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2° EXAMEN RADIOGRAPHIQUE. (Cliché n° 2135-1933.)

Cette deuxième série de radiographies a été prise quelques jours après le début du traitement. L’esquisse d'amélioration clinique est parallèle à l’amélioration visible sur les films.

Membre supérieur droit. — Les lésions de l’extrémité supérieure de l’humérus sont plus nettes. L’os est engainé, le périoste est soulevé. La zone d’ossification qui siège au niveau de l’hématome apparait sur le film comme une collerette noire. Les contours restent flous. L'image de raréfaction, notée sur la précédente radiographie, est toujours présente à l’extrémité inférieure du radius.

Membre supérieur gauche. — Toujours pas de lésions visibles. A partir du 10 novembre, un traitement arsenical est institué dans les conditions suivantes:

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Ce traitement a une action manifeste d’une part sur le coryza, qui disparaît, d’autre part sur le poids, qui croît rapidement (l’enfant pèsera 3 kg. 550 à sa sortie, le 6 décembre, soit un gain de 850 gr. en 30 jours, ce qui est considérable pour un débile), enfin, sur l’impotence douloureuse du membre supérieur droit. À partir du 20 novembre, l’enfant remue de mieux en mieux son bras et ne crie plus quand on le touche.

Un troisième examen radiographique, pratiqué à cette époque, montre les processus de réparation osseuse.

3° EXAMEN RADIOGRAPHIQUE. — L'ensemble du squelette a un aspect normal. L’extrémité supérieure de l’humérus droit est comme calcifiée ; son aspect évoque l’idée d’un épanchement sanguin sous-périosté. Ho rt:

Au début de décembre, il n’y a plus aucun signe extérieur de maladie de Parrot. La tuméfaction de l’extrémité supérieure de l’humérus droit n’est plus perceptible à la palpation.

Au cours du traitement, entre le 30 octobre et 5 novembre, il y a eu un peu de fièvre que l’on peut interpréter comme une fièvre de résorption sanguine.

L'enfant sort de l’'Hospice, avec sa mère, le 6 décembre 1933, et est revenu depuis régulièrement se faire faire des injections arsenicales à la consultation. Il se sert actuellement très bien de son

bras droit.

Deuxième observation. — Roger B.…, né le 23 octobre 1933, se présente pour la première fois aux Enfants-Assistés le 29 novembre.

Antécédents personnels. — C’est un premier enfant, né à terme.

L'accouchement a été difficile, le travail se faisant lentement, et l’enfant est né en état d’asphyxie bleue. Il pesait 2 kg 900, le placenta 520 grammes.

Antécédents héréditaires. — Père bien portant, mais âgé de 60 ans. La mère est bien portante, elle est âgée de 36 ans.

Histoire de la maladie présente. — Enfant né à la Maternité de Port-Royal. Nourri au sein (7 tétées). Il a présenté du coryza dès la naissance, et, au bout de quatre jours, une diarrhée qui s’est prolongée pendant trois jours, et qui a été améliorée par la diète. Depuis la sortie de la Maternité, au bout de 10 jours, et pendant une dizaine de jours, l’enfant allait bien, malgré la persistance d’une légère diarrhée et du coryza. L'augmentation de poids était irrégulière. Il y a dix jours, la mère a remarqué chez l'enfant une immobilité des membres supérieurs qui pendaient inertes. Au bout de quelques jours, les mêmes phénomènes apparaissaient au niveau des membres inférieurs. L'enfant criait lorsqu'on lui mobilisait les bras ou les jambes.

Examen du 29 novembre 1933. (M. Baize.) — Enfant de 5 semaines, pesant 3 kg. Facies pâle. Coryza. Gros foie, grosse rate. Les membres inférieurs retombent inertes. L'enfant ne fait aucun mouvement avec eux et crie à leur mobilisation passive. Seuls, les orteils présentent quelques mouvements spontanés. Les membres supérieurs semblent un peu moins inertes. On note l’ébauche de quelques petits mouvements. La cuti-réaction à la tuberculine est négative.

EXAMEN RADIOGRAPHIQUE. (Cliché n° 2165-1933.)

