IV. — PortTIoON INTRA=VÉSICALE

La pénétration des uretères dans la paroi vésicale se fait à 2 cu 3 centimètres au-dessous de l’orifice externe de l'utérus (d’après Freund et Joseph) aux angles postérieurs du trigone vésical (appelé aussi trigone de Lieutand). Is traversent cette paroi obliquement sur une étendue de 1 à 2 centimètres et convergent l’un vers l’autre, de sorte, que, distants de 4 centimètres à leur entrée. ils ne sont plus séparés que de 2 centimètres quand ils débouchent

Mer

à la surface de la muqueuse. À ce niveau, la muqueuse de l'uretère se continue avec celle de la vessie. Les orifices urétéraux sont arrondis ou punctiformes, le méat est taillé en bec de flûte et se trouve limité en haut et en.dehors par une sorte de valvule formée par l’adossement des muqueuses urétérale et vésicale. L'urine pénètre goutte à goutte dans la vessie et l'examen au cystoscope, ou mieux, les sondes urétérales, après cathétérisme, permettent de se rendre compte de l’arrivée intermittente du liquide urinaire sous forme d’éjaculations. R. Gavyer (de Lyon) s'intéressant à cette portion terminale de l’uretère faisait paraître en septembre 1937 dans le « Journal d’'Urologie », un mémoire original sur l’uretère intra-mural.

Outre ses recherches personnelles sur la structure de l’uretère intra-mural, il apporte d’intéressants renseignements topographiques permettant de délimiter l’aire de projection radiographique de l’uretère intra-vésical. Cette zone serait constituée par Qun quadrilatère limité en dedans par une verticale suivant l'axe des apophvses épineuses et la pointe du coccyx, en dehors par une autre verticale passant par le bord interne du trou obturateur, en haut par une ligne horizontale passant à un centimètre environ audessus de l’épine sciatique, en bas par une autre horizontale tue à deux centimètres au-dessous » (voir figure).

Si ce quadilatère de Gayet présente un grand intérêt pour la localisation des calculs intra-muraux, il n’est pas moins intéressant à connaître pour éviter les interprétations radiographiques erronées de rétrécissements de l’uretère pelvien.

De cette étude anatomique, il ressort, qu’en dehors des rapports importants de l’uretère avec les organes pelviens que nous nous sommes efforcés de souligner, la partie haute de l’uretère, mobile avec le rein s'oppose à la partie basse relativement plus fixe. Et ceci permet de comprendre l’angulation que peut présenter ce conduit dans les cas de rétrécissements pathologiques de l’uretère pelvien, perturbant la dynamique urétérale : l’extrémité supérieure du fuseau lombaire décrivant plus ou moins l'aspect d’un «siphon » sous-rénal ainsi que peuvent le montrer les images radiographiques.

Sans entrer dans le détail, nous savons que cet uretère en continuité anatomique avec le bassinet présente avec ce dernier une structure histologique analogue

La paroi externe ou adventice est une tunique conjonctive se

continuant en haut avec la capsule rénale et en bas avec le tissu conjJonctif péri-vésical, Dans cette tunique cheminent les vaisseaux et les nerfs. L’innervation extrinsèque provenant des différents plexus rénal, spermalique ou hypogastrique, ne paraît pas jouer un rôle essentiel dans la physiologie normale de l’uretère. En effet, la section expérimentale des connexions nerveuses entre le bassinet, l’uretère et ces plexus, n'arrête pas le mécanisme physiologique. Beaucoup plus importante paraît être l’innervation intrinsèque, due aux nombreux filets sympathiques contenus dans la paroi pyélo-urétérale : «s'ils sont atteints ou sectionnés la vie s'arrête dans le tube urétéral qui meurt physiologiquement : il ne se contracte plus, devient atone, se dilate, s’allonge et l’urétérohydronéphose est constitué » (H. Blanc, « Revue franc. Gynec. et Obstet. », novembre 1934).

La tunique moyenne est musculaire. Elle est formée de nombreuses fibres lisses disposées en deux plans : une couche externe circulaire et une couche interne longitudinale assurant le peristaltüsme urétéral. Notons toutefois que le muscle urétéral est plus développé que le muscle pyélique.

Enfin une tunique interne ou muqueuse adhérent intimement à la musculeuse.

Ainsi, par sa continuité anatomique avec le bassinet, par sa structure histologique analogue, par son innervation commune l’uretère fait bien parte de cet «arbre pyélo-urétéral » dont nous allons rappeler brièvement le mécanisme physiologique.

