CHAPITRE IV

EES RESULTATS OBTENUS

L’exploration de l’iléon terminal par lavement baryté avec reflux iléal nous donne des images de réplétion complète, ce qui n’est pas possible avec lies méthodes de transit. L'avantage de ce procédé est donc considérable, puisque l’aspect des contours et le relief de la muqueuse sont beaucoup mieux perçus.

Aspect normal de l’iléon terminal.

1) Motricité. On a reproché au lavement baryté avec reflux iléal d’être antiphysiologique et de provoquer des spasmes. Cette critique tombe d’elle-même si l’on veut se rappeler qu'il existe aussi bien dans l'intestin des mouvements antipéristaltiques que des mouvements péristaltiques. Et d’ailleurs l’observation montre qu’une fois le lavement arrêté, l'intestin à la condition de n’avoir pas été brutalisé au cours de l’examen, reprend immédiatement ses fonctions normales. Les clichés en série permettent de se faire une idée exacte du cheminement iléo-cœcal. Le mécanisme des passages à travers la valvule a été étudié dans notre deuxième chapitre et l’aspect enregistré avec la technique du lavement est tout

à fait celui que l’on observe par voie haute. La motricité est même encore mieux appréciée que par les méthodes classiques de transit : la réplétion des anses est meilleure et les images sont beaucoup plus nettes. Les auteurs qui ont employé la voie haute sont arrivés grâce à de nombreux examens à élucider le mécanisme du

Fig. 3. — Lavement baryté avec reflux iléal. Motricité normale. Image caractéristique « en tête de canard ». On remarque la « gargouille » iléale déversant son contenu presque au milieu du coecum.

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passage iléo-cœcal. En nous servant du procédé du iavement baryté avec reflux iléal, nous obtenons, avec beaucoup moins de difficultés, des images tout à fait comparables.

On voit les passages se faire par boucées isolées et le train baryté affecte la forme classique d’une « tête de

Fig. 4. — Lavement baryté avec reflux iléal. Morphologie normale. L’anse terminale est en réplétion et revêt un aspect cordé typique. Invagination marquée de l’iléon dans le coecum.

canard ».

L'invagination de l’iléon dans le côlon est caractéristique et l’on remarque l'aspect « en gargouille » de l’anse terminale déversant son contenu vers le milieu du cœcum..

Nous concluons donc que la motricité’ de l’iléon terminal est au moins aussi bien appréciée que par ‘es méthodes classiques de transit et nous réservons principalement la voie haute à l'étude du transit et de ses perturbations.

2) Morphologie. Le grêle, qui dans sa portion initiale revêt un aspect dentelé en « feuilles de fougère » prend au nivau de sa terminaison une forme cylindrique homogène. Normalement, l’anse terminale en réplétion complète présente des bords réguliers, Hsses et parfaitement nets. Elle a un aspect « cordé » tout à fait tvpique. Comme dans les côlons, le relief muqueux varie avec le degré de réplétion et il est sujet à des modifications fréquentes et rapides, en particulier au point de vue de l'épaisseur des plis.

Si le mucus est abondant, on observe des défauts de remplissage plus ou moins étendus et parfois même un. aspect cotoneux des bords. La présence du mucus localisé à un endroit est tout de même le fait d’une hypersécrétion et doit faire rechercher la possibilité d’une irritation muqueuse. Le plus souvent on l’observe sur une assez grande étendue et elle perd ‘alors toute signification. Les aspects tigrés, voilés, lavés; granuleux,

mouchetés qui proviennent d’un manque d’homogénéité ne sont pas toujours pathologiques. Ils sont généralement produits par un mélange de la baryte avec des sécrétions, glaires, fibrine , matières liquides, etc...

Aspect pathologique de l’iléon terminal.