Membre supérieur droit. — La tête humérale présente un aspect normal, sauf dans sa portion externe, où le film révèle une ligne de décalcification. L’acromion est flou. A l’extrémité inférieure de l’humérus apparaissent des lésions d’ostéite raréfiante, qui n’entraînent pas de modifications des contours. Les os de l’avant-bras sont marqués d’une légère décalcification de leurs extrémités. Pas de modifications de leurs contours.

L’extrémité inférieure du radius et du cubitus offre un aspect «d'os bordé ».

- Membre supérieur gauche. — Si la tête humérale est intacte, par contre lextrémité inférieure de l’humérus est occupée par une zone floue qui s'étend sur toute la région articulaire. Les os de l’avantbras présentent les mêmes caractéristiques que ceux du côté droit, c’est-à-dire une certaine décalcification de leurs extrémités, et un aspect « d’os bordé » à leurs extrémités inférieures.

Membres inférieurs. — Le bassin et les têtes fémorales semblent conservés dans toute leur intégrité.

Membre inférieur droit. — L’extrémité inférieure du fémur présente une zone de destruction au niveau de la ligne d’ossification épi-métaphysaire. Les os de la jambe ont un profil flou à leurs extrémités, en particulier le péroné. Aux deux extrémités de cet os, lésions

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d’ostéochondrite légère. Les deux tibias sont nettement incurvés, avec un élargissement du profil de leur extrémité inférieure en forme de bec. Cette image réalise un type de lésion rachitique.

Membre inférieur gauche. — Le fémur présente dans sa portion inférieure, une zone d’ostéochondrite très marquée. L’os présente, à peine esquissé, un double contour. Des lésions analogues à celles du côté droit sont prêtes à se produire au niveau des deux os de la jambe.

Dix-sept jours plus tard, après un traitement de doses progressivement croissantes de sulfarsénol:

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1 ctg.

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2 ctg.

2 Cte.75 on note une amélioration nette. L'examen radiographique des lésions montre certaines modifications sur les films précédents.

Cliché n° 2279-1933. Membre supérieur droit. — La tête humérale demeure inchangée. L’extrémité inférieure de la diaphyse humérale présente un double contour, l’os est véritablement engainé. Les os de l’avant-bras présentent une décalcification un peu plus intense qu’au premier examen. Fig. n° 8.

Membre supérieur gauche. — L'image de la tête humérale est inchangée. L’engainement de l’os est moins marqué qu’à droite. Fig-n° 3.

Membres inférieurs. — Le bassin conserve son intégrité. L’ombre de la tête fémorale droite est déformée. Les deux fémurs présentent l’aspect net du « double contour », avec lésions d’ostéochondrite très visibles de leurs extrémités inférieures. Les contours de l’extrémité supérieure des tibias et des péronés sont très flous. Les diaphyses de ces quatre os présentent un épaississement du périoste, tandis que les régions métaphysaires supérieures et inférieures offrent une transparence diminuée. Fig. n° 4.

Une nouvelle série de six injections de sulfarsénol est alors entreprise, à la dose constante de 3 ctg. Le poids de l’enfant, qui est de 3 kg. 450 à sa sortie du service, le 18 décembre, atteint 4 kg. 500 le 12 janvier 1934. À ce moment-là, un nouvel examen pratiqué par M. Baize donne les indications suivantes:

Bel enfant, en bon état de nutrition. Foie facilement perçu et ferme. La rate, toujours perceptible, est peut-être en diminution. L'enfant remue bien les jambes et les bras; il semble toutefois que la racine du membre supérieur gauche soit encore un peu inerte. Le 15 février, l’enfant, en très bon état, pèse 5 kg. 100. La rate n’est plus perceptible.

Par suite de la négligence de la mère, nous n’avons revu l’enfant que le 28 mai 1934. L’état général est très bon, mais la rate reste grosse et le Wassermann est positif. Les lésions osseuses, discrètes,

sont à type « d’os bordé ».

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2e 2 ; Si la phase osseuse est actuellement terminée, la syphilis n’en persiste pas moins, et l’on décide de continuer le traitement.

Troisième observation. — A... Micheline, née le 29 septembre 1933, se présente pour la première fois à l'Hospice des Enfants-Assistés le

25 novembre.

Antécédents personnels. — C’est un premier enfant, né à terme, pesant 3 kg. 020 à la naissance, et élevé au sein (7 tétées d’un seul

sein).

