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C) Détroit supérieur. — Par opposition avec l'unité d'opinion des auteurs modernes sur les caractères généraux des bassins déformés par double Iuxation et les malformations qu'ils présentent, tant au niveau de l’excavation qu’au détroit inférieur, l'étude du détroit supérieur a donné lieu aux appréciations les plus divergentes. Il nous paraît indispensable de rappeler à ce sujet les diverses opinions émises | par les auteurs. et les différentes classifications qui tour à tour ont été proposées.

Pour Scanzoni (1) «la compression du bassin (par les têtes fémorales) des deux côtés produit un aplatissement et nn allongement vers l’avant des os comprimés et de cette ma- . nière une élongation du diamètre antéro-postérieur corréla-

tivement à une diminution du diamètre transverse. »

Chanoïine (2) en 1867, écrit dans sa thèse : « Dans tous Jes cas ‘les diamètres sont normaux ou agrandis, seul le coccy-pubien est raccourei, »

Sédillot (3), en 1868, s'occupe pour la première fois du promontoire. Il admet un rétrécissement au détroit supérieur qu’il explique par la proéminence de l’angle sacro-vertébral ainsi que le rétrécissement des diamètres sacro et cocey-sous-pubien,

Guéniot (4) prétend que « tandis qu'il n’est pas rare de

(1) Scanzoni : Lehrbuch der Geburstshülfe 4° éd. T I, r807, p. 418.

(2, Ghanoïine : Coasidérations sur les malformations du bassin produites par le raccourcissement des membres inférieurs Thèse Paris,

(3) Sédillot : Contribution à l'élude de la chirurgie, Paris 1888, t, t p. 296.

(4) Guéniot : Thése d'agrégation, Paris 1869, p. 37 et 38.

trouver au détroit supérieur.ainsique dans de grand bassin

une sorte de compression latérale qui diminue les diamètres transverses, au contraire ces diamètres sont considérable-

ment agrandis au détroit inférieur. » |

Pour Schræder (1) « le.sacrum est entré profondément dans le bassin de sorte que la tension transversale est très grande et que.le bassin est aplati d'avant en arrière »,

Bonnaire (2) isole le bassin « couché » du bassin « assis » et « debout ». Dans ie premier, le détroit supérieur conserve le type infantile ; dans les autres, il admet l'aplatissement du détroit supérieur dans le sens antéro-posté rieur. |

Pour Budin et Demelin (3), le bassin ressemble comme forme au détroit supérieur à celui du bassin aplati.

M. Vallois (4) au sujet de mensurations portant sur le détroit supérieur de trois bassins biluxés s'exprime ainsi : « Comme on le voit ces chiffres ne diffèrent pas sensiblement de ceux d’un bassin normal et la légère variation observée ne porte pas toujours sur le même diamètre. « Dans la discussion qui suit nous relevons l'opinion de M. Guérin- Valmale : « J'ai eu, dit-il, l'occasion d’examiner et même d'accoucher plusieurs femmes atteintes de double luxation congénitale de la hanche qui est assez fréquente dans notre région. Je n’ai jamais observé de dystocie et j'ai gardé

Pimpression que leur bassin était peu modifié ou s’il était

(1) Schræler’s Karl : Zehrbuch der Geburlshülfe 12 auf, neubearbei- Let von Olshausen und Veit. 1893, p' 642.

(2) Bonnoire : Trailé de Budin et Demelin.

(3) Budin et Demelin : Trailé d’obstétrique.

(4) Vallois : « Bulletin de la Société d’obstétrique de Paris » 1909, p.

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| rétréci, c'était dans son diamètre transverse et non dans le diamètre antéro-postérieur, comme l’indiquaient la courbure exagérée de l'arc antérieur et l’inaccessibilité du promontoire ».

D'après Commandeur (1) « le détroit supérieur est loin de présenter toujours le même type. Ses dimensions sont d'ordinaire subordonnées au degré d’atrophie des os iliaques. On peut observer des bassins réellement très spacieux. Sa forme peut être remarquablement régulière et arrondie en cercle, Parfois il est rétréci tranversalement ou généralement rétréci. Mais la déformation la plus commune consiste dans l’aplatissement antéro-postérieur du bassin. Cet aplatissement est d'ailleurs léger et rarement inférieur à 9 centimètres. Il est cependant parfois très marqué. Le diamètre transverse peut être conservé où rétréci, parfois même agrandi ».

