OBSERVATION VIII
Rétrécissement de l’uretère pelvien au cours d'une salpingite Hystérectomie subtotale
M°° S..., 36 ans, entre dans le service le 7 mai 1928 pour douleurs violentes dans le bassin et la région lombaire droite.
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La première crise de salpingite a débuté il y a vingt-deux ans. Il y a trois ans à l’occasion d’une nouvelle crise douloureuse la malade est opérée d’appendicite et non soulagée. Les douleurs continuent en effet à apparaître par paroxysmes.
C’est en septembre 1927 que la douleur commence à prendre un type rénal. Elle remonte le long de l’uretère droit et elle est vive dans la région lombaire où persiste par la suite une sensaüon de pesanteur constante.
À son arrivée, cette douleur présente les mêmes caractères mais s'accompagne de plus de douleurs à la fin de la miction qui sont mises sur le compte des pertes blanches très abondantes. Température à 39° — 40° pendant dix jours.
À l'examen, la région lombaire est souple, non douloureuse. Col de métrite, douleur dans le cul-de-sae gauche, masse volumineuse, douloureuse et fixée dans le eul-de-sac droit. L'utérus semble être en rétroversion.
Les urines sont claires, on n’y trouve que des cellules épithéliales.
Azotémie : 0,31 K = 0,070.
Cystoscopie : bonne capacité — vessie normale — cathétérisme facile.
La séparation ne montre aucune différence entre les deux reins. Les sondes passent librement.
À l’urétéro-pyélographie rétrograde l’uretère repoussé en dehors est filiforme dans presque toute la région pelvienne. Au-dessus il est dilaté mais ne prend pas la forme caractéristique bn fuseau. Le bassinet est également dilaté.
Intervention le 29 juin 1928 : Hystérectomie subtotale. L’uretère droit que l’on a cherché pendant l'intervention n’est pas senti. Sort guérie le 19 juillet ne présente plus aucun trouble. L’obstacle enlevé a peut-être permis à l’uretère de reprendre son calibre et sa fonction normale.
Cette observation met en évidence la notion de troubles urinaires tardifs mais tenaces entretenus par des lésions gynécologiques étendues. Le traitement chirurgical qui fut nécessaire supprima les douleurs tant pelviennes que lombaires. Le compte rendu opératoire mentionne que l’uretère ne fut pas senti au cours de l'intervention et ceci nous amène à étudier rapidement
dans un dernier chapitre les lésions possibles de l’uretère consécutives à une intervention chirurgicale gynécologique.
Mais auparavant et pour résumer la pathologie pyélo-urétérale secondaire aux infections pelviennes chroniques, les différentes observations et les images radiographiques nous ont appris que
— De nombreuses inflammations génitales chroniques étendues (telles que les métro-annexites) ou à évolution paramétrale (telles que certaines métrites gonococciques ou streptococciques) provoquent des modifications permanentes de l'arbre pyélo-urétéral et sont à l’origine de différents troubles urinaires.
— Que ces modifications pyélo-urétérales se traduisent radiologiquement par des anomalies de l’uretère (portant sur son calibre et fréquemment sur sa direction) et du bassinet qui apparaît plus ou moins distendu. Une telle image des voies urinaires met en évidence les signes décrits par M. Chevassu : rétrécissement de l’uretère pelvien — fuseau lombaire — siphon sous-rénal (qui peut ne pas exister) et distension pyélique.
— Que les troubles urinaires engendrés par l’état pathologique des voix excrétrices sont variables mais qu'ils se signalent généralement, au point de vue clinique, par des douleurs abdomino-lombaires plus ou moins précoces et plus ou moins violentes suivant qu’il y a ou non infection surajoutée. Ces crises douloureuses peuvent en imposer pour une lithiase rénale ou une appendicite.
— Enfin que ces troubles fonctionnels régressent le plus souvent à la suite d’un traitement médical gynécologique sévère ou grâce à une manœuvre urologique instrumentale. Mais leur persistance, en rapport étroit avec le mauvais état génital de la malade, peut nécessiter une intervention chirurgicale gynécologique.
