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des bords coliques n’était l’effet que des spasmes violents déclanchés à distance par la masse invaginée. Cet état hyperspastique était des plus remarquables encore après laparatomie au cours de l'intervention.
L’exploration radiologique après ingestion barytée donnait des images plus détaillées et plus évocatrices des lésions anatomiques de l'E. I.
Il faut d’abord noter dans l’ensemble une accélération relative du transit iléo-colique. C’est un fait qui montre bien que chez l’adulte linvagination ne saurait être considérée uniquement comme une variété anatomique d’occlusion intestinale. Cette accélération du transit s’accompagnait d’ailleurs d’une stase paradoxale dans les dernières anses iléales et d’un remplissage incomplet de l'intestin au niveau de la lésion. Ainsi l’invagination réalisait dans ce cas le syndrome radiologique dont Stierlin avait fait la marque de la colite tuberculeuse. Seul l’aspect morphologique des lésions sur certains clichés était caractéristique. Il nous faut insister d’abord sur la mobilité des signes et sur la fantaisie des images radiologiques obtenues. Quelques aspects que nous avons fixés sur des clichés pris à intervalles réguliers montrent qu’à aucun moment la physionomie de la lésion n’est semblable à elle-même.
A l'intervention d’ailleurs on s’est rendu compte de la facilité avec laquelle le boudin glissait dans son enveloppe et pouvait modifier sa longueur suivant sa progression ou son recul. Sur le cliché n° 5 par exemple qui montre l’invagination prise à son point de départ on a l’impression d’un retroussement débutant, n’intéressant que le fond du cæcum.
Cadillac, 30
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Sur le cliché n° 4 le boudin a pénétré plus avant et c’est à ce moment que l’image est la plus typique, car la baryte donne le modelé superposé de chacune des tuniques.
a) Une traînée médiane répond à la lumière du grêle;
b) Un cylindre moyen répond au boudin d’invagination, recouvert de substance opaque. Il parait divisé en trois troncons par des interstices qui sont occasionnés par des plis transversaux en relief, de la muqueuse;
c) L’enveloppe externe est elle-même tapissée par le transport rétrograde de la substance opaque. Sa physionomie est caractéristique, ses bosselures sont tassées et comprimées et elle prend un aspect plissé qui rappelle le soufflet des wagons ou celui d’un accordéon (Muff).
Le cliché n° 6 montre un moment très curieux de l’aspect des lésions. Toute la masse d’invagination s’est déplacée et vient barrer transversalement la cavité abdominale sous les fausses côtes. Le boudin allongé s'aperçoit par place sous la forme de plages claires. Mais l’enveloppe externe est représentée par une striation circulaire remarquablement fine et délicate qui doit correspondre à la contraction dissociée des fibres circulaires de la musculeuse.
L'intervention pratiquée par M. Bergeret a montré l'existence d’une invagination cæco-colique très mobile, facilement réductible.
La tête de l’invagination arrive à environ 15 à 20 cm. de l’angle gauche du colon, on désinvagine très facilement toutes les parties contenues dans le transverse presque jusqu’à l’angle droit. À partir de ce moment au niveau de l’angle sous-hépatique et dans le colon ascendant la désinvagination devient impossible; tout le colon transverse
el surtout le côlon ascendant présentent des parois œdé matiées très épaissies ainsi que l’appendice, retenu en arrière et qui n’a pas pénétré dans l’invagination.
L’iléon s'enfonce dans l’invagination, sa dernière anse visible est œdématiée. Dans ces conditions on procède à une iléothyphlocolectomie emportant environ 2% cm. d’iléon et se terminant à 20 ou 25 cm. de l’angle gauche. En raison de l’état œdémateux des parois l’on n’ose pas faire une ïléo-transversostomie termino-terminale: on ferme donc le colon et on fait une implantation iléotransverse presque au contact du bout colique.
La guérison s’est effectuée sans incident.