Pour Ribemont-Dessaignes et Lepage (2) « le détroit supérieur est généralement agrandi tout au moins dans ses diamètres antéro-postérieurs ; le diamètre transverse est quelquefois diminué par suite de la pression exercée par les fémurs sur les parties latérales du bassin ».

Delmas (3) écrit : « le détroit supérieur est caractérisé par une tendance générale à l'agrandissement de tous les diamètres avec cependant une prédominance des obliques

et du transverse sur l’antéro-postérieur. »

(1) Gommandeur : in Bar: Lapratique de l'art des accouchements, t Il, 2e éd, p 248 et 249.

(2) Ribemont-Dessaignes et Lepage : Trailé d'obstélrique,8* éd. p 951.

(3) Delmas: Recherches et conclusions nouvelles sur l'anatomie obstétricale du bassin à luvalioncoxo fémorale double congénitale Obstétri . que 1911, p.729-747.

Lg.

*« Le bassin biluxé » conclu t-il plus loin, « abstraction faite de son antéversion n’est pas un bassin dystocique parce que le seul rétrécissement qui le frappe d’une façon constante siège au niveau du grand. bassin. Détroit supérieur,excavation,détroit inférieur tendent au contraire à lac. eroissement de leurs dimensions respectives et cela d'autant plus constamment et d'une façon d’autant plus accentuée que Von va de haut en bas et que l’on considère les diamètres transversaux au lieu des antéro-postérieurs. Les rares exceptions à cette règle tiennent à une atrophie générale du bassin et le diagnostic clinique d'un rétrécissement du détroit supérieur se fera alors par la constatation d’un rétrécissement. et même d’un agrandissement du bi-ischiatique ».

Palmary (1) dans sa thèse conclut qu’au détroit supérieur « toutes les malformations peuvent indifféremment se rencontrer, Ne l'avons nous pas trouvé tantôt rétréci, tantôt agrandi dans tous ses diamètres, tantôt aplati d'avant en arrière, tantôt élargi trausversalement, Il semble, en un mot, que pour le détroit supérieur, comme pour les autres portions du bassin biluxé, nous ne pouvons apporter des con- -clusions nouvelles et que nous adoptons les idées de Commandeur ».

Des nombreuses citations que nous venons de présenter deux faits ressortent nettement : c’est d’une part l’antagonisme frappant qui existe entre le plus grand nombre des opinions émises à ce sujet ; d'autre part, l’imprécision remarquable de certaines autres.

. Et c’est pourquoi aussi embarrassé sur le choix d'une

SE, nd ——

(1) Palmary : Les bassins à luxation congénilale double. Thèse Montpellier, 1912, p. 46.

théorie que désireux de nous faire une opinion, nous avons été amené à reprendre l’étude de la question en commençant par un examen d'ensemble du détroit supérieur de nos bassins que nous préciserons par l'exposé des mensurations portant sur les quatre principaux diamètres. À

Si nous jetons un coup d’œil sur les calques, nous sommes tout d'abord frappé par les différences de dimensions et de forme que présente le détroit supérieur. Opposons en effet l'ampleur et lanetteté des contours du détroit supérieur du bassin 22 à l’étroitesse et à l'irrégularité de forme de celui du bassin 746 A. Considérons également la symétrie presque parfaite du détroit supérieur de ce bassin n° 22 par opposition avec Pasymétrie si nettement apparente que présente le détroit supérieur du bassin 745 dans ses deux moitiés latérales.

Et si maintenant pour fairè une étude plus complète, nous nous reportons à nos mensurations et les comparons à celles admises classiquement Comme normales nous sommes étonné de la variabilité des résultats obtenus.

Dans les huit bassins que nous avons étudiés le promontorétro-pubien se présente deux fois comme supérieur à la normale 10,5 avec un maximum de 13 cm. trois fois légèrement inférieur et trois fois enfin très nettement diminué avec un minimum de 6 cm., 7 dans le bassin 746 A. Comment alors pourrions-nous admettre avec Scauzoni, Delmas, Ribemont-Dessaignes et Lepage comme caractère général du bassin biluxé une augmentation fréquente du diamètre antéro-postérieur de son détroit supérieur ? Pourrions-nous davantage partager l'avis de Schræder et de Bonnaire qui

nous présentent le bassin biluxé comme presque toujours

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aplati dans le sens antéro-postérieur alors que,surhuit bas sins, deux, les N° 745 A et 22, présentent un diamètre promonteo-rétro-pubien de 11,2 et 13.

