II. — MÉTHODES MIXTES

R ui | malheureuse : le malade + à l'infection

Cependant l'idée était lancée: le succès paraissait, malgré ut, être dans l'intervention sanglante ; mais les Due

pu 1847, EU norte sa griffe. Tout le monde RES cet appareil. Il se compose de deux crochets doubles qu’ on ui à travers les téguments dans le non osseux

bilise aussi je: aonan sur lequel ie se fixent. La conten- | tion est relativement parfaite et permet ainssi d'obtenir un Re cal fibreux court et serré.

=. Cette innovalion, qui est un véritable progrès, Sas sur son inventeur toute sorte de malédictions. « Chacun lui jeta SE pierre », disait Gilette à la Société de cn ui du 8 novembre 1883). GPS De

Les résultats n'étaient guère encourageants, en effet. C'était d’abord la douleur qui poussait, la plupart du temps,

| — 18 — le patient à enlever l'appareil plus tôt que le chirurgien ne l'aurait voulu ; mais c'était surtout la menace continuelle de l'infection : les points d'implantation de la grifle s’enflammaient, presque toujours passaient à la suppuration qui le plus souvent, gagnait l’article et pouvait occasionner la mort. |

Pour éviter ces dangers, Trélat modifia heureusement l’ap-

pareil de Malgaigne. Il enfonçait la griffe, non plus directement dans les tissus, mais dans deux’ plaques de gutta-percha

exactement moulées sur chaque fragment osseux : Nous revenons ainsi aux appareils à pression parallèle; c’est dire.

assez que la méthode de Malgaigne était passible des mêmes reproches et offrait les mêmes inconvénients que la méthode ancienne ; elle était insuffisante quand elle n’était pas dangereuse. Mais son apparition fera époque et sera le point de départ d'une nouvelle orientation. … |

PoncTION. — Nous avons déjà vu que les partisans du

massage dirigeaient tous leurs efforts contre l’arthrite causée par l’épanchement articulaire. L'idée que l'accumulation d’un

liquide dans la jointure pouvait être un: obstacle à la parfaite coaptation des fragments est donc bien loin d’être nouvelle, la relation qui existe entre la quantité de l’épanchement et la distance qui sépare les fragments n’avait pas échappé aux anciens chirurgiens eux-mêmes ; on devait, partant, songer à combattre spécialement cette complication.

CefutJarjavay qui, en 1861, s’attaqua le premier directement à l’épanchement au moyen de la ponction aspiratrice. Voille-

mer, Broca l’imitèrent ; mais ces tentatives restèrent isolées.

Il faut arriver jusqu’à Poinsot pour trouver un partisan systématique de cette thérapeutique. Il fallait d’ailleurs que

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Le adeptes fussent réellement convaincus ; car la doctrine eut à subir plusieurs attaques.

Le 9 novembre 1872, M. le professeur Dubrueil (de Montpellier), dans une communication restée célèbre, rapporta à la Société de chirurgie un cas de ponction articulaire qui, après de formidables accidents, avait entraîné la mort. La Société

de chirurgie, hypnotisée.par cette triste histoire, condamna

la méthode; mais, malgré l’avis de la docte assemblée, plusieurs praticiens, et non des moindres, ont continué à lui

demander leurs succès. À l’heure actuelle, la ponction éva- __ cuatrice faite aseptiquement, suivie ou non de lavage articu-

laire et complétée par le massage, est fort en honneur parmi certains chirurgiens.

Nous publions une observation personnell e de fracture de

rotule traitée par la ponction suivie de massage: et dont le

résultat, sans être parfait, est cependant satisfaisant.

La thérapeutique des fractures de la rotule continuait son évolution. L'idée d'intervention se faisait de plus en plus jour parmi les chirurgiens ; mais l'application demeurait ou défectueuse.

M. le professeur Panas, en 1878, tente une opération nouvelle. Il essaye d’un procédé de suture sous-cutanée, voulant autant que possible éviter de pénétrer dans l'articulation ; mais, peine perdue, son malade succombe à la septicémie.

À quoi tenaient ces insuccès ? Au manque absolu d’antisepsie et d’asepsie. Ces deux sciences qui, à l'heure actuelle, sont

à la portée du praticien le plus modeste, étaient à peu près

inconnues des anciens maîtres ; de là leurs déboires et aussi leur découragement.

