièvement la pathogénie des troubles cardiaques. Dessarnins cite quatre théories pour les expliquer :

1). — Théorie du cœur droit. La communication provoque une hypertension veineuse qui retentit sur le cœur droit. Celui-ei réagirait en se dilatant, ce qui entraînerait

secondairement une dilatation du ventricule gauche.

>). — Théorie de Emil-Holman. Celle-ci accuse la surchage sanguine. Cette augmentation de la masse du sang aurait pour but de compenser sa dérivation par Ja fistule. Cette surcharge est compensée tant que la fistule n'est pas trop large, mais si le contraire se produit, et que la fistule soit ancienne, la masse ira en s’augmentant, d'où effort supplémentaire du cœur, d'où hypertrophie. |

3). — Théorie de Lewis et Drury, qui rend responsable l'hypertension artérielle. Celle-ci entraînerait une : insuffisance de vascularisation des coronaires, d’où ischémie du myocarde et dilatation cardiaque.

4). — Théorie du cœur gauche de Grégoire, défendue par Dessarnins. D'après ces auteurs « il s'est créé une fuite dans le système artériel, que le cœur n'arrive pas à combler. Le cœur s’emballe pour tâcher sans succès de la corriger. Il se produit après chaque coup de pompe cardiaque, par suite de la fistule, un affaissement de la tension systolique, qui serait cause de tous les troubles cardiaques ultérieurs. Cette lutte du cœur pour maintenir à un niveau suffisant la pression constante amène un surmenage du cœur et son hypertrophie. Si l'effort dépasse les forces du cœur : asystolie ».

Quelle que soit la théorie admise, un fait est certain les malades peuvent faire soit de l'hyposystolie, soit même de la grande asystolie.

« L'insuffisance cardiaque, dit DessARniNs, est une complication rare de l'anévrisme artério-veineux traumatique ». C'est notre avis, si on entend par insuffisan-

ce cardiaque l’asystolie ou un cas exceptionnel, comme

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celui décrit par Nadine Dosrovorskara (cor bovinum;. Mais en ce qui concerne l'hyposystolie nous croyons qu'elle se rencontre plus fréquemment. Nous possédons sur Ce sujet une observation de GRÉGOIRE, et nous avons, outre une vingtaine d'observations citées par DESJARDINS, deux observations personnelles sur quatre, encore que nous ne mentionnons pas le cas de D... (obs. n° 2), où le malade avait dans ses antécédents du rhumatisme arti-

culaire aigu. \

Le malade de l'observation personnelle n° IIL, avait une matité cardiaque augmentée dans tous les sens, avec bruit de galop, pointe du cœur un peu abaissée. Au moindre effort, il avait de la dyspnée, de violentes palpitations qui le réveillaient même la nuit, l’obligeant à s'asseoir

et aussi à se lever pour calmer sa crise.

Dans une autre observation personnelle n° I, le malade avait les dimensions de son ventricule gauche légèrement augmentées. l'auscultation révélait un éclat et un ‘prolongement du premier bruit à la pointe, ainsi qu'un éclat du deuxième bruit à la base. 3

Notons, comme le signale DESIARDINS, que l’intervention est le seul moyen de faire disparaître les signes d’insuffisance cardiaque même dans les cas d'apparence . désespérée.

b). — Le malade s’est fait opérer.

Les complications seront réduites au minimum, parce qu'il n’y aura pas de retentissement cardiaque (obs. n° XXI). Faut-il conclure que l'intervention a mis le blessé

à l’abri de tous risques ? Non, parce qu'il pourra néan-

Pond

moins survenir des complications immédiates et médiates.

Les immédiates sont celles de l'opération (risques opératoires). Des adhérences pourront provoquer à ce moment une rupture du sac avec hémorragie abondante entraînant le décès (obs. n° II). Nous le verrons dans le traitement, les statistiques de Makins et SENCERT assombrissent le tableau opératoire.

Les médiates sont les hémorragies secondaires de causes multiples (suppuration existant avant l'opération, ayant modifié l’état des tissus (obs. de Saxros n° VII) ow relâchement possible d’une suture (obs. n° IV), ou l’hémorragie a nécessité la ligature de la fémorale au niveau du canal de Hunter.

La gangrène, ainsi que le dit ForGuE, « est une éventualité incertaine à l'endroit de laquelle la technique moderne nous donne d'’indéniables garanties, mais non pas d’absolue sécurité ». Citons l’histoire du soldat F..., mentionnée par MERIEL et ALIBERT. Il existait des adhérences du pleus brachial avec la tumeur anévrismale. Huit jours après l'intervention, on vit apparaître des taches violacées sur les dernières phalanges du pouce et du cinquième doigt, elles s’agrandirent et peu à peu apparut une momification de tout le doigt, nécessitant l’amputation. D£Lser et Mocquer firent remarquer que dans des cas d'adhérences, même après la guérison de l’anévrisme, la compression nerveuse peut persister et même s’aggraver.

Les risques de gangrène sont moindres au membre

supérieur, en raison d’une assez abondante circulation

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collatérale, tandis qu'au membre inférieur, la façon dont là nutrition du membre supportera l'interruption des grands vaisseaux, est toujours incertaine. On a cependant démontré depuis, que le membre inférieur réagissait mieux que l’on ne pensait. |

On peut noter encore la récidive. Celle-ci est à craindre, ainsi que nous le verrons au chapitre du traitement, dans le procédé de la quadruple ligature, lorsque des collatérales artérielles et veineuses s'ouvrent dans le sac et permettent l’adduction et l’abduction du sang.

Enfin malgré l'opération, il peut persister une certaine impotence (procédé de l’extirpation sans restauration

vasculaire).