1) Motricite. Le grêle peut, tout comme le côlon, être le siège de réactions hypermotrices. Le spasme revêt dans l'intestin grêle une allure caractéristique avec des encoches ou incisures régulières qui lui donnent un aspect en « piles d’assiettes ». Cet aspect n’est pas normal et quand on le remarque, il est nécessaire de rechercher soigneusement la cause de l’hypermotricité qui le provoque. Si l’on constate en même temps un rétrécissement localisé, ce peut être un signe d’altération pariétale. Mais il ne faut pas oublier que la spasticité constitue une réaction hypermotrice d’origine réflexe. De ce réflexe, nous ne connaissons que le premier relai qui se trouve au sein même du système nerveux autonome du grêle (plexus de Meissner et d’Auerbarch). Les autres relais peuvent aller très loin et ce serait une erreur de croire que l’altération muqueuse qui déclanche la réaction hypermotrice siège forcément à la hauteur où l’on observe celle-ci. Tous les réflexes moteurs de l’acte digestif sont solidaires et si l’on mettra parfois aisément en évidence une typhlite ou une appendicite, il faudra souvent chercher plus.loin une ulcération pylorique, une sigmoidite, voire une cholécystite.

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2) Morphologie. Les déformations des contours et les modifications du relief muqueux de l’iléon terminal sont bien difficiles à classer. Dans un même état pathologique, on ne retrouve pas obligatoirement les mêmes images radiologiques. Ainsi l’ulcère gastro-intestinal a des manifestations radiologiques parfois complexes et il serait téméraire de vouloir en dégager un type unique d'image pour le caractériser.

On observe au niveau de l’iléon terminal tous les types de lésions. Il serait vain de rechercher des symptômes caractéristiques en rapport avec une étiologie donnée, car il n’existe pas d’entités radiologiques. Seul, le radiologue spécialisé peut faire un rapprochement dans son esprit entre le cas qu’il a sous les veux et les centaines d'images comparables qu’il a déjà vues et enregistrées. Grâce à cette expérience, il peut conclure à un aspect normal ou pathologique. |

Nous nous bornerons simplement à décrire les altérations qui paraissent les plus constantes et les apparences : qui semblent les plus habituelles aux processus pathologiques que nous envisageons.

A) La tuberculose iléo-cœcale.

Les lésions tuberculeuses siègent habituellement sur la fin de l’iléon. L’infiltration de la valvule de Beuhin est très précoce et sa suppression fonctionnelle favorise l'extension de la maladie au cœcum. Les granulations tuberculeuses se développent sur les follicules clos et

plaques de Peyer ; elles sont isolées ou agminées et forment de petits nodules.

À un stade plus avancé, la tuberculose de l’intestin terminal ulcère. Ces ulcérations sont typiques, en forme de bandes transversales, d’anneaux même, et s’expliquent par le trajet circulaire des vaisseaux et lymphatiques. Enfin à la longue, la sclérose sousjacente détermine une rétraction de la paroi et une sténose. Au ccæcum, comme sur la valvule de Bauhin, les ulcérations sont cratériformes et étendues ; la muqueuse prend un aspect polypeux provoquant bientôt une tumeur généralement unique, qui se complète d’une gangue fibrolipomateuse (tuberculose hypertrophique).

On trouve donc deux phases distinctes dans l’évolution d’une tuberculose iléo-cœcale et à ses deux stades correspondent deux schémas radiologiques différents.

1) L’entérite tuberculeuse. À ce moment, il existe de la diarrhée. Le transit par voie haute ne décèle pas de stase iléale, au contraire, c’est généralement une accélération que l’on note. La baryte passe rapidement à travers les zones ulcérées et l’on peut voir un défaut de remplissage du segment infiltré, (Stierlin) et même des taches résiduelles aux endroits ulcérés où la barvte adhère pendant un temps assez long.

Par le lavement baryté avec reflux, on explore le segment précœæcal du grêle : le reflux iléal est obtenu avec la plus grande facilité car la valvule est incontinente.

