LA TECHNIQUE D'EXPLORATON DE L'ILEON TERMINAL PAR: VOIE BASSE

Pour l'étude des contours, l'expérience nous oblige à reconnaître que la voie haute est nettement inférieure au lavement. Avec les méthodes de transit, ii est facile de croire à une déformation des bords, alors qu’il ne s'agit que d’une réplétion incomplète d’un organe normal. »

Pour la région iléo-cæcale qui nous:intéresse, l’erreur n’est pas rare et bien des images décrites comme organo-spasmodiques ne sont dues en réalité qu’à une réplétion imparfaite. Cet inconvénient s’exagère encore lorsque le produit baryté employé flocule en donnant naissance à des grumeaux qui rendent pénible l’interprétation des aspects de la muqueuse ou bien lorsque ce produit est déshydraté et s’accumule en une masse opaque, sans teintes intermédiaires, qui ne répond pas du tout à un organe en réplétion normale.

Parfois pourtant, dans de telles conditions et particulièrement quand on emploie le collothor et l’entéroclyse opaque par la sonde duodénale, on arrive à obtenir des images très satisfaisantes de l’iléon terminal. Ce n’est pas la règle, et pour notre part, nous jpréfé-

rons réserver la voie haute à l’examen de la motricité et des troubles du transit et le lavement à l’étude de !a morphologie des contours.

Les deux procédés s'avèrent parfois nécessaires pour une exploration méthodique de :l’iléon terminal. On commence alors par l’entéroclyse opaque en déposant directement le collothor dans le grêle au moyen de ia sonde duodénale. On apprécie ainsi les anomalies possibles du transit (accélération, arrêt, retard), et la stase iléale après la 6° heure, lorsqu'elle existe. Si l’on a le moindre doute sur l'intégrité de l’iléon terminal, on donne alors un lavement baryté selon la technique décrite un peu plus loin, et le reflux iléal wermet de se rendre compte du relief muqueux des anses terminales.

C’est la voie basse, en effet, qui fournira le maximum de renseignements sur l’iléon terminal parce qu’elle permet une étude exacte des contours. Ce n'est certes pas l’avis d'auteurs très autorisés qui ont reproché au lavement de ne pas être une méthode physiologique, de dilater l’intestin et d’en modifier ainsi l’aspect artificiellement, de provoquer des spasmes, etc.

La Technique. À vrai dire, c’est surtout une question de technique. Quelques précautions initiales sont nécessaires pour que le succès de l’opération ne soit pas compromis.

1) Certains cœcums sont stasiques et remplis de matière stercorale ; c’est pourquoi on donnera auparavant

un lavement évacuateur, car il est indispensable d'opérer Sur un intestin libre.

2) La température du lavement doit être au voisinage immédiat de 38° et cette précaution a une importance considérable. L'expérience nous a montré qu’un lavement trop froid (34°-35°), aussi bien qu’un lavement trop chaud (42°-45°), irrite l’intestin et provoque des contractions douloureuses avec un spasme de la valvule. Dans de telles conditions, la valvule sera une barrière infranchissable. I1 suffit d’une température optimum de 38° degré pour que le malade ne se plaigne plus de coliques et que la valvule n’oppose aucune résistance.

3) La pression ne sera pas trop forte et ne dépassera pas 40 cms. au dessus du plan d’examen. Sinon l’intestin se distend de façon exagérée et l’on provoque de violentes douleurs par intolérance. C’est que contrairement à une opinion malheureusement ancrée, on ne « force » pas la valvule pour provoquer le reflux iléa!. Le reflux se produit par un réflexe d’ouverture de la valvule ; ce réflexe est conditionné par un mécanisme compliqué qui fait entrer en jeu des causes multiples que nous n’éclaircissons pas toutes. Mais il n’est pas produit par la distension exagérée du cœcum. On ne de- | vrait donc plus entendre parler d’« effraction » de la valvule.

4) Il arrive, très rarement d’ailleurs en prenant les précautions ci-dessus, que le réflexe ne se produise pas au cours de l’examen et que le reflux vers l’iléon soit impossible. Dans ces cas, il n’est pas rare que le spasme cède spontanément lors d’une nouvelle tentative à quelques jours d’intervalle, surtout si l’on‘a pris soin

de donner au malade des antispasmodiques (belladone , sedacônes).

Pour bien voir le relief des dernières anses grêles, on utilisera deux temps : remplissage, évacuation.

Le succès de l’opération dépendra de la technique du lavement baryté. Cette technique est rigoureuse et voici celle que nous employons dans le service. On peut bien dire que les insuccès sont très rares et que le reflux se produit au cours du lavement presque à chaque fois que nous l’attendons.

Le malade doit se présenter à l'examen radiologique dans son état physiologique normal. S'il est constipé, s’il est ballonné, la règle est de lui donner un petit lavement évacuateur qui est toujours très bien supporté.

I est allongé sur la table horizontale, la tête basse, en décubitus ventral et respirant normalement.