Néanmoins les travaux allaient se multipliant, les monographies se succédaient qui faisaient connaître le mécanisme, les variétés, l'anatomie pathologique, la terminaison des solu-

ue elle ul n'avoir été mise en at que vers 1834,

par Rhéa Barton, avec plein insuccès d’ailleurs. Cooper e (de San Francisco), fut plus heureux, car son opéré guérit, mais après une vive réaction. Aussi, « malgré ce succès, écrivait Berger dans un remarquable article du Dictionnaire sn ie il faut croire que celte conduite trouvera peu

d Mots S. ; |

en anbptnusé dans la ie de la chirurgie.

À En 1877, Cameron (de Glasgow), l’année suivante Lister, S entourant de toutes les précautions sRespHQuee obtien-

irons nent d’excellents résultats dont le retentissement fut immense; leur exemple fut suivi par plusieurs chirurgiens et les observations dès lors vont se multipliant.

« Lister, écrivait Jalaguier en 1884, n'a donc pas été le premier à pratiquer la suture osseuse d’après la méthode antiseptique. Cette question de priorité importe fort peu, du reste. Il est bien évident, en effet, que si l'opération

- s’est répandue, c'est grâce au patronage de Lister; il Pa

vraiment fait sienne par le soin qu’il a mis à en poser les

indications et à en régler le manuel opératoire, par la conviction profonde et par l'autorité qu’il a mis à la défendre en toute occasion et aussi, il faut le reconnaître, par les magnifiques résultats qu’il en a obtenus. C’est à ce grand chirurgien qu'il est juste de reporter l'honneur et aussi, jusqu’à un certain point, la responsabilité de la méthode nouvelle. »

L'étude qui va suivre montrera que cette responsabilité ne doit pas peser lourd à l’illustre chirurgien anglais, car sa:

méthode, légèrement modifiée et complétée par les continua-

teurs de l'œuvre du grand maître,peut être considérée à l'heure ee. actuelle comme le traitement idéal des fractures de la rotule.

Avant de passer à son étude, disons quelques mots d’anatomie pathologique; de la connaissance des désordres il nous sera facile de déduire les indications.

Dans toute fracture de la rotule,il se produit une hémorra-

gie provenant de la surface des fragments ainsi que des tissus divisés. Cette hémorragie s'arrête par la formation d’un caällot qui, dans les fractures sans déplacement bien appréciable, comble l'intervalle séparant les fragments. Il est rare que les choses en restent là; presque toujours Pépanchement envahit les interstices péri-articulaires. S'il y a en même temps rupture de la capsule articulaire, le liquide s'infiltre entre les fibres musculaires du triceps en commençant par le vaste interne pour, de là, passer au vaste

sai

: * one. sans jamais toucher au droit antérieur (Huot, thèse de Lyon).

La résorption se fait dans un Rp plus ou moins long, la moyenne paraît être de quinze à vingt jours, Dévtie même on ne retrouve plus de sang huit jours après l’acci-

dent; par contre, le liquide peut persister pendant plu-

sieurs mois (Fiot, thèse de Paris, 1875). Ce dernier auteur

ajoute: « Le caillot interfragmentaire ne s'organise jamais, du

moins du seizième au trentième jour, il désagrège et se résorbe. Ce sont les tissus divisés au devant de la rotule fascia superficialis, tissu celluleu, aponévroses, périoste, qui se

chargent de fournir les matériaux nécessaires à la formation

du cal; mais, ainsi que l’a fait remarquer Macewen, le résullat de l’organisation de ces tissus sera toujours et fatalement la production d'un cal fibreux, et c’est là un grand inconvénient. On n’a qu’à se rapporter à la remarquable thèse de Gilis

pour y voir exposés tout au long les dangers parfois graves

auxquels est exposé le patient avec un cal de nature fibreuse. Voici en peu de mots les complications à redouter :

1° Allongement du cal ; 2° Son entorse; 3° Affaiblissement du membre; 4 Rupture du cal avec ou sans ouverture de l’articulation ; 5° Fracture de l’autre rotule ; 6° Ulcération du cal ; 7° Atrophie musculaire surtout atrophie du triceps. »

Nous avons déjà parlé dans le précédent chapitre de cette

dernière complication.

Ceci posé, quelles sont les indications que devra remplir une bonne thérapeutique des fractures de la rotule ?

DES Combattre l'épanchement et l’arthrite consécutive;

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Pa

Lu ne é4 L j -

- contact ; : : à PRE enr

demander au traitement des fractures de Ja rotule. On peut

être étendu autant que les circonstances de l'opération ie -

blier filieux pour qu’il ne plonge pas dans l'article et: ne.

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2° Réduire lé écartement et ue les fragments en.