Grâce aux études pyéloscopiques, l’école de Necker, dès 1923 jette les bases de la physiologie pyélo-urétérale. Legueu et ses élèves, Fey et Truchot, montrent comment les calices aspirant l'urine du milieu rénal, puis se contractant, déversent le produit dans le bassinet. Ce dernier, par des contractions intermittentes, analogues à des systoles, force le sphincter pyélo-bulbaire pour chasser son contenu dans le bulbe. Enfin la contraction bulbaire, forçant le sphincter bulbo-urétéral, permet à l’urine d’arriver à l’uretère. Ce conduit, grâce à ses ondes péristaltiques rythmiques décrivant des sinuosités achemine à une vitesse à peu près constante cette vague urinaire jusqu’à la vessie en dessinant ce que Legueu a appelé «la rame urétérale ». Plusieurs rames sont nécessaires pour remplir le contenu vésical.

Ce mécanisme physiologique parfaitement synchronisé rapproche à nouveau, au point de vue fonctionnel, l’uretère du bassinet.

En résumé, et pour clore ce long chapitre anatomo-histophysiologique, l’uretère ne nous apparaît plus comme un organ® de simple conduction passive de l’urine du rein vers la vessie. T1 doit être considéré au contraire comme faisant partie de ce «tout pyélo-urétéral » qui, possédant une autonomie non seulement histologique, mais physiologique, aura de ce fait, une pathologie propre.

En ce qui concerne plus spécialement notre sujet, nou$ comprendrons donc combien une inflammation pelvienne, provoquant une altération pariétale de lx partie basse de l’uretère, perturbant ainsi son fonctionnement, aura une influence néfaste sur les voies urinaires supérieures.

L'URÉTÉRO-PYÉLOGRAPHIE RÉTROGRADE

Pour étudier la portion pelvienne de l’uretère, sur le vivant et pour juger de ses réactions vis-à-vis des inflammations génitales, nous avons utilisé un procédé radiographique.

Plusieurs moyens d'investigation bien connus s’offraient à nous. Sans parler de la radiocinématographie dont l’usage n’est pas encore répandu, trois procédés classiques auraient pu nous satisfaire : l’urographie intra-veineuse — l’urétéro-pyélographie simple — enfin l'urétéro-pyélographie rétrograde.

L'urographie intra-veineuse est la technique la plus récente. C’est une urographie d’excrétion où la substance opaque (urosélectan, ténébryl, diagnorénol) injectée par voie veineuse est éliminée par les reins. On voit tout de suite combien ce procédé essentiellement physiologique est simple. Plusieurs clichés pris à des intervalles d’une dizaine de minutes environ, montrent une image vette du rein et de ses voies excrétrices, mais surtout dans leur partie supérieure (calices, bassinet, zone lombaire de }’uretère). Il est assez rare d’obtenir une image correcte de la portion pelvienne de l'uretère, le cliché ne surprenant que la « rame urétérale » physiologique passagère de Legueu. Cette technique pourtant bien tentante par sa simplicité n’a pu donc être retenue pour l’étude qui nous intéresse.

L’urétéro-pyélographie simple est déjà un procédé ancien, puisque, dès 1906, Volker et Lichtenberg eurent l’idée d’injecter dans le rein une substance opaque aux rayons X après cathétérisme des uretères. Ce moyen d'étude des voies urinaires fut vulgarisé par la suite par Ed. Papin. Rappelons qu'il consiste, après introduction d’un cystocope, à repérer les orifices urétéraux par lesquels on fait monter jusqu’au bassinet des sondes opaques. Ces

dernières étant en place, on injecte à leur intérieur un produit opaque aux rayons. L’injection est arrêtée au moment Li le patient signale des phénomènes douloureux dans l’une ou l’autre de ses régions rénales. Un cliché est pris alors instantanément. Que montre-t-il ? Il représente très souvent une image nette du rein et des voies excrétrices, montrant en particulier la totalité du conduit urétéral, Nous avons donc retenu pour certaines observations anciennes de pareilles photographies à défaut de documents plus concluants. Car, nous devons reconnaître que cet urétéro-pyélographie n’est pas un procédé parfait en ce qui concerne l'étude des altérations morphologiques du conduit urétéral. En effet, outre son action traumatisante, la sonde laisse fuir malgré tout le long de sa paroi, une certaine partie du liquide injecté donnant ainsi des images bien souvent floues. Enfin et surtout on a pu lui reprocher avec juste raison semble-t-il, de faire « abstraction » de l’ureère, redressant les courbures au lieu de les dessiner, franchissant maintes sténoses dont le peu d’élasticité est démontré par une méthode plus fine qui a recueilli nos suffrages et dont nous allons maintenant parler.

