CHAPITRE III

l ce de

LA DILATATION DU COL A L'ETAT PHYSIOLOGIQUE | ET SOUS L'INFLUENCE, DE. L'ANÉSTHESIE RACHIDIENNE

De multiples théories ont été tour à tour en vogue :

jusqu'à ces dernières années pour expliquer le'méca-

* nisme de la dilatation du col. Il'nous semble inutile de

les résumer ici. Il nous paraît plus intéressant de rappeler les conclusions d’une remarquable leçon que fit notre Maître, M. le Professeur. agrégé Metzger à la clinique ‘ Tarnier, au cours de l’année scolaire 1928. Cette leçon est encoré inédite à l'heure actuelle, mais nous avons été assez heureux de pouvoir obtenir de notre Maître les épreuves de sa leçon, et nous allons la mettre à contribution pour l'exposé qui va suivre. Son titre lui-même en exprime bien l'essence : «La dilatation vraie du col de l'utérus au repos est impos-

| Ie » (22). :

op 2

Supposons un utérus en travail. Cet utérus .est constitué de deux sortes de fibres : les unes circulaires, les autres longitudinales.

Les fibres circulaires en se contractant sur le contenu de l'utérus, le poussent vers le bas « comme les doigls poussent sur une cerise pour en chasser le noyau. » (Marcel Metzger.)

Les fibres longitudinales agissent en sens inverse, en tirant vers le haut. Ces fibres longitudinales descendent jusqu’ au col et s'attachent sur le pourtour de son orifice externe. En se contractant, elles tirent en dehors et écartent par conséquent les lèvres du col. Elles arrivent graduellement à éffacer le col qu’elles incorporent dans le segment inférieur. Les contractions successives entament et progressivement parachèvent la dilatation.

Cette dilatation est donc indiscutablement sous la dé-

pendance de la contraction utérine, et s’accomplit par

'intérmédiaire du raccourcissement de ses fibres longi-

‘tudinales.

Mais ainsi que le rappelle Keiffer, le col utérin, en plus des fibres longitudinales, possède ‘également des fibres circulaires. Celles-ci forment une espèce de sphineter qui est habituellement ‘en état de tonicité

moyenne grâce à l’activité réflexe de la: moelle lom-

baire. Ceci est d’ailleurs nettement confirmé par la cli-

nique si nous faisons l'exploration suivante qu'indique

notre Maître : « Touchez, dit-il, en appuyant le doigt sur l'orifice du col au moment de la contraction. Le col semble résister, se rétracter ; les bords sont comme vibrants. Normalement cela ne dure que quelques secone

des. Cette sorte de résistance, - de révolte de l’oriice cède, et la dilatation progresse. » (23) Les fibres cnculaires étant relächées, mais elles seules, fes contractions des fibres longitudinales continueront à agrandir l'orifice ulérim jusqu'à sa dilatation complète.

Efjjets de l’analgésie rachidienne

L'injection d'un corps analgésique dans le canal rachidien entraîne d'abord une anesthésie de tout le

périnée, des membres inférieurs, amsi que de toute la

. région sous-ombilicale de Fabdomen. ‘La parturiente

ne sent-plus ses contractions, Celte anesthésie est évi-

-demment consécutive à la section chimique des fibres

sensilives des neris sacrés.

D'autre part, l'arc réflexe médullarre étant éli-

miné, il en résulte une abolition de la réponse motrice

. des centres de la moelle, «et l’on constate rapidement un

relächement de toute la région vulvaire et périnéale. Or, nous avons insisté au cours de notre rappel

anatomique de l'innervation de l'utérus, sur ce fait que

les muscles du périnée, «et les muscles péri-vaginaux

sont tous innervés par le plexus sacré, composé, comme

ve

on sait, exclusivement de nerfs 'rachidiens. Il est donc

: nalurel que nous <onstations un relâchement du péri- : née, du sphincter anal, de la vulve et du vagin. Aussi bien, tous les auteurs sont unanimes sur ce fait, une . constatation, somme toute évidente.

