OBSERVATION V

M. ze D' GENDRON

M. D, âgé de 73 ans.

Entre à l’Hôtel-Dieu de Nantes, le 2 août 1924.

Très dyspnéique.

Toux quinteuse.

Gros foie,

Douleurs précordiales.

Tachycardie avec arythmie.

Une saignée et l'administration de toni-cardiaque améliorent les symptomes.

Le 26 août. — De nouveau : dyspnée et arythmie.

Le 4 septembre. — (Œdème de la face interne des jambes.

Tension artérielle : 16,5-09.

Le 22 septembre. — Matité de la base gauche.

La respiration s'entend jusqu'en bas, bien qu'un peu diminuée.

Ponction évacuatrice de 300 cc.

Le 24 septembre. —— Examen radioscopique. (Le malade n'avait pu être transporté plus tôt, à la salle d'examen, en raison de son état précaire).

Très vague grisaille de la base gauche.

Diaphragme bien visible et bien mobile.

\v Le 2% septembre, — Malgré l'examen radioscopique inégadif, on fait une nouvelle ponction et on retire 100 ce. de li- quide. ot à

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Analyse critique de ces Observations

L'exposé de ces cinq observations montre leur concordance sur le point particulier qui fait le sujet de notre étude.

Dans aucun de ces cas, l’examen à l'écran ns permis de retrouver le syndrome liquidien classique.

Dans les observations 1, HE et IV, le résultat du premier examen fut entièrement négatif et, vraiment, on peut dire que, si Fexploration clinique n'avait fourni, au préalable, de sérieuses indications, la radioscopie était incapable, à elle seule, 1° mettre en évidence la présence du liquide.

Dans les observations IF et V, on a pu noter, sans doute, un vague obscurcissement de Ta base pulmonaire, mais on ne retrouvait pas les autres éléments du syndrome.

C’est ainsi que la limite supérieure du liquide était impossible à déterminer. La « grisaille de la base » se perdait dans la clarté sus-jacente sans au-

cune ligne nette de démarcation.

Es

— ho —

Le diaphragme, et ce fait nous paraît important, ne présentait aucun indice de paralysie. La netteté de ses contours permettait de le repérer facilement ; le jeu de ses mouvements était conservé et leur amplitude normale.

Cependant, il s'agissait d’épanchements moyennement abondants de 500 cc. à 700 cc., ainsi qu'on à pu s’en rendre compte par les diverses ponctions qui ont été faites. |

Ces constatations nous paraissent devoir être rapprochées de celles déjà faites chez les brightiques par certains auteurs.

Nous relevons, dans l'ouvrage de M. Barjon (1) le passage suivant

« Dans certains hydrothorax, chez les brighti- « ques, j'ai constaté plusieurs fois que les mouve-, « ments du diaphragme étaient conservés.

« IF y aurait peut-être là un signe intéressant qui « pourrait permettre de distinguer un épanchement « purement mécanique (et on sait combien ils sont « rares) de ceux qui s'accompagnent d’une inflam- « mation pleurale manifeste. »

Il ressort, d'autre part, des cas exposés que ces particularités de l'examen radioscopique, qui rendent l'épanchement à peu près invisible, sont surtout le fait des hydrothorax au début.

En effet, si nous reprenons nos observations, pour y suivre la façon dont les hydrothorax qu’elles

(1) BarJON. — Loco cifato.

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concernent ont évolué nous devons envisager deux cas.

Dans un premier groupe, on à affaire à des hydrothorax qui ont disparu rapidement sans laisser de traces et la radioscopie n’a pas permis de retrouver aucun signe révélateur du passage du liquide dans la cavité pleurale.

C'est ainsi que dans l'observation Il ou la malade présentait un double épanchement l'hydrothorax

du côté gauche ne récidive pas après une ponction

de 6oo cc. et 10 jours après l’image radioscopique est absolument normale säns qu'il soit possible de mettre en évidence aucune séquelle de pleurésie.

De même, dans l'observation I, à la suite d’une seule thoracentèse de 500 cc. l'hydrothorax ne récidive pas et l'examen à l'écran fait 15 jours après, donne une image thoracique normale.

Au contraire, dans un certain nombre de ca, l’épanchement s'est reproduit à la suite des ‘ponctions et les signes radioscopiques se sont alors mo difiés.

A peu près négatifs, au début, ils se sont précisés, complétés, tendant à reproduire le syndrome classique des épanchements pleuraux inflammatoires,

L'évolution de l'hydrothorax droit de lobservation Il:nous semble, à cet égard, démonstrative.

Au cours des divers examens, aux Rayons X, on note que l'obscurité de la base s'accentue et que les mouvements du diaphragme diminuent d'ampli-

tude.

Un examen du,liquide, fait à ce moment, révèle une formule mixte, qui n’est pas celle d’un hydrothorax pur et qui semble indiquer la participation d'un élément inflammatoire.

Toutefois, le syndrome radiologique n’a jamais été au complet.

La limite supérieure du liquide restait impossible à déterminer. |

Les contours du diaphragme étaient visibles : ses mouvements n'étaient pas abolis.

Et cependant il s'agissait d’un épanchement très abondant puisque la dernière ponction du 4 mars fut de 100 cc.

- L'hydrothorax de l'observation T a récidivé également.

Or, l'examen à l'écran, fait après la 3° ponction

montrait, de même, un obscurcissement de la base

pulmonaire et une diminution des mouvements du diaphragme.

L'épanchement devenait, donc, de plus en plus visible, et son aspect radioscopique se rapprochait de celui des pleurésies ordinaires de la grande cavité.

