LEEDS

saurait laisser à jeun, le malade aussi longtemps. Quant à l'institution d’un régime fixe, elle présente des incon- vénients incontestables: tel régime constipant pour l’un, est laxatif pour l’autre. Le fait est bien connu pour le régime lacté. Il est à peu près impossible d'établir un régime universel normal.

Dans ces conditions, il nous semble préférable de laisser, pendant la série des examens, le malade suivre son régime habituel. Si le régime est responsable de la constipation, nous aurons évité une cause d’erreur en respectant le principal facteur de l’état pathologique que

nous cherchons à élucider.

Le repas opaque peut être ingéré à différentes heures de la journée, et les techniques employées à ce sujet, sont plus ou moins passibles d’objections sérieuses.

Certains auteurs, Hertz en particulier, conseillent l’ingestion du repas opaque à 5 heures du matin. Ce procédé, que nous avons employé au début de nos recherches, nous a souvent induit en erreur. Outre qu’il modifie les habitudes alimentaires du patient, il ne permet pas un temps d'observation suffisant, pour étudier l’état du gros intestin avant la fin de la journée. Il permet seulement de contrôler l’évacuation de l'estomac et de l’intestin grêle pendant la matinée, la traversée du cœcum et d’une partie du transverse durant l’après-midi, mais l'étude Ia plus intéressante du transit, celle de la portion intermédiaire du côlon, est interrompue par la nuit.

D'autres auteurs, avec Stierlin, prescrivent l’inges-

tion du repas opaque à 8 heures du matin. Ce procédé

semblerait rationnel, en raison de l’heure habituelle du petit déjeuner et de la selle matinale. Mais le temps d'observation utile se trouve encore plus réduit que dans la méthode précédente.

On peut user d’un procédé intermédiaire : morceler le repas opaque en 3 portions ; le malade en absorbera deux la veille de l’examen, une dans l'après-midi, la deuxième dans la soirée et la troisième le matin même de l'examen. Dans ces conditions chez un sujet normal | l'examen pratiqué 24 heures après l'ingestion de la première prise, montre que le gros intestin est imprégné en totalité, de sel opaque. Si les trois portions du repas opaque occupent un seul segment de l'intestin, c’est dans ce segment qu'il faut chercher le siège de l’anomalie du transit. Les examens ultérieurs pourront le confirmer. Cette méthode permet de voir, dès le premier examen, si l'évacuation gastrique ou iléale s’est effectuée dans les délais normaux, en rapport avec les heures d’ingestion des deux dernières prises. Elle est excellente pour un examen sommaire, pour une vue d'ensemble du transit digestif, mais elle ne répond pas à l’étude de la constipation. Elle permet trop de causes d'erreur, en exigeant du malade une exactitude bien rarement observée. Elle modifie ses conditions habituelles d’alimentation. Enfin elle ne permet d’étudier que la progression de la tête du repas opaque : on ne peut pas évaluer le rapport qui existe entre l’arrière-train de la colonne opaque et l'heure d’ingestion de la dernière prise, en raison de l’antipéristaltisme qui peut se produire au cours ou dans l'intervalle des examens. à

Les conditions d'existence du sujet pendant la série des examens, sont suceptibles de modifier da durée du transit intestinal.

D'après nos observations personnelles, qui confirment

: celles de Hertz, le transit diurne est plus rapide que le

transit nocturne. Faut-il incriminer l’action sédative du sommeil ou la station horizontale ? En tous cas, à ces deux facteurs, s'ajoute l'influence du jeûne nocturne, qui a sans doute une action prépondérante. La vie active -au grand air, les sports peuvent par contre exciter le re- ristaltisme intestinal. Les émotions auraient également une action excitatrice. Cette notion quasi-proverbiale, . se vérifie le plus souvent : elle n’est cependant pas d’une exacitude absolue, témoin le cas d’une de nos malades, (Observat. II, p. 57), qui présenta de véritables crises d'occlusion, pendant les bombardements aériens de Paris ÉLorS le Nombreux sont donc les facteurs susceptibles de modifier la traversée digestive normale du repas opaque. Nous reprochons à la plupart des techniques employées jusqu'à présent, d’avoir indiqué quelquefois ces causes d'erreur, sans avoir toujours essayé de les éviter, en indiquant une méthode permettant la comparaison des résultats obtenus. C’est précisément, pour n’avoir pas suivi une technique constante, que nous avons obtenu, dans les débuts, peu de résultats utiles de nos examens radiologiques, et que le nombre de nos observations est assez limité. ; - Nous avons cherché à montrer les avantages et les in-

Fan 26 —

convénients de chaque méthode, en prenant Comme critérium l'intégrité du fonctionnement digestif normal. Nous sommes arrivés à établir une technique d'examen

que nous allons maintenant exposer.