C’est en mars 1928 qu'a été présentée par M. Chevassu devant la Société de Chirurgie la première urétéro-pyélographie rétrograde. Cette technique consiste à injecter les voies excrétrices du rein par une substance opaque poussée de bas en haut (d’où son nom de «rétrograde ») à partir de l’orifice inférieur ou vésical de l’uretère.

Le matériel se résume à des sondes urétérales spéciales appelées « sondes-bouchons » car elles présentent à 1 em. environ de ‘eur extrémité un renflement conique. Ces sondes ne font que coiffer l’orifice vésical de l’uretère, et ce renflement opaque aux rayons X tout en précisant sa place dans la portion intra-murale du conduit, s’oppose au reflux urétéral faisant ainsi bouchon au niveau du méat. Le calibre de l’olive terminale jouant ce rôle d’occlusion est généralement du numéro 20 ou 24 de la filière Béniqué.

Mentionnons tout de suite combien ce procédé nous paraît satisfaisant pour l'étude précise anatomique et pathologique de la porlion pelvienne de l’uretère, portion profonde et d'atteinte difficile et qui semblait avoir échappé jusqu'alors aux explorations radiologiques. |

La technique demande une coopération étroite du cystoscopiste

et du radiographe. La malade est placée sur une table de cystoradiographie qui doit présenter deux avantages : être haute pour que le cystoscope soit à hauteur de l’œil et être courte pour que le périnée de la malade déborde largement. Sous cette table, un diaphragme à grille oscillante genre Potter-Bucky glisse dans un caisson spécial.

Le cystoscope muni de la sonde-bouchon est introduit dans la vessie. L’orifice urétéral vu, la sonde-bouchon est amenée à son contact, l'olive écarte les lèvres du méat, sans toutefois y disparaitre. Dès lors, il faut, selon l’expression de M. Chevassu que « l’œ1l de l’urologue soit au cystoscope ».

Un aide ayant puisé le liquide opaque (Urosélectan — Ténébryl) grâce à une seringue en verre de 20 cc. munie d’un embout spécial s’adaptant à l’extrémité de la sonde, injecte la solution. Les 4 ou 5 premiers cc. peuvent être poussés assez rapidement, car 1ls représentent la capacité normale de l’appareil urétéro-rénal. Mais ensuite le liquide doit être injecté très lentement pour ne pas risquer de dépasser la capacité physiologique des cavités rénales. D'ailleurs la malade déjà prévenue de ce qui l’attend signale l’apparition de la douleur dans l’un où l’autre de ses « côtés ». La manœuvre est arrêtée puisque la « mise en tension » a été obtenue. Aussitôt une première radiographie est prise. Chez un sujet normal, la douleur de distension pyélique est obtenue en imjectant 6 à 8 cc. de liquide, bien davantage dans certains cas pathologiques.

Le cliché pris, le cystoscopiste, qui n’a pas cessé de s’assurer de l’occlusion de l’orifice urétéral, attend la prise d’un second cliché pour enlever la sonde bouchon. Cette deuxième radiographie qui suit rapidement la première (le temps de changer la plaque) est nécessaire : elle vient confirmer ou infirmer les défotmations passagères ou les rétrécissements vrais. C’est donc une méthode de contrôle.

Voici donc le détail de la technique de l’urétéro-pyélographie rétrograde, dont une variante est la pneumopyélographie appliquée par MM. R. Darget et P. Labat : l’image de l’arbre urinaire apparaît en clair, après injection d’air stérilisé remplaçant la substance opaque.

Cette méthode a soulevé dès son apparition de vives critiques dont nous allons rapidement mentionner les deux plus classiques :

On lui a reproché d’abord une raison expérimentale. Par l’in-

jection rétrograde, de bas en haut qu'elle utilise, elle est nettement antphysiologique. C’est une Opinion des plus rationnelles. Mais ne voit-on pas fréquemment dans le domaine de lx chirurgie ou de la médecine des procédés analogues : le lavement baryté ne rend-il pas de précieux services tant sur le plan diagnostic que thérapeutique dans la localisation des tumeurs du rectum, dans les volvulus pelviens, où dans l'invagination intestinale aiguë du nourrisson ?