Le malade étant mort, à ce moment, nous tenons à rapprocher de ce fait, le résultat de l’autopsie qui a montré un poumon atélectasié, refoulé sur son hile, par du liquide collecté en masse à la base de la cavité thoracique.

C'est, en somme, la disposition habituelle aux pleurésies ordinaires.

les faits que nous avons Koss be à é "À

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Essai de pathogénie

Ce aspect radioscopique particulier de l'hydrotho-

rax des cardiaques qui peut aller parfois, jusqu'à

l'invisibilité, pose un problème pathogénique. On peut envisager plusieurs hypothèses suscepti-

, à . “ bles d'expliquer ces faits.

S'agit-il d'une transparence particulière du liquide d'hydrothorax ?

Nous avons essayé d'élucider ce point par l’expérience suivante :

Nous avons placé divers liquides dans des récipients en baudruche (le verre n'a pas été employé à cause de son opacilé aux Rayons X).

Les liquides examinés furent : liquide d'hydrothorax, liquide de pleurésie séro-fibrineuse, liquide d'ascite, urine, eau ordinaire.

Les récipients utilisés étant de diamètre identique, ces liquides se présentaient aux Rayons sous une même épaisseur.

Nous n'avons pas noté de différence or ebie dans l'ombre qu'ils projetaient sur l'écran et nous croyons pouvoir éliminer l'hypothèse d'une per méabilité spéciale du liquide d’hydrothorax.

Eh —

On peut se demander si lopacité des pleurésies ordinaires n'est pas due à l’épaississement que présente la plèvre du fait de son inflammation et si le peu de visibilité de l'hydrothorax ne résulte pas, en partie, de l'absence de réaction pleurale.

Nous ne le croyons pas.

D'abord, parce qu'une plèvre ne détermine une ombre radiologique appréciable que quand elle présente un épaississement accentué dépassant un centimètre.

Ce sont les conclusions des études sur ce sujet de M. Ameuille (x) et de MM. Mantoux et Maingot (2).

Or, il est remarquable que ces épaississements pleuraux ne se trouvent que dans les vieilles pleurésies à longue évolution tandis que lopacité de la base est un signe précoce dans la pleurésie séro-fibrineuse où purulente comme dans lhémothorax:

D'autre part, dans l'observation [ ou nous avons constaté à la fin de l’évolution une opacité nette le la base, l'examen nécropsique a permis de vérifi:r que la plèvre était très peu épaissie et dépourvue de fausses membranes à sa surface.

Il nous est donc permis de penser que Pombre radioscopique, dans ce cas, ne tenait pas à une modi-

fication d'épaisseur de la plèvre.

Il semble, au contraire, logique d'admettre qu'elle était due à l'accumulation du liquide à ‘a

(1) AmeuILLE. — Soc. méd. des Hôpitaux, 23 juillet 1920. (2) Manroux ET MainGoT. — Soc. méd. des Hôpitaux, 11 octobre 1918

base du thorax et au refoulement du poumon sur son hile, disposition qui rendait cette pleurésie cardiaque comparable, au point de vue radiologique, à la pleurésie séro-fibrineuse inflammatoire.

C’est dire que pour expliquer l'invisibilité des hydrothorax chez les cardiaques, nous sommes amenés à penser que le liquide, présente, par rapport aux poumons, une disposition particulière.

Nous savons que, dans la pleurésie ordinaire, tu: berculeuse, par exemple, le liquide, obéissant aux lois de la pesanteur, vient se collecter à la base de la cavité thoracique.

Quand le liquide augmente, le poumon se trouve refoulé sur son hile, comme un moignon, si bien que l'examen à l'écran permet, schématiquement, de délimiter deux zones. 4

L'une inférieure et externe, opaque aux Rayons X\. se confondant avec le diaphragme et qui correspond où liquide pleural remplissant la base du thorax.

L'autré supérieure et interne claire aux rayons X et qui correspond au poumon refoulé sur son hile.

Pour que l'hydrothorax des cardiaques ne donne pas celle opacité, 11 faut admettre une disposition différente du liquide dans la cavité pleurâle.

Il est vraisemblable que le liquide ne se collecte pas en masse épaisse à la base du thorax sans quoi

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il n'échapperait pas à la loi d'optique qui le ferai paraître opaque aux Rayons X. \

Il est à présumer que le poumon ne se laisse pas refouler, comme dans les pleurésies ordinaires, mais qu'il conserve longtemps sa forme générale et ses dimensions, restant peu éloigné de la paroi thoracique.

Le liquide, par’ conséquent, s’étendrait en lame

mince entre le poumon et la paroi thoracique.

Cette conception- nous ramèse, en somme, à la disposition remarquable du « Poumon plongeant : sur laquelle Hirtz, de Strasbourg, a, le premier attiré l'attention, en 1837, et dont la notion a été reprise par Potain et ses élèves dans leur étude de la congestion pleuro-pulmonaire.

Pour ces auteurs (1), quand il existe de la congesion pulmonaire, le poumon, devenu plus dense € moins rétractile, ne se laisse plus refouler par le liquide ambiant, mais plonge dans celui-ci et fait monter son niveau, d'autant plus qu'il est en mênie temps augmenté de volume. |

Ils comparent ce phénomène purement physique à celui que l’on produit en introduisant un corps so: lide dans un vase contenant de l'eau, ce qui fait monter le niveau du liquide proportionnellement * la quantité déplacée.

Nous avons répris celle petite expérience au

point de vue radiologique.

(1) SerraND, — Etude clinique sur les rapports entre la congestion pulmonaire et la pleurésie aiguë avec l'épanchement. Thèse Paris 1878.

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