Notre technique d'examen par le repas opaque

Préparation. — Le malade ne change rien à son régime alimentaire, ni à son genre de vie habituel. Il prend seulement, la veille du jour où doit avoir lieu l'examen, un lavement d’eau savonneuse avant le repas du soir. Au cours ou à la fin du diner (7 ou 8 heures du soir) il absorbe 150 gr. de sulfate de baryte crémeux, dont il peut masquer l’insipidité, par l’adjonction de quelques grammes de chocolat granulé, ou d’un arôme quelconque. Il se couche à l'heure habituelle, et reste

à jeun jusqu'au moment de l'examen radiologique.

Examens. — Nous pratiquons le premier examen, le lendemain vers les 8 heures du matin ; c’est-à-dire, 12 à 13 heures après l’ingestion du repas opaque. Nous avons observé qu'à cette heure, chez des sujets normaux, l’estomac et l'intestin grêle étant complètement vides le repas opaque occupe le cœco-ascendant et le transverse. Chez les constipés, l’image radiologique peut prendre les modalités les plus diverses, et suivant les résultats constatés, la conduite de l'observateur variera. Examinons

les cas que l’on est appelé à reconnaître le plus souvent. :

1° Cas. — À la 12° heure, l’ensemble du repas opaque n'a pas atteint le cœcum. ER

Nous faisons alors plusieurs examens dans la journée : un à jeun dans la matinée, deux autres dans le courant de l'après-midi. On juge d’après ces derniers, si le déjeuner de midi a eu une influence sur la progression du repas, et on peut ainsi calculer le degré de la stase iléale. On peut dans ces cas, suspecter une lésion siégeant en amont des dernières anses iléales. Pour s’en assurer, nous faisons ingérer, les jours suivants, un nouveau repas, et on calculera ainsi le degré de la stase iléale. raire différent, le matin de préférence. On explore ainsi l’œsophage, Vestomac, et les premières anses grêles, et on parvient le plus souvent à découvrir la raison de cette stase.

2° Cas. — À la 12° heure, le repas occupe seulement une partie du segment cœco-ascendant. 3

Nous faisons deux examens dans la journée : l’un dans le courant de l'après-midi, pour observer si le repas de midi à eu une influence sur la progresion de la colonne opaque, l’autre dans la soirée, qui permet d'affirmer s’il existe rééllement un ralentissement de traversée dans ce segment.

- Comme dans le cas précédent, nous pratiquons toujours un nouvel examen de contrôle, les jours suivants, en faisant absorber un deuxième repas opaque sous le

contrôle des rayons. 3° Cas — A la 12° heure, le repas occupe le cœæco-

ascendant et le transverse.

Dans ce cas, la traversée est normale jusqu'ici, et nous

pratiquons un seul examen dans da soirée, pour recher-

cher si la progression s’est effectué sous l'influence du

déjeuner de midi. La seule difficulté est de savoir, Si à.

la 12° heure le transverse est rempli en totalité, autre-

ment dit, si l’angle splénique est atteint par la tête de

la colonne opaque.

4° Cas. — À la 12° heure, le repas occupe les quatre segments du côlon. ;

Nous nous contentons dans ce cas, de faire l’examen suivant, lelendemain matin. |

Le deuxième jour, nous pratiquons égalemient deux examens aux mêmes heures : c’est-à-dire le matin à la 36° heure, et dans la soirée vers la 45° heure. Les jours suivants, nous nous contentons d’un seul ‘examen, le matin de préférence. À partir de ce moment on aura surtout en vue la façon dont se comporte l'arrière-train de la

colonne opaque : on cherchera à savoir s’il occupe en-

core le cœcum, ou s’il s’est produit de l’antipéristal-

tisme. :

Les examens pourront parfois se prolonger ie. à six Jours ou même davantage. Quand peut-on les considérer comme terminés ? La meilleure indication est fournie par l'évacuation spontanée du repas opaque. Il est parfois difficile d'attendre ce résultat, dans les cas de

constipation opiniâtre où les troubles d’intolérance

digestive nécessitent une évacuation thérapeutique. Par-

fois, la selle évacuée, tout en appartenant au repas opaque, ainsi que le montre l'examen organoleptique, n’est

que partielle et une exploration radioscopique révèle

que la presque totalité du repas opaque est encore rete-

nue dans le côlon. Ces cas sont d’une interprétation diffi-

cile, car normalement, il peut rester une certaine quantité de sel opaque dans un segment du côlon, après une défécation normale. C’est:au sens clinique du médecinradiologiste d'apprécier le degré normal | ou péthologique de cette stase apparente. :

Avantages et inconvénients de notre technique

La technique que nous venons d'exposer, est passible d'une objection que nous n'avons pas été sans envisager. On peut lui reprocher de négliger les premières heures de Ja traversée digestive, en laissant s'écouler 12 à 13 h.

avant le premier examen. On risque ainsi de laisser

passer des petites stases de l'intestin grêle ou de la por-

tion proximale du côlon.