Pour le transverse maximum, trois fois nous lé trouvons supérieur à la normale (13,5), cinq fois nettement au-dessous avec un minimum de 10,9:dans le bassin 746 A.

Le transverse médian, le véritable transverse obstétrical, présente sensiblement les mêmes variations que le précédent. La normale étant de 12,8, il atteint un maximum de 13,6 dans le bassin 22 et un minimum «le 9,9 dans le bassin 7146 A. La diminution de ces diamètres semble donc être assez constante et nous serions amenés ainsi à considérer, comme répondant mieux à l’ensemble des faits l'opinion de Guéniot, Guérin-Valmale et Ribemont-Dessaignes qui admettent une diminution fréquente du diamètre transverse.

Si maintenant, nous considérons les diamètres obliques, nous constatons que l’oblique antérieur droit est dans quatre cas supérieur ou presque égal à la normale :2, et dans les 4 autres assez nettement inférieur avec un minimum de 9,9 dans le bassin 746 A.

L’oblique antérieur gauche fournit des résultats sensiblement analogues, mais avec un minimum de 10,4 légèrement supérieur à celui présenté par l’oblique antérieur droit.

Quelles conclusions pouvons-nous tirer de l'étude qui précède ? Si ce n’est la simple constatation de la variabilité et de l’inconstance absolue de nos résultats, d’où l'impossibilité pour nous d'arriver à formuler du détroit supérieur du bas-

sin déformé par la double luxation, une définition que nous

aurions voulu précise mais aussi assez générale pour répondre à la majorité de cas.

M. Treub (1) frappé sans doute par la complexité de la question ainsi posée, préféra établir une classification et reconnut dans le bassin déformé par la double luxation deux types généraux «le type ilio-fémoral aplati» et le « type ilio-fémoral élargi ».

« Dans le type aplati du bassin ilio fémoral, le diamètre transverse du détroit supérieur est généralement au-dessus de la moyenne. Le promontoire se trouve au-dessous des lignes innominées ou à peine au-dessus. Souvent les bran ches horizontales du pubis ont une moindre courbure, leurréunion se fait donc plus ou moins en pointe. C’est cette forme de la symphyse qui peut compenser la diminution du diamètre antéro-postérieur causée par le déplacement de ia base du sacrum ».

« Dans le type élargi, le promontoire se trouve beaucoup au-dessus des lignes innominées ; le sacrum ne s'est pas visiblement avancé entre les os coxaux..... La partie antérieure du détroit supérieur montrant souvent le même changement que dans le type aplati, il én résulte dans ces cas un agrandissement du détroit supérieur. Comme dans ce type aussi le diamètre transverse est généralement un peu au-dessus de la moyenne, le détroit supérieur présente une grande ampleur ».

De cette citation, il ressort donc que la classification de Treub est avant tout basée sur la situation qu’affecte le pro-

montoire par rapport au plan passant par les lignes innomi-

(1) Treub : Le bassin dans la luxation Jémorale Leidé, 1897 p. 110.

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nées. Dans le type aplati il se trouve au-dessous ou à peine au-dessus de ce plan, dans le type élargi il se trouve beau- COup au-dessus.

N'ayant vu figurer nulle part dans le travail de M. Treub les mensurations qui lui permirent d’arriver à ces constata= tions, nous avons jugé utile de mesurer dans nos différents bassins cette hauteur du promontoire par rapport au plan des lignes innominées. Ce plan est réalisé par une feuille de carton rigide, découpée de telle façon que ses contours arrivent à épouser aussi exactement que possible la courbure toujours assez nettement marquée des lignes innominées.

La valeur de la normale abaissée du promontoire sur ce plan a été trouvée pour nos différents bassins et suivant l’ordre dans lequel ils sont présentés successivement de :

Or, si sur les huit bassins que nous avons étudiés nous ne considérons que ceux dans lesquels l’aplatissement dans le sens antéro-postérieur est indiscutable comme dans les bassins 40, 742, nous trouvons les hauteurs du promontoire au-dessus des lignes innominées de 1, 2 centimètres ; nous pouvons done admettre que même dans ces bassins le promontoire est souvent bien au-dessus du plan des lignes innominées. |

Palmary (1) a procédé aux mêmes mensurations effectuées dans 17 bassins déformés par double luxation fémo-

rale de types variés. « La hauteur du promontoire, dit-il, au-

TRE UNE | (1) Palmary : in Thèse p. 46 « Les Bassins à luxation congénitale double ». Montpellier, 1912.