3 Enlever les parties in php. qui portent obstacle à la fonction du cal osseux; EE ea

4° ® Prévenir l'atrophie du en

ment lout ce que, dans l'état en de . science, on 1 p

même dire que, si l’on arrive à les réaliser, la guérison e: est ue et COpISTE: » hi

Nous nous permettrons d' ajouter une autre proposition dont on ne se préoccupe pas assez dans la pratique courante : nous voulons parler de l’état social du malade. AE. 2%

C’est le moment de voir si la nouvelle méthode réponde mieux que les anciennes aux conditions demandées à tout bon traitement ; nous allons tâcher de le démontrer par l'analyse

de sa echnique:

Premier temps. — Incision de la peau.— Le meilleur pro. cédé est le grand lambeau descendant jusqu’à l’épine tibiale. Ce lambeau convexe en bas a l'avantage de donner une cicatrice très bas et hors de toute atteinte dans le mouvement du genou. Elle donne un champ opératoire énorme et qui peut

vent le demander (Lucas- -Championnière).

Deuxième temps. — Il comprend la toilette articulaire et. ce nettoyage est des plus importants. « Il faut enlever le la-

puisse gêner la formation du cal osseux. » Si ce tablier fibreux Se n'est pas enlevé, dit Lucas- -Championnière, il est matérie LL lement impossible que les fragments rotuliens se réunissen: = autrement que par un Lissu fibreux, quelle que soit la pression. |

Ps dE ercée sur eux. FAURE] les chirurgiens. qui se sont AUS

. on nr d'une eut qui vient d être Rois, on s’en rend bien conne op HA Nrares sont encore plus BIAYeS

de ne pérmêt à ie d'apercevoir les cail- Dur dans les moindres diverticules qu'il faut évacuer aussi complètement que possible, car la présence des caillots a pu = parfois causer de la raideur.

Troisième temps. — — Forage des trous. — C’est une opération assez délicate, mais dont on vient facilement à bout. La : direction à donner au trajet du canal est oblique ou perpen- diculaire, suivant que l’on veut respecter le cartilage ou que Von tient, au contraire, à enserrer dans le fil une importante : portion de substance osseuse. < È

On procède alors au passage des fils: en général, deux suffisent. Mais il faut absolument les choisir gros et forts : l'argent et le platine sont les seuls métaux qu’on doive employer ; le fer doit être rejeté ; dans une observation que nous donnons, la suture avait été faite au fil de fer ; il céda et Es l'opération fut à refaire. Les fragments sont resserrés par la torsion des fils qu on coupe ras et dont on martelle les extré- < mités. sur os : on obtient ainsi une excellente attelle métal- # lique permanente qui, faisant masse avec le cal, ajoutera à | la résistance de la rotule réparée.

D he temps. — Suture des parties fibreuses. — On __ procède ensuite au rapprochement des parties fibro-périostiques prérotuliennes. Un surjet au calgut à points rappro-

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chés suffit largement. Mais ce temps nous paraît indispensable ; les ailerons sont en effet un puissant moyen de trans-

mission de force entre le triceps et le tibia ; d’autre part la suture fibreuse rétablit plus complètement la continuité de

l'appareil rotulien et sépare efficacement le foyer articulaire du foyer sous-cutané qui peut, dans certains cas, suppurer isolément. Toutefois il faut se garder de tomber dans les

excès et considérer comme une méthode de traitement la suture fibreuse seule. Quand on a fait cette suture, on a la

notion bien nette que la coaptation des fragments est assurée ; mais la suture osseuse reste le traitement idéal et, dit Lucas- Championnière : « Je ne vois pas pourquoi on chercherait à substituer à une bonne opération (suture métallique) une opération qui ne la vaut pas. La rotule est un organe naturellement faible, par la suture métallique on le renforce, et il est aussi simple de passer un fil d'argent à travers le tissu

osseux en se servant d’un perforateur, que de placer une ee série de lacets dans les tissus périostiques à l’aide d'une

aiguille de Reverdin. »

Cinquième temps. — Suture de la plaie cutanée au crin de Florence. Pansement antiseptique et appareil immobilisateur ad libitum.

Nous n’avons pas parlé du drainage articulaire. Cette pratique nous paraît inutile et même dangereuse. Le drain établit en eftet la communication entre le foyer articulaire et le foyer sous-cutané qu'il faut séparer autant que possible, en sorte que si ce dernier s’enflamme ou fait du pus, il suppurera seul. Le drainage n’est utile que dans deux cas : 1° Si - l’asepsie à été douteuse ; 2° Si on a affaire à une plaie profonde impossible à effacer par la suture et dans laquelle le sang et la sérosité s’accumulant menacent continuellement d'infecter la fracture. Dans une observation de M. Adenot,

OP e IPN AR TE ARENA ETES;