Cette objection est juste, mais nous avons insisté sur la nécessité de recommencer l'exploration, suivant un horaire différent, chaque fois que le premier examen laisse soupçonner un retard pathologique quelconque en amont du cœcum. Rien n’est plus facile que de faire absorber un nouveau repas opaque, lorsque le premier sera parvenu dans la portion distale ou terminale du côlon.

Nous pensons par contre que notré technique présente

d’incontestables avantages

Ca)

SROOË

1) L'horaire, que nous avons adopté, est le seul qui dans la pratique permette de suivre dans une Même journée, avec le minimum d'examens, la traversée normale du gros intestin, depuis le cœcum jusqu’au rectum. Le transit normal ainsi observé, nous a servi de critère pour apprécier dans les mêmes conditions, la traversée intestinale chez les constipés. -

Nous admettons qu'en général un repas opaque parcourt le tube digestif en 2h heures. Le premier examen, pratiqué le lendemain de l’ingestion du repas opaque, c'est-à-dire 12 heures après, laisse à l'observateur une marge suffisante, pour lui permettre de constater, en fin de journée, la situation du bol fécal, par rapport avec la portion terminale du côlon. Fa

2) Les examens que nous avons pratiqués, suivant cette méthode, sur des sujets normaux, nous ont montré qu’à la r2° heure, la tête de la colonne opaque se trouvait toujours à l'angle splénique du côlon, et y subissait un arrêt prolongé. Ce-point d'arrêt, grâce à sa constance et à sa durée, nous a paru le repère le plus indiqué pour apprécier la rapidité avec laquelle le bol fécal pro- -gresse dans le gros intestin.

3) Enfin, le petit nombre d'examens, que comporte cette méthode, est en:général fort bien accepté par le malade. La seule difficulté est d'empêcher ce dernier de provoquer une garde-robe, ‘si l'exploration se prolonge au-delà de > à 3 jours. |

En résumé, cette technique permet l'exploration du avoir déterminé par la palpation les limites du bord

tionnement normal. L'observation nous à montré ‘que

Apr ES

les résultats obtenus chez un même malade étaient toujours sensiblement constants.

Il nous faut étudier maintenant quels sont ces résultats

et comment les interpréter.

Interprétation des images fournies par le repas opaque

L'interprétation des images fournies par le repas opaque, est souvent fort délicate, et le médecin radiologiste doit faire appel à toute son expérience, pour éviter des

erreurs’ dont les conséquences — particulièrement au point de vue chirurgical — peuvent être souvent désastreuses.

D'après les classiques, le côlon normal présente le plus souvent l’aspect d’un cadre à 3 pans, ouvert en bas. Ce schéma est rarement réalisé par les images fournies dans l’examen d'un intestin pathologique.

L'identification du ou des segments intestinaux, occupés par le repas opaque, se fera par rapport aux points de repère abdéminaux. Ceux-ci sont constitués par le ; diaphragme, les crêtes iliaques, le bord supérieur de la symphyse pubienne. De ces repères, un seul est inva- riable : c’est le bord supérieur du pubis : il est parfois difficile à repérer radioscopiquement. Chez les obèses, . nous utilisons avec avantage un repère métallique, après avoir déterminé par la pulpation le limites du bord supérieur. Les deux autres repères sont sujets à des variations notables. On sait que les crêtes iliaques sont plus

NT ar

élevées chez l’homme que chez la femme. Quant au diaphragme, sa distance à la céinture pubienne, varie avec les mouvements respiratoires, avec la position couchée ou verticale. Quoiqu'il en soit, ces repères constituent un guide commode pour le radiologiste, et il est avantageux de les noter en dessinant les calques radioscopiques. |

L'’observateur tirera, en outre, des renseignements utiles de la forme même de l’image radiologique, moulage plus où moins parfait des segments intestinaux à étudier, mais dont les indications sont loin d’être toujours absolues.

Le premier point à établir, est de savoir si le repas opaque est parvenu dans le gros intestin et ce n’est pas la partie la moins délicate de l'examen. me

Le repas opaque remplit souvent certaines anses grèles,. d'une manière irrégulière. Parfois, celles-ci s ’agelomèrent en une masse diffuse qui peut en imposer pour une portion du gros intestin. Mais les premières subissent des déformations continuelles qu’on n’observe pas au niveau du côlon. Ces déformations rendent plus difficiles encore la localisation de la masse opaque dans chacune des portions de l'intestin grêle. Les limites radiologigiques qu'on a établies entre les différentes portions du crêle, sont bien artificielles. Cependant, avec Schwarz on peut diviser au point de vue radiologique l'intestin grêle en trois parties : l’une en haut et à gauche de la grande courbe de l'estomac — la seconde au voisinage de l’ombilic — la troisième en bas et à droite de l’abdomen, région appendiculaire.