On lui a opposé ensuite une raison clinique : celle de photographier des déformations passagères ou de prendre sur le vif des spasmes urétéraux qui pourraient être tenus pour des rétrécissements pathologiques. La technique employée permettant de prendre deux clichés successifs répond à la première crilique. Quant au spasme possible, la persistance d’une diminution de calibre toujours au même point sera en faveur d’un rétrécissement véritable.

Par contre, les résultats que donne cette méthode sont particulièrement intéressants en ce qui concerne les voies excrétrices rénales et la portion pelvienne de luretère en particulier. Cette zone urétérale basse, jusqu'alors difficilement accessible apparait avec une belle netteté. On suit le trajet de l’uretère dans la cavité pelvienne, on juge de son déplacement, on peut voir enfin les diminutions de son calibre et les rapporter, la clinique aidant aux altérations possibles des voies urinaires supérieures, elles aussi particulièrement visibles. (Connaissant par ce procédé l’image normale d’un uretère sain, l'interprétation des anomalies urétérales devient alors aisée. Dans les cas pathologiques l’uretère ainsi injecté peut présenter des anomalies que nous allons étudier :

Soit des anomalies de calibre consécutives à une intervention chirurgicale gynécologique où d’origine médicale. Les urétéropyélographies rétrogrades failes sur certaines malades hystérectomisées montrent quelquefois un rétrécissement tellement fin que le liquide n'arrive pas à franchir l’obstacle : l’uretère a pu être lésé au cours de manœuvres opératoires délicates ou enfoui dans une gangue de tissu cicatriciel. Nous reviendrons sur cette queston dans l'étude clinique de l’uretère sous l’angle chirurgical.

Les rétrécissements urétéraux d’origine médicale sont évidemment beaucoup plus fréquents. Nous ne parlons pas de compressions de l’uretère par un utérus gravide, par tumeurs utérines ou à la suite d’envahissement ganglionnaire néoplasique des liga-

mo

ments larges. Nous nous atlachons à l’étude de l’uretère au cours des affections gynécologiques purement inflammatoires. Que va donc nous apprendre celte lechnique radiologique ? Suivant que nous sommes en présence d’une inflammation génitale aiguë ou chronique les images seront différentes.

Ainsi que nous essaierons de le démontrer dans nos observaüons il semble que l’uretère, participant au processus inflammatoire aigu soit frappé de «stupeur ». Il se produirait ‘une inhibiüon réflexe de son dynamieme, se traduisant au point de vue ‘adiologique par un trajet urétéral plus ou moins dilaté pouvant aller jusqu’à présenter l'aspect d’un méga-uretère.

Les infections génitales anciennes, passées depuis un certain temps à la phase de chronicité retentissent différemment sur la paroi urélérale. Cette paroi est le siège de phénomènes d'urétérite chronique se traduisant au point de vue anatomique par une sclérose progressive des tuniques de la paroi urétérale et au point de vue radiologique par des anomalies de calibre et de direction du conduit urinaire.

De telles anomalies dans le calibre urétéral s’objectivent sur les radiographies par un rétrécissement siégeant en un point quelconque du trajet pelvien, entre l’orifice vésical et Je détroit supérieur. Ce n’est pas un rétrécissement «serré» comme on peut en voir à la suite d'interventions chirurgicales gynécologiques, mais 1l existe toutefois une diminution de calibre nette et surtout persistante sur la portion pelvienne de l’uretère. Bien souvent le cathétérisme urétéral n’attire pas l'attention sur un tel rétrécissement alors que l'injection opaque de l’urétéro-pyélographie rétrograde «moulant » le conduit traduit fidèlement l’aspect pathologique de l’uretère pelvien. La substance opaque ayant franchi plus où moins facilement l’obstacle distend la zone urétérale sus-Jacente au rétrécissement et cela lient pour une grande part à l’hyperpression du liquide intra-uréléral au-dessus de ce rétrécissement. L'image radiologique montre un «fuseau lombaire ». Celui-ci naît audessus du rétrécissement, apparait à niveau du détroit supérieur et se distend à son aise dans la région lombaire où l’anatomie nous a montré un uretère particulièrement libre et mobile, Le bassinet, physiologiquement uni au conduit uréléral subit lui aussi, tôt ou tard, une dilatation par suite des perturbations apportées à l’excrétion urinaire. Il s’en suit une hydronéphrose ou mieux une urétéro-hydronéphrose, puisqu'il y a participation de l’uretère