On peut se servir de la baryte habituelle diluée (gélobarine) comme s’il s'agissait d’une exploration des côlons, ou mieux encore pour l'étude du relief iléal, du collothor (thorium colloïdal) étendu d’eau distillée au

tiers. La température, point important, restera au voi-

sinage immédiat de 38°. Le bock sera maintenu à une Hauteur qui ne dépassera pas 30 Ÿ 40 cms, au-dessus du plan d'examen. Une pression exagérée conduit invariablement à un échec et ce n’est pas en l’augmentant

x ) \ . . encore qu on passera à travers une valvu!le invinciblement fermée.

Le remplissage des différents segments coliques de-

SPC AS if MIS 1 7 dois À

vra donc s’effectuer lentement. Lorsque le liquide opaque arrivera à l’angle droit et commencera à descendre dans le cœcum, il sera important de détourner l’attention du malade. L'esprit de celui-ci est fixé en effet sur les sensations abdominales qu’il éprouve et une tactique heureuse consiste à lui dire de s’appliquer à respirer profondément. Son attention est ainsi occupée à mettre en jeu ses mouvements respiratoires et de plus, le déplacement physiologique des organes abdominaux par la mécanique de va-et-vient du diaphragme facilite énormément la diffusion du liquide opaque. Lorsque celui-ci commence à envahir le cœcum, nous avons l’habitude d’arrêter l'écoulement du liquide et de dire au patient : « Respirez bien fort ». Immédiatement, la diffusion de la baryte se fait dans l’iléon et il est inutile de pousser plus loin le lavement. Les derniers centimètres du grêle sont suffisamment remplis, à la fois par la pression du liquide dans le côlon et par l’aspiration que produit Ja vacuité de l’iléon. À ce moment, on prend un cliché en dégageant le plus possible l’anse terminale, puis on dit au malade d’aller rendre son lavement. Il est revu ensuite après garde-robe. Le cœcum n’est jamais vidé complètement, mais il doit l'être assez pour que l’on puisse procéder à des prises de clichés en série. Dans Jes cas contraires, en particulier si la stase cœcale et inportante, on fait faire un lavage du cœcum au moyen d’une sonde par une infirmière spécialisée.

À . A On peut examiner dès lors très soigneusement à l'écran la cinématique de l’iléon terminal et prendre des

clichés en série comme s’il s'agissait d'un duodénum.

Les causes d'insuccès. — La réussite du lavement baryté avec reflux iléal est donc conditionnée par plusieurs facteurs. Parmi ces facteurs, les uns dépendent du malade, les autres viennent du dehors. Ces derniers peuvent être facilement mis du côté du succès de l’opération : il suffit d’une technique rigoureuse : la température sera à 38°, ni plus ni moins :; la pression ne dépassera pas 40 cms de hauteur :; le débit sera parfois interrompu pour que le remplissage des différents sepments s'effectue lentement et régulièrement : on mettra largement en jeu la mécanique respiratoire au cours de la progression du liquide opaque et tout particulièrement quand le cœcum sera atteint. |

Parmi les facteurs d'insuccès qui viennent du malade, il faut noter toutes les causes qui peuvent provoquer un spasme insurmontable de la valvule de Baubin. En premier lieu, l’émotivité : on ne commencera le lavement qu'une fois le malade mis en confiance et bien à sen aise. |

Parfois, il existe une stase stercorale dans le cœcum ; le passage est alors difficile, mais on aura donné un lavement évacuateur pour empêcher cette éventualité, Enfin, lorsqu'on constate un spasme invincible, c'est géné. ralement qu’il existe une lésion organique siégeant soit au voisinage de la valvule, soit même à distanée d’e!le |

(cholécystites, ulcères pyloro-duodénaux).

Dans ces cas, nous faisons revenir le malade pour un nouvel examen après quelques jours de thérapeutique antispasmodique (belladone, sedacônes). Le succès est alors presque toujours assuré.

Parfois d’ailleurs au contraire, le reflux s'effectue très facilement et sans précaution particulière. Tous les radiologues ont observé des reflux au cours de lavements barvtés ordinaires pour l'étude des côlons. L’incontinence de la valvule est la règle habituelle lorsque le cœcum est irrité ; il s’agit d’un cas particulier de la règle de Stierlin (non-réplétion de la baryte au niveau d’une muqueuse irritée). La barvte chassée par la pression du lavement et ne pouvant séjourner dans le cœcum enflanmmé file rapidement vers l’iléon. On observe ces reflux faciles dans les tuberculoses ïiléo-co:cales, mais aussi très fréquemment dans les typhlites s’accompagnant de pérityphlites, et certains auteurs ont même voulu en faire un signe de lésion cœcale organique. Le reflux iléal se produit en effet avec la plus grande facilité dans les cas de typhlite avec pérityphlite, mais nous savons qu'il faut être plus circonspect et qu’on peut le produire ausi sans qu’il n’y ait nulle part la moindre altération pariftale.