LA CRISE NITRITOIDE ET SA PATHOGÉNIE

A) La crise nitritoïde

Voici la description donnée par M. Milian de la crise

nitritoïde : (1)

« Pendant l'injection, si elle est faite lentement, une minute ou une demi-minute après, si elle est faite rapidement, le patient se sent mal à l’aise. Une inquiétude, un malaise l’envahit, indéfinissable. Le visage se congestionne légèrement. Le malade sent son cœur battre, le pouls résonne dans les oreilles. Puis la rougeur augmente : le visage est rouge vif, vultueux, yeux injectés, lèvres gonflées.

« Cette congestion du visage est formidable: figure rouge violet, lèvres tendues, luisantes, violacées , les yeux, injectés de capillaires, sont larmoyants. La langue est grosse, emplissant la bouche. En même temps se produit un fourmillement des membres, chatouillement etsen$alion de gonflement de l’épiglotte qui provoque d’abord une petite toux sèche, puis une nau-

(1) La Crise nitritoide (Annales des Mal. vénér. janv. 1921).

sée et consécutivement un effort de vomissement. Le pouls, extrêmement rapide, monte à 100, 120, 130. Surviennent alors des vomissements très pénibles, avec efforts violents rejetant le contenu de lestomac, aliments ou mucus, salive, et parfois quelques crachats sanglants, ou même du sang presque pur.

« À ce moment, l’angoisse est extrême, le malade a l'impression d’une mort imminente. Peu. à peu, le pouls se ralentit, faiblit, la face pâlit de plus en plus, le facies se grippe, le nez s’effile, la voix se casse : véritable aspect péritonéal.

« Parallèlement, le pouls tombe à 100, puis 80, diminue d'amplitude et finalement s'éteint. Quelques secondes passent, 20, 30, enfin le pouls reparaït, filiforme d’abord, puis rapidement mieux frappé.

« A ce moment, les picotements et le gonflement des lèvres ont disparu, et au bout d’une dizaine de minutes de décubitus, le malade se lève, un peu pâli, un peu fatigué. Il est hors de danger et peut rentrer chez lui. »

Telle est la forme commune de la crise nitritoïde ;

M. Milian en décrit encore une forme syncopale d’em-

blée, des crises asthmatiformes,des crises localisées, des

accidents hémorragiques.

B) Théories pathogéniques invoquées

a Pour M. Milian, il est impossible de ne pas voir dans

les manifestations de l'intolérance arsenicale des trou-

bles profonds du tonus vasculaire, qu’il s’agisse de crise

nitritoïde ou d’apoplexie séreuse, cette dernière ne se différenciant de la précédente que par sa localisation et considérée comme la « crise nitritoïde du cerveau », plus tardive seulement parce que due à une action toxique non par le 606, mais par des produits de décomposition secondaire. Deux facteurs jouent un grand rôle dans la production de ces accidents. Une constitution humorale favorisant la décomposition du sel arsenical, l'acidité relative du sang,et d'autre part une constitution anatomo-physiologique favorisant la vaso-dilatation, constitution à laquelle il donne le donne le nom d’ « ectasophile » : le système sympathique, la surrénale et d’une façon générale tous les organes riches en cellules chromaffines, glande carotidienne de Luschka, glande coccygienne,. par leur action combinée créent un état d'équilibre vaso-moteur qui se trouve particulièrement instable chez ces ectasophiles, par suite de l’altération de l’un ou l’autre de ces organes.

8 Par la suite, d’autres théories sont apparues : certains syphiligraphes se sont efforcés de rapprocher du choc anaphylactique les accidents arsenicaux : en 1911, M. Ravaut, groupant certains accidents nerveux graves, certaines manifestations cutanées comme des érythèmes, des éruptions urticariennes consécutives aux injections arsénicales, insistait sur leur origine humorale.

« Dès ce moment, écrit M. Ravauten 1921, j'assimilais ces accidents à ceux de l’anaphylaxie, et l'avenir a montré que pour certains d’entre eux cette origine peut être invoquée ; pour d’autres, cette pathogénie est peutêtre discutable »,

Les auteurs qui défendent cette conception invoquent surtout l’hypersensibilité provoquée chez les malades qui, tolérants pendant une série d’injections deviennent intolérants à la suivante, tel malade ayant supporté 90 centigrammes sans aucun malaise ne peut plus recevoir o gr. 15 ou o gr. 30. Il y aurait là un phénomène analogue à l’anaphylaxie sérique.

y De cette conception, il faut rapprocher enfin celle qui considère les accidents du 606 comme relevant d’un choc colloïdal.

La crise sanguine (chute de la tension artérielle, leucopénie, chute de lindice réfractométrique, troubles de la coagulation), se montre très nette et a été affirmée par Danysz, Emery et Morin, Leredde et Drouet.

Quoi qu’il en soit de ces diverses théories, en faveur du rôle des glandes à sécrétion interne dans la pathogénie de ces accidents, divers arguments peuvent être invoqués, tirés :

de l'examen des malades qui font des crises nitritoïdes, et chez qui l’on décèle des troubles endocriniens ;

du tableau clinique et du mécanisme même de ces accidents ;

de l’action des produits de sécrétion de ces glandes ou des extraits glandulaires ;

du rôle, dans les phénomènes de choc, du sympathique, lui-même sous la dépendance des glandes endocrines, et du rôles des glandes endocrines dans l’élaboration de la diathèse colloïdoclasique ou dans la sensibilisation anaphylactique.