On prend un cliché après garde-robe qui permet de se rendre compte de l’altération muqueuse : petites anfractuosités, encoches des bords et même aspect pseudo-diverticulaire ou tout au moins déchiquete de l’iléon terminal aussi bien que du cœcum si celui-ci est atteint. L’atteinte péritonéale est la règle. Les anses sont tassées et les mésos adhérents et les images radiologiques traduisent l’atteinte mésentérique.

2) La sténose tuberculeuse iléo-cæcale. La sténose siège sur le segment iléal immédiatement precæcal. L’entéroclyse opaque par voie haute montre les troubles

du transit. La stase iléale est importante et s’observe

encore à la quinzième heure du transit. Le retard de l'évacuation est limité au paquet d’anses grèles sus-jacentes au rétrécissement. Ces anses sont irrégulières

de forme et peuvent être dilatées. Le cœco-ascendant présente au contraire une hypermotricité nette et se vi-

de de la substance opaque, donc défaut de remplissa-

ge (image de Stierlin).

Par lavement baryté avec reflux iléal, on se rend compte de l'étendue de l'atteinte tuberculeuse. L’inconinence de la valvule est manifeste. Dans toutes les zones ulcérées, la baryte ne demeure pas, mais laisse son empreinte sur les parois, d’où un aspect irrégulier, déchiqueté, dentelé des parois intéstinales. Plus tard, le rétrécissement et les nodules fibreux donnent à la terminaison du grêle un aspect caractéristique, celui d’un

cylindre rétréci, d'un tube rigide, mais pius ou moins

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régulièrement déchiqueté sur les bords « en dents de scie », OÙ « em rameau bourgeonnanti ».

Le spasme qui peut s'ajouter isole souvent les nodules fibreux sous-muqueux et on obtient de tout petits noyaux isolés en « grains de chapelet ». L’envahissement du processus tuberculeux gagne vite le cœcum, et l’altération de sa muqueuse lui donne un aspect « marécageux ». Quand l’hypertrophie fibro-lipomateuse du cœcum tuberculeux a atteint un certain degré, la tumeur devient importante et le cœco-colon prend des

contours réguliers, classiquement géométriques.

Enfin, plus tard, la barvte introduite par lavement a beaucoup de mal à passer à travers ia lumière tortueuse et rétrécie de la masse cœcale et l’on observe un arrêt du liquide opaque. On voit combien grande est la variété des images observées dans un même processus pathologique. Aussi, Gatellier, Moutier et Porcher ont pu dire qu’il n’v a pas d’image spécifique de la tuberculose iléo-cœæcale.

B. L'appendicite chronique.

Elle s'accompagne fréquemment de périviscérite 1il60colique. Quand on donne un lavement baryté, le reflux iléal est très facile dans les cas fréquents qui s’accompagnent de typhlite avec pérityphlite. En effet, que l’atteinte du cœcum soit tuberculeuse ou d’autre nature, les lésions inflammatoires s'étendent facikment à la valvule et celle-ci devient incontinente. L’appendicite

chronique se traduit radiologiquement par les signes suivants :

— Le cœcum est rétracté, conique, avec une incisure assez marquée en face de l’abouchement iléal.

— L'implantation de l’iléon dans le cœcum doit faire

Fig. 5. — Lavement baryté avec reflux iléal. — Appendicite

chronique. — Coecum conique, rétracté, avec incisure

en face de l’abouchement iléal. Encoche en cupule

de la paroi coecale dans laquelle se jette l’iléon. — Spasticité en piles d'’assiettes de l’anse terminale.

l’objet d’un examen soigneux. On peut y relever un signe de grande valeur et précoce : dépression, encoche en cupule de la paroi cœcale au fond de laquelle s'abouche l'iléon. |

— Douleur sur le bord interne du cœcum, juste audessous de l'insertion iléale.

— Spasticité de l’anse iléale précæcale. Cette réaction hypermotrice est toujours assez marquée.

— Enfin, la.périviscérite peut s'étendre au péritoine avoisinant et donner quelques-uns des signes radiologiques décrits plus loin.