Antécédents héréditaires. — Le père est bien portant. La mère n’a pas eu de fausses couches; son accouchement a eu lieu chez une sage-femme de la Maternité de Lariboisière.

Histoire de la maladie présente. — La mère a remarqué il y a dix jours de l’impotence fonctionnelle douloureuse.

Examen du 25 novembre 1933. (M. Benoist.) — Impotence douloureuse des quatre membres, apparue vers l’âge de six semaines. Le teint est pâle et gris, la peau sèche. La rate n’est pas perceptible. On note du coryza.

EXAMEN RADIOGRAPHIQUE. (Cliché n° 2137-1933).

Membre supérieur droit. — Une perte de substance est visible à la face externe de l’extrémité supérieure de l’humérus droit. La diaphyse humérale présente un épaississement périosté. A l’extrémité inférieure de ce même os, les contours sont flous et déformés. Les deux os de l’avant-bras présentent à leur extrémité inférieure une large perte de substance avec effondrement d’une partie de l’extrémité radiale.

Membre supérieur gauche. — La tête humérale semble augmentée de volume, engainée qu’elle est par le périoste décollé; l’os lui-même est décalcifie dans cette gaine. A l’extrémité inférieure de l’humérus, on note un certain degré de décalcification, tandis que l'articulation offre une déformation particulière: les os de l’avant-bras semblent luxés en dedans. Le film présente un fragment osseux qui se profile sur le bord externe de l’extrémité inférieure de l’humérus.

Les deux os de l’avant-bras présentent des lésions d’ostéite raréfiante à leurs deux extrémités.

Membres inférieurs. — Le bassin est intact. La tête fémorale droite est rongée, tandis que la tête fémorale gauche présente à sa face externe une notable perte de substance. Les deux fémurs ont un aspect d'os engainé sur toute la hauteur de la diaphyse. Les extrémités inférieures des deux tibias présentent des lésions comparables à celles du plateau tibial.

On commence une série de 15 frictions mercurielles. L’examen du sang, pratiqué le 28 novembre, donne les résultats suivants:

Père: Bordet-Wassermann et Hecht — négatifs.

Mère: Bordet-Wassermann et Hecht — négatifs.

Enfant: Bordet-Wassermann + Hecht — anticomplémentaire.

Le 2 décembre, l'enfant pèse 3 kg. 650. L’impotence douloureuse demeure inchangée. L’anémie est toujours très marquée, traduite par le teint jaune grisâtre et la numération globulaire. -

5 décembre, poids: 3 kg. 730. L’enfant présente toujours du coryza, bien que la gêne respiratoire soit moins marquée. On institue, sans interrompre les frictions mercurielles, un traitement bismuthique: 2 injections bi-hebdomadaires d’un tiers de centimètre cube de bismuth.

Le 10 décembre, après cessation des frictions, et à la troisième injection, l’enfant pèse 4 kg. 100. Un nouvel examen radiographique est pratiqué à ce moment.

2° RADIOGRAPHIE. (Cliché n° 2258-1933.) Fig. n°° 5 et 6.

Membre supérieur droit. — La lésion de l’extrémité supérieure de lhumérus semble s'être étendue dans son ensemble. Les abords de la tête humérale restent flous. L’extrémité inférieure demeure inchangée; flou et déformation des contours.

Avant-bras. — Les os gardent l’aspect qu’ils présentaient sur le précédent cliché: perte de substance de l’extrémité inférieure du radius et zones de raréfaction osseuse.

Membre supérieur gauche. — La grosse lésion de la tête humérale s’est accentuée. L’os a subi une large perte de substance ouverte en cupule dont les contours sont flous. A l’extrémité inférieure de l’humérus siège également une grosse perte de substance.

Avant bras. — On note peu de modifications.

Membres inférieurs. — Peu de modifications sur le précédent cliché. Les lésions sont plus marquées. Les surfaces de raréfaction osseuse accentuent l’aspect d’éponge des portions juxta-articulaires.

Entre la 7° et la 8° injection de bismuth, alors que l’impotence douloureuse est en régression, l’enfant présente une otite double, d’abord apyrétique, puis qui nécessite l’hospitalisation à Bretonneau. Le 9 janvier 1934, neuvième piqûre de bismuth. L'enfant, plus coloré, a meilleur aspect, et remue légèrement les membres. Des quintes de toux, sans signe pulmonaire, amènent des vomissements.