Hn'en va pas de même, lorsqu'on essaye de déterminer le retentissement de la rachi sur la contraction

En

“atérme d'une part, ætila dilatation du 1col, d'autre 1parit. (Gertains ‘disent ‘que da rachi diminue des contractions. (Ceux<ci ont «@ærtainement tort, et NL. le P' Bnin-

4leau eur xeproche «de mavair pas suffisamment exa-

miné leurs femmes. »

En effét, — «et nous l'avons dit dans ile ‘chapitre «le THstorique, — \Daléris, en 1901, ‘avait déjà moté que la rachi excitait les contractions utérines. Lie 2" Brineau « sen plaganit une main :sur l'utérus, et itenant une montre ‘dans l'autre », observe que l'utérus devient

. (beaucoup plus dur :et reste plus longtemps «dur. ia ch-

nique 1ci encore €orrobore les données de ltexpérimen- ‘tation.

La wôie imédullaire étant sectionnée, ke sympathique est Hbéré de son pouvoir frénateur, «et :ses ‘excita- ‘Wons "motrives :seront plus fréquentes :et plus «efficaces. Nous verrons se déclencher, en vérité, un travail :accéléré. De plus, pendant que 8e iprécipitent :les contractions utérines, Île col sera simultanément ‘effacé ‘puis <dilaté, puisque c'est ‘bien 1à l’aboutissant de la contracion .des fibres longitudinales. En conséquence, :l mous ‘paraïl erroné de parler de paralysie ‘ducol. I m'y :a de relâché ‘que Le :sphindter ide fibres circulaires dont T'anesthésie médullaire ‘a ‘vite fait d'annihiler la tonicité. Encore faut-il, comme le précise le P° Delmas, que de «col possède « son intégrité anatomique », Sinon, on siexpose à ‘un ‘échec semblable à celui ‘que rapporte le Maître montpelliéraim dans une “le ses ©bservatioris

‘voir :page5).

5 D'autre part, l'anesthésie de la moelle, ‘troublant

Ses

de toute évidence, l'équilibre physiologique des excitations motrices des systèmes médullaire, sympathique . et intra-utérin, il peut s'ensuivre que le « supertravail » (Marcel Metzger) dépasse son but. Nous pensons pouvoir illustrer notre pensée avec l'appui d'une observation que rapporte M. le P' Paul Delmas à la Réunion Obstélricale et Gynécologique de Montpellier, . le 25 avril 1928.

«Après rachi-anesthésie..., je me disposais à «effec- ” tuer la version, quand la tête, jusque-là mobile, s'appliquait au D. S. au point que je demandais instam-" iment à mon aide de ne pas appuyer sur le fond de l'utérus. C'était, en réalité, de cet organe que venait la poussée. Sous mes doigts, la tête sollicitait le diamètre promoto-pubien, si bien que, la version étant impossible, je terminais aussitôt par une application de for- : ceps dans l’excavation. »

Dans cette observation, la version a été impossible non pas par suite de rétraction de l'utérus, mais. à cause des contractions utérines plus énergiques et plus longues qui firent qu'une tête jusqu'alors mobile, attaqua rapidement le D. S. et s'y fixa pour tenter de le franchir. Enfin, nous allons fournir une autre preuve, qui nous paraît avoir un intérêt capital, à l'appui de notre thèse de super-travail.

En comparant les effets de l’anesthésie générale et de l’anesthésie rachidienne employées dans l'opération césarienne basse, M. le Professeur Brindeau s’exprime ainsi (27) : « Avec l'anesthésie générale, quand on retire l'enfant, on est inondé de sang qui vient de la

| cavilé utérine. Comme le segment inférieur est tout à fait flasque et très mince, il vient de bas en haut une quantité de sang considérable, On est gêné pour faire

la délivrance et la suture. Avec l’anesthésie rachidienne, le segment inférieur ne saigne pas, et l'on fait une 0pération ‘presque exangue. »

Ainsi, alors qu’à l'habitude, après un accouche-

. ment normal, le segment inférieur « pend flasque, et

semblable à un tronçon d'intestin » (25), après sa section césarienne sous la rachi, il est à tel point rétracté qu'il ne saigne pas.