RNA =

La situation du repas opaque, dans les dernières anses iléales, est particulièrement importante à: déterminer, en raison des conceptions de Lane sur la coudure et la stase iléale. On peut observer à ce niveau deux aspects bien différents. Tantôt les anses grêles sont agglomérées en une masse diffuse, uniforme, qu’on peut confondre avec un cœcum ou un rectum. Pour éviter cette erreur, on aura recours aux épreuves de diagnostic que nous étudierons plus loin. Tantôt les anses grêles sont bien différenciées et présentent un aspect boudiné, serpentiforme. Cette image est due le plus souvent à des brides fibreuses, qui entourent les anses grêles et donnent une apparence de rétrécissement. On pourra apprécier le degré de ces adhérences, en faisant exécuter au malade des mouvements respiratoires profonds.

Dans certains cas, rares en vérité, on pourra confondre les dernières anses grêles, avec le transverse ptosé et rabattu sur le cœco-ascendant. On évitera cette erreur, en cherchant à mobiliser l’image observée, par la palpation profonde. On arrivera ainsi à savoir, si la pénétration du repas opaque dans le gros intestin est un fait accompli. Etudions, maintenant, les images fournies par la deuxième partie de la traversée digestive de l’intestin.

Interprétation des images du gros intestin

La situation de l’image cœcale est variable, Habituellement, elle apparaît verticalement dans la fosse CONSTANTIN 3

rome

iliaque droite, sous forme d’une masse demi-cylindrique. Le fond convexe est à 5 ou 6-travers de doigts au-dessous de l’épine iliaque antérieure. Le bord supérieur est plus ou moins horizontal, les bords latéraux sont festonnés par les incisures coliques. Mais cet aspect est rarement réalisé chez les constipés. L'image cœcale est souvent ptosée, = peut descendre très bas, jusqu’au bord supérieur du pubis, donnant ainsi facilement naissance à des erreurs d’interprétation. On peut la confondre alors avec une anse sigmoïde, avec les dernières anses iléales, ou même avec le rectum.

On arrive à différencier ces différentes images-par la palpation en décubitus horizontal, sous l'écran, qui permet de voir dans quelle direction peut se faire le déplacement de l’image. Cet artifice est impossible quand le cœcum est derrière la symphyse. On aura toujours la ressource de suivre la progression du repas opaque au cours de nouveaux examens, effectués à intervalles assez rapprochés, et d'observer si le repas à progressé dans le côlon ascendant ou si au contraire il a été expulsé avec la prochaine selle.

Un moyen de diagnostic plus rapide, et auquel nous avons souvent recours, consiste à introduire une sonde opaque dans le rectum, et à examiner si son ombre rejoint la masse opaque. Le toucher rectal pourrait à la rigueur indiquer si l’ampoule est remplie ou non de matières, mais ne permettrait pas de dire si elles appartiennent au repas opaque. On peut différencier aussi le rectum d’une anse iléale ou d’un cœcum ptosé.

Une erreur plus facile à éviter, consiste à confondre

NÉ on ir TR dise NES

avec l’image cœcale, le côlon transverse ptosé et rabattu

sur le cœco-ascendant, fusionnant leurs ombres en une seule masse. Il suffit de les séparer par la palpation, mais cette manœuvre est parfois impossible en cas d’adhérences. ,

Le transverse normal est facile à reconnaitre, grâce à son aspect classique en guirlande, succédant à l'image du cœco-ascendant, quand] celui-ci est imprégné de matière opaque. Par contre, quand ce dernier est vide, l’image du transverse incomplètement rempli de sel opaque peut en imposer pour un bas-fond gastrique. L'ingestion d’une cuillerée de baryte permet de voir si elle rejoint l'ombre en question. Mais l’adjonction de ce nouveau sel opaque peut gêner les examens ultérieurs, et nous préférons dans ce cas, introduire un instant dans l'estomac, une sonde à mercure qui permet: une localisation immédiate.

Les ptoses du transverse peuvent amener un accolement apparent de sa moitié gauche avec le côlon descendant. L’observateur s’imagine que le repas a atteint seulement l'angle splénique, alors qu’en réalité il est au voisinage du sigmoïde. On aura recours alors à la manœuvre précédemment décrite pour distinguer le côlon ascendant du côlon descendant, c’est-à-dire à la palpation profonde qui permettra de mobiliser les deux segments coliques.