Sur la pièce formolée après ouverture du cæcum, on ne voit plus que l’amorce de l’invagination presque entièrcment réduite. Son point de départ est latéral, la base du boudin s'implante sous la paroi colique au-dessus de l'embouchure iléale et forme un large pied, un solide support à la tête de l’invagination. Celle-ci est apparue grenue comme un chou-fleur, sphacélée en surface, d’une dureté ligneuse et on a pensé d’abord à une tumeur maligne.
La coupe a révélé qu'il s'agissait d’un lipome sousmuqueux. L'iléon semble pénétrer par le fond du cæcum. Il débouche en dehors de la base d'implantation de la tumeur et est partiellement invaginé pour son propre compte.
Le cæcum en réalité est replié en permanence et cette déformation est extérieurement fixée par des brides serrées de péritonite adhésive. Il faut noter par ailleurs les nombreux ganglions tuméfiés qui s’égrènent le long de l’attache intestinale du mésentère.
Observation II. — L'observation d’un autre malade hospitalisé précédemment à la clinique médicale de l'Hôtel- Dieu, salle Saint-Charles nous permet également d'apporter un aspect typique de la lacune d’invagination.
M. D.,âgé de 67 ans entre le 16 mars 1932 avec des signes d’occlusion incomplète.
Deux ans auparavant il avait été hospitalisé d’urgence à Necker pour des troubles identiques qui cédèrent à un lavement électrique.
Ces accidents avaient été attribués à un dolichocolon sigmoide. La crise nouvelle avait débuté dix jours avant l'hospitalisation et on était immédiatement frappé par la maigreur extrême du malade, sa langue rôtie, sa température oscillant autour de 38 ©, son agitation délirante.
Cependant les signes abdominaux restaient au premier plan. Les douleurs survenaient par poussées et dans le ventre excavé on trouvait dans la fosse iliaque droite une tumeur allongée semblant répondre au colon ascendant dilaté, mais d’une consistance très particulière. La tumeur était lisse, arrondie, transversalement tendue, rénittente, sans la dureté et les irrégularités d’un néoplasme: elle donnait l'impression d’une masse charnue.
On n'avait pas pensé à une invagination tellement l'attention était retenue par la notion antérieure du dolichocolon sigmoïde et par les accidents anciens d’obstruction qu'il avait paru déclancher. Un lavement baryté était seulement possible dans l’état du malade.
Il montra la vaste boucle décrite par VS iliaque, un arrêt dans l’angle colique gauche, un remplissage lent
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du transverse s’ouvrant dans un cæco-ascendant dilaté. Mais les signes suivants n’ont pas alors suffisamment attiré l’attention. Malgré la distension du cæco-ascendant, la colonne opaque ne progressait que petit à petit et surtout tapissait cn surface des bosselures coliques. Au bout d’une demi-heuie le remplissage parut complet mais la radiographie laissait voir une lacune qui aurait du révéler le diagnostic. La lacune d’invagination est ici en effet plus nette encore que dans le cas précédent. C’est une bande claire qui traverse le fond du cæcum et qui est voilée en son milieu par une lame mince de baryte qui la couvre. Cette bande claire part du fond interne du colon au niveau de lPorifice iléo-cæcal, sa direction n’est pas rectiligne mais coudée en baïonnette. Enfin elle parait constituée par des segments juxtaposés. On a l’impression de calculs volumineux et adossés qui évoqueraient l'idée de stercoromes. Cette division apparente de la lacune d’invagination est liée à des plis de la muqueuse intestinale autour du boudin et au remplissage par de la baryte des rainures qui les séparent. De grands lavements huileux parurent calmer les douleurs et entrainèrent une élimination abondante de matières fécales. Une nouvelle aggravation survint au bout de quarante-huit heures qui emporta le malade sans qu’on ait pu intervenir. L’autopsie a montré un grêle distendu, violacé s’engouffrant dans l’orifice iléo-cæcal qui étranglait l'intestin et le mésentère, Le cæco-ascendant contenait un énorme boudin long de 18 cm. coudé el tordu sur son axe. Aucune tumeur n'était responsable
de cette invagination de type iléo-colique.