CRISES NITRITOIDES ET CAPSULES SURRÉNALES

Dès le début des traitements par les arsénobenzols, les auteurs ont été frappés par l’analogie des accidents graves causés par cette médication avec les symptômes de l'insuffisance surrénale aiguë, et pour prouver le rôle des surrénales, on réunit tout un faisceau d’arguments.

1° L'asthénie brusque dont sont frappés les malades qui, étendus sur le dos, ne peuvent bouger, remuer un membre, parfois à peine parler ; les phénomènes digestifs, vomissements et diarrhée, enfin les convulsions épileptiformes, suivies de coma; le teint plombé, la cyanose, la respiration irrégulière, l’hypotension artérielle avec arythmie, n’est-ce pas là, comme l’a fait remarquer M. Léon Bernard, la description du syndrome d’insuffisance surrénale aiguë ? La ligne blanche surrénale est pour ainsi dire constante au cours de la crise.

2° Dans certains cas, l’autopsie est venue apporter la preuve formelle d’une lésion des glandes surrénales : tels. le cas de Wechselmann, où l’on trouva une tuberculose caséeuse des capsules, chez un sujet mort avec des doses

nd

très faibles de salvarsan, 0,10 à 0,15 centigr. ; tel le cas de Martin, Darré et Géry où il s'agissait d’hyperépinéphrie avec capsules hyperplasiées.

3° L’adrénaline donnée par voie buccale ou hypodermique avant l'injection d’arsénobenzol peut empêcher la crise nitritoïde de se produire,et l’injection sous-cutanée de ce produit jugule en général la crise déclanchée. Le mécanisme de cette action, pour M. Milian n’est sans doute pas uniquement d'ordre vaso-constricteur, car cerlains symptômes, tels que l’asthénie et la fièvre sont également influencés favorablement par l’adrénaline, et les vaso constricteurs purs, comme l’ergotinine, n’ont qu’une action médiocre ou nuile.

4° En l'absence de tout moyen pratique de doser l’adrénaline circulante, M. Milian donne une preuye en quelque sorte d’expérimentation clinique, de linsuffisance des sécrétions surrénales chez les « ectasophiles » :

Si l’on injecte à un sujet normal 1 milligramme 1/2 d’adrénaline en injection sous-cutanée, ou 1/10° de milligramme en injection intraveineuse, on observe un certain nombre de symptômes révélateurs de l’action du médicament : tremblement généralisé, palpitations, pâleur marquée du visage. Chez les ectasophiles, de pareilles doses sont sans effet apparent, ou ne donnent qu'une réaction à peine esquissée.

Or les recherches de MM. Léon Bernard et Bigard ont montré que de tous les poisons minéraux, l’arsenic est un de ceux qüi frappent le plus électivement et le plus profondément les glandes surrénales, y déterminant un

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type de lésions dégénératives nettement individualisées, différentes notamment de l’intoxication mercurielle.

La syphilis d'autre part frappe elle-même fréquemment la surrénale : MM. Queyrat et Feuillié ont montré la présence de nombreux tréponèmes dans les capsules de l’hérédo-syphilitique ; pour lui aussi la faiblesse du pouls, l’abaissement fréquent de la tension artérielle, la provocation facile du phénomène de la raie blanche, un certain degré d’asthénie chez les syphilitiques à la période primaire et secondaire, la fréquence des lésions pigmentaires chez les syphilitiques, sont des témoins de l’alteinte à peu près constante des capsules surrénales dans la syphilis acquise.

Il est des sujets chez qui, par suite d’un état congénital, ou plus souvent d’une atteinte au cours d’une maladie infectieuse, la glande surrénale ne peut suffire qu’à un petit travail : il y a débilité surrénale ; que les capsules aient à faire face à un surcroît de besogne, même léger, l’insuffisance éclate. Entre autres fonctions, la surrénale a une fonction antitoxique, détruisant en particulier les poisons qui proviennent du travail musculaire : si la surrénale débile suffit juste aux conditions normales, on s’explique que les accidents puissent apparaître par exemple lors d’une série d’injections d’arsénobenzol faites à un sujet en plein surmenage musculaire, et tolérant lors des séries faites auparavant en période de repos. L'administration de salvarsan a pu déterminer le surcroît de lésions surrénales qui a déclanché les accidents. De là la recommandation faite habituellement aux malades, pour ménager leur adré-

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naline, d'éviter toute fatigue pendant la durée du traite-

ment arsenical.

Troubles observés

Avant d'entreprendre chez un syphilitique une série d’injections d’arsénobenzol, l’examen le plus attentif devra rechercher les moindres indices de cette atteinte surrénale, en général à peu près complètement latente :

Les manifestations les plus frustes du syndrome addisonnien font défaut : lhypotension manque ou est fort peu marquée. Les douleurs lombaires, les troubles digestifs, la mélanodermie sont absents. La ligne blanche n’a de valeur que jointe à certains symptômes de dépression (abattement, somnolence,tendance à l’hypothermie, hypotension). Seuls les symptômes musculaires peuvent se présenter avec une certaine nelleté : il s’agit de sujets asthéniques, se plaignant d’être toujours fatigués, dès leur lever ou à l'occasion d’un effort, même minime, apathiques, inaptes au travail.

Si un interrogatoire serré révèle semblables troubles, sans doute la méfiance sera de rigueur, mais ce sont là indices trop communs pour permettre d’affirmer à coup sûr la débilité des surrénales chez ce sujet.