Le simages du sigmoïde ne présentent pas, au point de vue radiologique, la même netteté qu'on lui décrit dans les traités d'anatomie : les 3 portions, iliaque, pelviénne, rectale, sont le plus souvent impossibles à dis-

RSR ee

tinguer. Le repas opaque fournit seulement l’image d’une masse diffuse, qu’on différencie du côlon descen-: dant par sa situation médiane, et du rectum parce qu’elle est au-dessus du bord supérieur de la symphyse. L’étendue de l’ombre ne renseigne aucunement sur l’étendue réelle de l’anse sigmoïde. Des anses sigmoïdes très larges donnent, avec le repas opaque, le même aspect que des anses courtes. Il semble que toute la masse sigmoïdienne vienne s’écraser sur la symphyse. Par contre, le lavement opaque en déplissant le sigmoïde, fournit des in dications plus exactes.

L'image rectale est plus facile à repérer. Normalement l’ampoule rectale présente l’aspect d’un cœur de carte à jouer, débordant de part ét d’autre les limites supérieure et inférieure de la ceinture pubiennne. Nous avons déjà signalé la plupart des confusions possibles ; elles sont relativement peu fréquentes. En cas de doute

on aura recours à l'introduction d’une sonde opaque. Indieations fournies par le repas opaque

Nous venons d'étudier les images fournies par le repas opaque, et les causes d’erreur qu’on peut commettre dans leur interprétation. La localisation du repas étant faite par rapport aux divers segments intestinaux, il reste à envisager les indications que nous pouvons en tirer. Ces indications sont à la fois d’ordre physiologique et anato-

mique.

te 37 .—

Au point de vue physiologique, ces indications sont peut-être les plus intéressantes, car elles fournissent une vue d'ensemble du transit intestinal, et pour ainsi dire une étude de la constipation dans le temps — comme l'étude anatomique des divers segments intestinaux en permet une étude dans l’espace. — On appréciera ainsi facilement, non seulement la durée de la traversée totale du tube digestif, mais encore les retards subis par le repas dans telle ou telle portion du trajet intestinal, et correspondant à des stases iléales, cœcales, sigmoïdiennes, rectales.

Au point de vue anatomique, les images radiologiques, fournies par le repas opaque, nous donnent de précieuses indications sur le calibre des divers segments intestinaux, leur atrésie, leur dilatation. On recherchera soigneusement leurs déplacements, par les mouvements respiratoires (manœuvres de Chilaïditi) — les changements de position (verticale, couchée, latérale) — et on déterminera le degré de mobilité ou d’adhérences du segment intestinal étudié. C’est ainsi qu'ont été reconnues et décrites la plupart des ptoses, des coudures et en général, de toutes les malformations intestinales de notion récente.

Faut-il demander au repas opaque, et au repas opaque seul, des renseignements précis sur l’existence d’un rétrécissement,. d’une compression, d’une tumeur ? Bien au contraire, et nous croyons que les indications fournies par ce procédé d'exploration sont beaucoup moins étendues et beaucoup moins certaines qu’on ne le pense

généralement. Il ne faut pas oublier que les examens

radiologiques, même pratiqués en série, et pour si prolongés qu'ils soient, ne sont cependant que des instantanés plus ou moins espacés d’un fonctionnement intestinal constamment en état de variation. Les dimensions et l'aspect de l'intestin, tels qu'ils nous apparuissent avec le repas opaque, sont toujours sous la dépendance d’un mouvement physiologique qui les déforme momentanément : un cœcum peut paratro rétracté à une heure, dilaté à une autre — un transverse ptosé à un examen, relevé à un autre — la colonne opaque contenue dans tel segment intestinal sera uniforme ou fragmentée, suivant les moments. La radiocinématographie, si elle était possible, pourrait seule avoir la prétention de nous fournir des résultats absolus. Vouloir faire un diagnostic de sténose, de retrécissement ou de tumeur par la seule exploration du repas opaque, c’est s’exposer aux pires mécomptes. FH ne faut demander à la méthode du repas opaque que ce qu’elle peut donner, c’est-à-dire un aperçu général du transit intestinal, et recourir à un examen complémentaire par la méthode du lavement opaque; que nous allons main-

tenant étudier.

ç 43 ET Le Dre

Le Lavement opaque

La méthode du lavement opaque consiste à obtenir une image radiologique de la portion colique de l’intestin, en le remplissant par voie rétrograde d’un liquide imperméable, aux rayons X. Normalement, ce dernier penètre dans les quatre segments coliques, et s'arrête au niveau de la valrule iléo-cœcale.