Il ne nous paraît pas légitime de parler dans ce

cas, simplement de rétractilité, c’est-à-dire de cette

propriété que possède la fibre élastique de revenir sur elle- même, quand a cessé sa distension. ÆEn réalité,

‘le segment imiérieur est en hyper thonie, ainsi d’ailleurs que le corps de l'utérus. Les fibres musculaires utéri- » /

nes, comme tous-les autres muscles, sont même à Fétat

de non-contraction, sous une tension permanente : le

tonus. Par suite de la rachi, ce tonus est considérable-

ment augmenté, car il s’y surajoute l'épuisement de la ‘contractilité que le sympathique, libéré de son frein médullaire, décharge à travers le muscle utérin. Par ailleurs, ce tonus est suscepuible de représentation graphique. « Alors que la contraction utérme se fraduit par une vague ascendante puis descendante, dans l'inter-

valle de ces vagues, le stylet enregistreur décrit une ligne qui resle à un certain niveau, et qui indique le

tonus » (26).

Or, on a démontré que ce niveau baisse sur un

utérus isolé, quand la fibre se dévitalise. Et nous pen-

sons. qu'on peut rapprocher de cette donnée expérimen-

iale la ‘remarque du Professeur. Delmas : « qui fait la. version avec une déconcertante facilité quand la poche des eaux. est rompue depuis quélques jours, tandis que, et.plutôt lorsqu'il vient de rompre les membranes, la rétraction de l'utérus a pu contre-indiquer la version, et nécessiter l’application du forceps. » (27).

N'est-il pas permis de penser! que Jhypertonie,

peut-être liée:à une: innervation autonome, ou tout sim plement dépendante du sarcoplasme lui-même, existait

dans les: premiers cas; et faisait défaut dans les: autres ?

Un utérus gravide dont là poche des eaux est rompue depuis plusieurs heures; est rétracté, certes. Mais la

rétraction est une propriété physique. Tandis que le to

nus; Jui, est un phénomène vital, bio-chimique, lié & un !

métabolisme: particulier qui a; sans doute, été troublé par lai rétraction prolongée du musele utérin, entraînant

ainsi un épuisement! de Ja tonicité. Cette hypertonie est.

donc: une complication grave, et, plusieurs auteurs ont rapporté les: difficultés qu'ils avaient éprouvées pour la

vairicre.

Brindeau, au cours de l'opération césarienne

voit que : « l'utérus se rétracte de telle façon que parfois.

on éprouve de fa difficulté à extraire la tête de l’enfant. »

Le Professeur de Rouville (27), de Montpellier, dans son élude critique de la méthode de Delmas, parlant de celte « hyperrétraction » utérine rendant impossible

l'évolution du fœtus, cunsaille: de tourner la difficulté en faisant une application de forceps:

M. le Professeur Agrégé Col de Carréra en argu-

| : mentant le Professeur. Delmas après la lecture de sa de <ommunication princeps : distingue pareillement la téta-

nisation utérine de l'hypertonie. Alors que celle-là est efficacement combattue par la rachi, celle-ci est rebelle à l’anesthésie médullaire. Et il conclut que « dans tous les cas d’hypertonie primitive où secondaire, la at ne saurait qu'accroître les difficultés. ». . Enfin, notre Maître, M. le P' agrégé Marcel - Metzger a rencontré des difficultés « sérieuses » .dans l'application de forceps dans son Obs. 2, et des difficut-.

. . tés « considérables » dans l’'embryotomie de l'Obs. 5:

Il nous paraît donc légitime de conclure, en premier lieu, que l'hypertonie est une contre-indication à la ra- <chi-anesthésié, et que cette méthode peut, à son tour, en- gendrer un état hypertonique tel, que « les antispasmodiques paraissent recommandables ». (Professeur Paul- Delmas.)

= Nous voulons maintenant nous occuper des accidents autrement graves qui ont été rapportés par des accoucheurs que M. le Professeur Delmas qualifie © « d’honorables collègues qui m'ont fait l'honneur de me lire, me contrôler et m'imiter » : MM. les Professeurs agrégés Le Lorier et Marcel Metzger.

Dans l'observation de M. Le Lorier (29), il s’agit d'une tertipare dont le fœtus meurt pendant la grossesse. Comme elle fait de la température à 38°5, et que les membranes sont rompues, on évacue l'utérus sous anes-