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L'ÉTAT DE L'URETÈRE AU COURS OÙ A LA SUITE DE CERTAINES INTERVENTIONS CHIRURGICALES GYNÉCOLOGIQUES
Nous venons de voir dans un chapitre médical les différents aspects du retentissement urétéral des infections pelviennes. A° cette étude qui constitue l'essentiel de notre travail, nous allons résumer brièvement les risques que peut courir l’uretère au cours où à la suite d'interventions chirurgicales gynécologiques, intéressant la zone urétérale ou péri-urétérale. Pour cela nous nous sommes aidés des travaux ou des commentaires de MM. J. Duvergey, Chevassu, Pétresco, Petit, Pellé, Cordier, C. Blanc.
En 1928, le Professeur Duvergey dans son étude des rétrécissements urétéraux traumatiques, s’arrête aux plaies spontanées el involontaires de l’uretère passées inapeijçues au cours de l’acte opératoire. Il montre que de tels accidents sont rares actuellement surtout si le chirurgien emprunte la voie abdominale pour faire une hystérectomie. Toutefois, des lésions urétérales peuvent survenir à la suite d’un pincement temporaire de l’uretère, de sa dénudation trop étendue ou même d’une section du conduit.
Elles intéressent évidemment la portion pelvienne de l’uretère et se traduisent par une fistule (urétéro-vaginale ou urétéro-cervicale) et par un rétrécissement. Ce rétrécissement est à l’origine d’une urétéro-hydronéphrose ainsi que le montre l'observation du Professeur Duvergey que voici
« Je viens d'observer en mai 1928 une femme qui subit dans une petite ville une hystérectomie abdominale subtotale pour lésions annexielles. Une portion de l’uretère fut réséquée imvolontairement. À Ja fin de l’opération, un segment urétéral était compris dans la pièce et le soir mème l'urine passait par le col utérin. Un rétrécissement se constituait très rapidement sur le bord supérieur de l’uretère. Trois mois après l’hystérectomie une pyonéphrose à allure clinique très grave imposait l’ablation du rein très malade, et en grande partie détruit. »
Sans »n arriver à des blessures semblables et à une évolution
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aussi rapide, il n’en demeure pas moins que l’uretère risque d’être lésé au cours des interventions sur le petit bassin.:
Pellé montre que le canal urétéral est en danger à trois endroits : au mveau du détroit supérieur, en raison du voisinage avec le pédicule utéro-ovarien — au niveau du ligament large surtout lorsque des masses inflammatoires ou des lésions annexielles sont coilées au feuillet postérieur du ligament large — enfin au niveau de la portion cervico-vaginale de l’uretère en raison des rapports étroits avec l'artère utérine et la cervico-vaginale.
En 1936, à l’Académie de Chirurgie, Pétresco étudie les lésions urétérales consécutives à certaines hystérectomies abdominales. Son travail porte sur 13 hystérectomies subtotales dont 10 pour annexites et 4 hystérectomies totales dont 2 pour annexites. Il montre que l’uretère est moins exposé à son croisement avec l’Utérime qu’au niveau du pédicule ovarien. Il le prouve en montrant que le rétrécissement post-opéraloire du conduit siège généralement à 8 ou 10 centimètres de l’orifice vésical de l’uretère. L'exploration instrumentale et l’urétéro-pyélographie rétrograde lui permettent de mettre ce rétrécissement en évidence. L'auteur attire l’attention sur trois manœuvres opératoires délicates pour l’uretère au cours d’une hystérectomie
« D'abord au cours de la ligature du pédicule ovarien et il conviendrait de tendre assez fortement le pédicule et de le lier à distance.
« Ensuite, au cours de la péritonisation si l'aiguille charge trop largement le feuillet postérieur du ligament large, elle tend à entraîner l’uretère et à le couder. :
« Enfin, à la phase terminale du surjet péritonéal si l’étoffe séreuse est insuffisante, la multiplicité des points de suture destinés à enfouir coûte que coûte le moignon est susceptible de dévier la voie excrétrice. »
Ainsi, lorsque toutefois de telles blessures accidentelles de l’uretère ont eu lieu au cours de l'intervention, les lésions bien que bégnines du conduit urétéral ne s’en traduisent pas moins au point de vue anatomique par un rétrécissement post-opératoire de l’uretère et au point de vue clinique par des douleurs lombaires où lombo-abdominales plus ou moins précoces.
En étudiant les « Colibacilluries», R. Petit apporte dans sa
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thèse de nombreuses observations de ces rétrécissements urétéraux post-opératoires qui se sont signalés assez rapidement au point de vue clinique en raison de l'infection fréquente du conduit urinaire par le Colibacille. Voici une de ces observations :