Le mode de pénétration du liquide dépend, d’une part de sa consistance et de la pression sous laquelie il est injecté, d'autre part du degré de tonicité du gros intestin et

. de sa perméabilité. =

Comme pour le repas opaque, les sels de bismuth et le sulfate de baryte sec ont été employés par les différents observateurs. Mais ici, les avantages du sulfate de baryte crémeux de MM. Bensaude et Terrey (1) s’affirment sans |

contestation possible. La qualité essentielle de ce produit

tient à l’état de division extrême et à la finesse des par- . ticules dont il est composé, ce qui le rapproche des substances colloïdales. Sa mise en suspension dans l’eau est immédiate, et d’une durée pratiquement suffisante pour un examen rapide. On peut injecter ce mélange dans l’intestin en quelques secondes, sans crainte de voir le sulfate de baryte se précipiter au fond de l’appareil injecteur, obstruant la canule et le tuyau d’écoulement,

(r} Communication à l’Académie de Médecine le 16 Janvier 1917.

comme il arrive avec les sels de hismuth, et le sulfate de baryte sec, même porphyrisé.

Cette facilité d'écoulement n’est d’ailleurs pas sans inconvénient, car le liquide injecté ne s'arrête pas suffisamment au niveau des points sténosés, et se prête trop facilement aux déplacements que lui impriment les moindres contractions de l'intestin, au risque de déformer l’image qu'il en fournit. C’est pourquoi il est nécessaire de lui adjoindre une solution gommeuse, qui a le double avantage d'augmenter la consistance de la solution et de lui assurer en l’émulsionnant une suspension pour ainsi dire indéfinie. Quelle que soit la lenteur de l’injection, la concentration du liquide est la même depuis le début jusqu’à la fin de l’injection.

La nature de la solution gommeuse importe peu. On peut employer la gomme adragante ou la gomme arabique. Nous donnons la préférence au sirop de gomme du Codex dont le coefficient de viscosité est invariable, et qu'on se procure toujours aisément. ;

La quantité de sulfate de baryte crémeux à employer dépend de l’épaisseur du sujet à examiner, du degré de pénétration des rayons dont on dispose, et de la quantité de liquide qu'on désire y injecter. Normalement, un lavement de un litre et demi remplit la totalité du gTOS intestin. Pour une radioscopie faite avec des rayons 6 x 7 Benoist, chez un sujet d'épaisseur moyenne, une excellente opacité sera fournie par l’adjonction de 300 gr. de sulfate de baryte crémeux à la quantité du liquide précitée. Chez un obèse, on augmentera la quantité de

baryie jusqu’à 400 gr. et davantage, si nécessaire. Mais

on diminuera la quantité d’eau et de sirop de gomme, de façon à conserver à la solution le même degré de consistance et le même volume. Il importe en effet de ne pas dépasser la quantité de liquide nécessaire pour remplir les segments coliques jusqu’au cœcum. On risque de forcer la valvule iléo-cæcale dont l'insuffisance aurait d’après Case une signification pathologique. Pratiquement, nous conseillons la technique suivante qui est

simple, rapide et constante dans ses résultats.

Dans un récipient à fond plat, à bords évasés, de trois litres

de contenance, on verse environ un demi litre d’eau tiède:

On introduit 300 gr. de sulfate de baryte crémeux avec une

cuillère ou avec une louche, dont on aura, au préalable, jaugé

la contenance. — Plonger la main dans le fond du récipient et triturer, entre les doigts, le produit crémeux jusqu’à ce qu'il soit complètement incorporé au liquide ; suivant le geste. classique des blanchisseuses, préparant l’empois d’amidon.

Ce procédé permet de ne pas laisser de grumeaux dans le fond

du récipient. — Ajouter 100 gr. de sirop de gomme, représentés par cinq cuillérées à soupe. Compléter la quantité de liquide jusqu’à 1500® avec de l’eau suffisamment chaude pour obtenir une température voisine de 37°. S'assurer une dernière fois que l’émulsion est parfaite, et verser le tout dans l’appareil injecteur. Nous avons usé avec avantage d’un bock en

verre gradué, et d’un tuyau d'écoulement de 1”50 terminé

par un index de verre auquel on adapte une sonde rectale. Celle-ci sera une sonde de Chatel-Guyon de 1 centimètre de diamètre, percée de deux orifices, l’un terminal, l’autre latéral. La fenêtre latérale permet toujours l’écoulement du liquide ,;même si la présence des matières venait obstruer l’orifice terminal. On purge le tuyau d'écoulement. La sonde rectale, lubrifiée abondamment, sera introduite de quelques cen-

RE es

timètres à peine dans le rectum. Le: malade sera étendu en décubitus dorsal sur la table radiologique, en résolution musculaire absolue, l'ampoule radioscopique au-dessous de la table, l’écran fluorescent placé sur l’abdomen. Le bock sera placé à 30 centimètres au-dessus du plan du lit, en prenant comme repère le milieu de la colonne du liquide. Le lavement

peut être injecté.