Une examen radiographique, pratiqué le 16 février, indique une amélioration des lésions osseuses coïncidant avec les progrès de la mobilisation spontanée.

3° RADIOGRAPHIE. (Cliché n° 41-1934.) Fig. n° 7.

Membre supérieur droit. La tête humérale présente toujours la même augmentation de volume; la diaphyse reste engainée par un périoste épaissi. Par contre, l'extrémité inférieure du radius, si elle présente toujours des lésions d’ostéite raréfiante, est limitée par un contour beaucoup plus net que sur les précédentes radiographies.

Membre supérieur gauche. — Une légère amélioration des extrémités humérales est visible. Les contours des extrémités sont moins flous, le tissu osseux est plus dense. Les os de l’avant-bras ont toujours leur «aspect de verre ».

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Membres inférieurs. — Ils présentent peu de modifications. Les têtes fémorales restent floues, tandis que la gaine périostée est toujours très visible au niveau de la diaphyse. Les extrémités inférieures des fémurs se sont beaucoup améliorées: le tissu osseux est plus dense, les contours plus nets. Grosse amélioration également au niveau des tibias et des péronés. Fig. n° 8.

L'enfant, qui a été hospitalisé pendant un mois à l'Hôpital Bretonneau pour une broncho-pneumonie, est examiné à sa sortie de l'hôpital, le 16 février. Agé de 4 mois et demi, il pèse à ce moment 4 kg. 100. L'état général est médiocre. Cependant, la mobilisation spontanée des membres n’éveille pas de douleurs. Cette amélioration correspond à des modifications importantes de l’image des os.

4° RADIOGRAPHIE. (Cliché 364-1934.)

Membres supérieurs. — L'amélioration se poursuit au niveau des extrémités supérieures et inférieures des deux humérus. Les os des avant-bras sont encore transparents; les portions floues de leurs extrémités ont disparu.

Membres inférieurs. — L'amélioration est sensible. Les têtes fémorales sont plus denses. Au niveau de l’extrémité supérieure des deux tibias, la réparation osseuse est extrêmement nette. Le film montre la persistance d’un très léger flou des extrémités inférieures des os des deux jambes.

. Après une nouvelle série de frictions mercurielles, l’enfant reçoit encore 15 injections arsenicales. Le poids croît lentement. Toute trace dé pseudo-paralysie a disparu.

CHAPITRE IV Les lésions osseuses dans la maladie de Parrot EE — CLASSIFICATION DES LÉSIONS.

La pratique courante des radiographies a montré que la pseudo-paralysie de Parrot n’est pas causée uniquement, comme on l'avait cru tout d’abord, par la lésion dite « décollement épiphysaire » Les autres lésions osseuses, à toutes leurs étapes, peuvent également la provoquer. Nous envisagerons donc successivement les différentes atteintes osseuses que l’on peut trouver au cours de cette maladie.

A) L’ostéochondrite, dont Péhu et son école ont discerné pratiquement trois degrés.

1” degré. — Les altérations sont peu accusées. Le cartilage d’accroissement est plus large que normalement, et atteint jusqu’à 2 et 3 millimètres. Par suite d’une résistance moindre dans les colonnettes de la région métaphysaire au niveau de la ligne d’ossification, la surface de séparation entre la métaphyse et l’épiphyse devient irrégulière. L'aspect denticulé de la ligne de séparation, dû à l’inégale répartition de cette rèsistance, est ce qui constitue le «signe de Wegner ». Cet auteur décrit l’altération pathologique du processus de croissance, qui épargne le noyau épiphysaire, en ces termes: « Avec une certaine augmentation de la prolifération des cellules cartilagineuses, coïncide un retard, un arrêt dans la transformation de ces masses cartilagineuses en os légitime. »

2° degré. — Les altérations métaphysaires sont plus accusées. La ligne d’ossification est jaunâtre, homogène, et varie d’une largeur de 0 mm. 5 à 2 millimètres; elle présente des deux côtés des saillies, inégalement réparties, dont la hauteur varie entre un demi-millimètre et un millimètre et demi. On note parfois en même temps un feuilletage ou un épais-