Si nous étudions maintenant la progression du lavement opaque chez un sujet normal, nous voyons que le liquide pénètre dans le rectum en le distendant peu à peu. Il en dessine les contours qui prennent l’aspect d’un cœur de carte à jouer. Après un temps d'arrêt, pendant lequel la distension augmente, le liquide pénètre dans le sigmoïde dont on connait la situation variable, tantôt médiane, tantôt latérale. Ici, nouveau temps d'arrêt, puis le liquide monte rapidement jusqu’à l’angle colique gauche. Il se produit un nouveau temps d'arrêt, plus considérable, après lequel la colonne opaque franchit rapidement le transverse jusqu'au coude hépatique. Après un quatrième et dernier temps d'arrêt, le liquide pénètre . lentement dans le côlon ascendant et vient tapisser le

fond du cœcum.

Image fournie par le lavement opaque

Quand le gros intestin est rempli dans sa totalité, il

présente la forme classique que nous avons vu réalisée

Er 4S

par le repas opaque. Mais les images fournies par les deux modes de remplissage sont loin d’être exactement superposables. |

Avec le lavement les segments coliques paraissent plus larges, comme insufflés, et les incisures font défaut ou sont très atténuées. L’anse sigmoïde est nettement visible, ainsi que l’ampoule rectale. Ces différences sont encore plus manifestes sur une radiographie, et permettent de reconnaître à première vue, si l’image colique a été obtenue par l’une ou l’autre de ces deux méthodes.

L'aspect de l’ombre intestinale fournie par le lavement subit des modifications incessantes. Ni on attend quelque temps après l’injection, on voit la colonne opaque présenter des incisures et parfois se fragmenter. Cet aspect est surtout net au niveau du transverse et serait en rapport avec l’état de spasmodicité du côlon. Parfois il se produit un déséquilibre dans la répartition de la matière opaque, sous l'influence de mouvements antipéristaltiques. Certains segments expulsent le liquide dans les segments voisins, qui se distendent aux dépens des auires.. |

Comme avec le repas opaque, on étudiera le degré de mobilité du côlon, par la palpation profonde et les différentes manœuvres de déplacement. On repérera avec

‘soin les points douloureux.

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Indications fournies par le lavement opaque

La méthode du lavement' opaque peut révéler des anomalies : 1) dans le mode de pénétration du liquide ; 2) dans la configuration anatomique du colon.

1) I faut étudier d’abord la vitesse de pénétration du liquide et les arrêts qu'il subit, en ayant soin d'employer une technique constante, sous peine de fausser les indications ‘ ES

Nous avons étudié les conditions dans lesquelles doit

être administré le lavement : dosage du sulfate de baryte,

hauteur du bock, calibre du tuyau d'écoulement et de la

sonde rectale. Dans ces conditions, chez un sujet normal, le liquide doit remplir la totalité du gros intestin en 3 à 4 minutes, y compris les temps d'arrêt au niveau des angles coliques. AU Dans certains cas, en particulier chez les diarrhéiques et les dysentériques (Communication de MM. Florant et Bensaude à la Soc. Médic. des Hôpit. le 27 juillet 1917)

la pénétration est presque instantanée et a lieu en fusée.’

L'intestin ne se laisse pas distendre et le lavement pro-

voque des douleurs et des coliques immédiates.

Au contraire, le plus souvent chez les constipés, la

lenteur de pénétration est très marquée, en général uniforme, et le lavement peut mettre 6 à 7 minutes pour atteindre le cœcum, sans provoquer la moindre sensation douloureuse, ni subir le moindre arrêt. On peut

alors, dans ces cas, augmenter la quantité du lavement,

et juger de l’atonie du côlon par l’exagération de sa

capacité, de même qu’en urologie on juge de la tonicité de la vessie par la plus ou moins grande quantité de liquide qu’elle peut contenir.

ARRÊT. — Au début du lavement, il peut arriver que le liquide ne pénètre pas et soit évacué aussitôt par insuffisance du sphincter anal. On évitera cet inconvénient en faisant prendre au malade, pendant l'injection, la position génu-pectorale, ou le décubitus ventral, malgré la gêne qu’elle apporte à l'examen radioscopique.

Au cours de la pénétration, le liquide peut s’arrêter d’une façon définitive ou temporaire. Il s’agit d’abord de

; reconnaître si cet arrêt existe réellement ou n’est qu’ ap-

parent. C'est ce qui arrive fréquemment dans certains

cas d’intestins ptosés, où il est malaisé de suivre la progression de la colonne opaque, surtout quand la moitié

gauche du transverse est accolée au côlon descendant : le

liquide semble s’arrêter au niveau de l’angle colique gauche, alors qu'en réalité il a déjà pénétré dans le transverse, en superposant les deux ombres — et dans le CœCoascendant ptosé, qui se confond alors avec l'ombre du sigmoïde. On est d'autant plus faeilement disposé à commettre cette erreur, que l'écoulement du liquide peut être dû à la seule distension du segment intestinal en amont de la sténose. Dans ce cas, on pratiquera toutes les manœuvres de déplacement, susceptibles de détacher les segments coliques apparemment accolés : la palpation et dans les cas de doute, la radiographie en décubitus ventral permettront d’éviter une erreur grossière, dûe

à la ptose.

Le diagnostic de sténose étant posé d’une façon certaine, on cherchera à en établir la cause. Toute la difficulté sera de préciser sa nature : spasmodique ou organique. Nous n’envisagerons pas ici les différents procédés employés dans ce but, ni les causes nombreuses des sténoses organiques, qui ont été décrites par MM. Bensaude et Guénaux dans le Radio-diagnostic du cancer. Disons seulement, pour le sujet qui nous intéresse, qu’en permettant d'éliminer toutes les grosses lésions organiques - susceptibles de provoquer un arrêt de la colonne opaque, le lavement doit montrer si le défaut de perméabilité répond aux indications fournies par le repas opaque. Si les résultats sont concordants, ils permettent de considérer la constipation comme étant de nature organique. On peut ranger dans ce cadre, les retrécissements, les compressions par organes du voisinage : vessie, prostate, utérus et annexes, reins, rate, foie, etc... — les adhérences fibreuses péri-intestinales. Celles-ci sont surtout fréquentes au niveau des angles coliques, hépatique, splénique, sigmoïdien. Elles sont différemment désignées suivant le$ auteurs : double barrelet des auteurs anglais, maladie de Payer, au niveau de l’añgle splénique.

2) Au fur et à mesure de sa pénétration, le lavement opaque permet d'apprécier l’aspect morphologique des. divers segments coliques injectés. |

La distension exagérée de l’ampoule rectale, alors qu’il n'existe aucune sténose sus-jacente, peut faire penser à l’existence d’un mégarectum.

La constatation d’une anse sigmoïde énorme, présen-

tant des dimensions deux à trois fois supérieures aux

dimensions normales, et qu'un lavement de 1 500 cc. suffit à peine à remplir, penns) le diagnostic de mégacôlon. i

À côté de ces malformations monstrueuses dont le

diagnostic sera confirmé par la proctoscopie, on pourra “trouver des anses sigmoïdes de calibre à peu près normal, mais de longueur exagérée. Elles sont faciles à reconnaître par le lavement qui les déplisse en-{otalité, alors qu' ‘elles échappent le plus souvent, comme nous l’avons déjà signalé, à l'épreuve du repas suse

Des malformations analogues sont rares au niveau du - côlon descendant, plus fréquentes au niveau du cœcum. Le lavement opaque donne en général une image assez précise des différentes lésions cœcales qui ont été décrites : dilatation, coudure, torsion. C’est à cet endroit, que le lavement opaque permet quelquefois de déceler l'insuffisance de la valvule de Bauhin. Dans ce cas, l’ombre cœcale semble se prolonger en dedans, par l’adjonction d’une ou plusieurs anses supplémentaires d’un calibre plus étroit, se confondant souvent avec l’ombre du sigmoïde, en particulier quand celle-ci est en position latérale droite. Avant d'affirmer son existence, il est bon de recommencer l'épreuve du lavement avec une pression moindre et de voir si les résultats sont cencordants. Dans quel ordre est-il préférable de pratiquer les deux examens ? (repas et lavement) £

Le repas opaque, en donnant une vue d'ensemble du transit intestinal, permet de reconnaître le segment dont le fonctionnement est défectueux. Le lavement

opaque, pratiqué. dans un deuxième temps, vient corro-

borer et surtout préciser les renseignements fournis par la première épreuve. Il permet souvent de réconnaître à cette anomalie de fonctionnement, une cause organique.

L’ objection qu’on peut faire à ce procédé, est sa longueur : il faut attendre que le repas soit complètement évacué, avant d'explorer l'intestin par lavement, et cela peut durer des semaines. On peut inversement commencer l'exploration par le lavement, qui permet d'éliminer immédiatement les grosses lésions organiques et pratiquer l'épreuve du repas les jours suivants. Mais souvent le lavement opaque n’a pas été expulsé en totalité, et la persistance de l’ombre constitue une gêne fâcheuse. On peut employer un moyen terme. Lorsque le repas subit un temps d’arrêt prolongé au niveau d’un segment co lique, on administre en même temps un lavement, et on examine s’il y a fusion des deux colonnes. Cette méthode, qui peut être utile pour évaluer le volume d’une tumeur par l’étendue de son aspect lacunaire, n'offre aucun intérêt dans l'étude de la constipation fonctionnelle. : ,

En somme, il y a avantage à commencer l'exploration d’un constipé par le repas opaque, et c'est le procédé que nous avons employé dans la majorité des cas.