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paroi joue un rôle important. Plus ou moins épaisse, plus ou moins facilement dépressible, lisse et bien tendue chez les jeunes sujets, flasque et ridée chez les vieux,/soumise aux influences diverses de l’amaigrissement, des grossesses, des tumeurs, elle peut glisser sous les mains du praticien ou sous les instruments de l’anatomiste, et provoquer ainsi une erreur qui n'est pas négligeable.

2% L'ombilic. — La cicatrice ombilicale est, elle aussi, éminemment variable, et c'est, à notre avis, un repère d’une valeur

assez contestable que celui qui peut changer d'un individu à un

autre suivant son âge, son sexe ou sa race. Si nous nous en référons aux anatomistes, nous voyons, en effet, que l'ombilic, que l'on croit communément situé au milieu du corps, se trouve, chez le nouveau-né, manifestement au-dessous de l'axe horizontal. Ce n’est qu'à l’âge de 2 ou 3 ans que les termes

« ombilic et milieu du corps » peuvent être employés indiffé-

remment. Plus tard, l’ombilic remonte de plus en plus et se trouve à environ 2 centimètres au-dessus du plan transversal passant par le milieu du corps. Ki l'on prend la distance puboxiphoïdienne {de la symphyse pubienne à la base de l'appendice xiphoïde), nous voyons que l'ombilic divise cette ligne en deux parties inégales, la supérieure égale seulement à 44 p. 100 et l'inférieure à 56 p. 100. Cette inégalité est plus accusée chez l'homme que chez la femme. D'après C. Vogt, l'ombilie, chez le nègre, serait plus rapproché du pubis que chez le blanc.

3° Cæcum. — Si nous recherchons maintenant la situation du cæcum, nous trouvons une mobilité extrême, passagère ou permanente, de cet organe. Normalement, on admet que le cæcum répond : par son fond, à l'angle de jonction de la fosse iliaque droite et de la paroi abdominale antérieure; par sa paroi antérieure, à la paroi antérieure de la fosse iliaque droite; par sa paroi postérieure, au muscle psoas-iliaque, dont il est séparé par le péritoine pariétal, le tissu cellulaire souspéritonéal et l'aponévrose iliaque; par sa paroi droite ou

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externe, au flanc droit de la fose iliaque, le long de l'arcade de Fallope jusqu'à l'épine iliaque antéro-supérieure; par sa paroi gauche ou interne, au bord interne du psoas et aux vaisseaux iliaques externes.

Mais à côté de ce type de cæcum, il en existe une infinité d'autres, d’où on a isolé les types principaux suivants : cæcum en situation ilaque supérieure ou iliaque inférieure, En situation haute, au-dessus de la fosse iliaque, ou basse, dans la cavité pelvienne, occupant alors une situation : lombaire, prérénale ou sous-hépatique. On peut enfin, rarement, trouver le cæcum derrière l'ombilic, au-dessus de la symphyse pubienne.

4 Appendice. — L'appendice, implanté sur le cæcum, le suit dans toutes ses situations et peut avoir en plus, lui-même, un mode d'implantation et une direction très variables. Il peut donc occuper : la fosse iliaque droite, au niveau du détroit supérieur, en plongeant par son extrémité libre dans la cavité pelvienne ; la fosse lombaire droite, devant le rein et sous le foie; enfin, la région ombilicale, l'hypogastre, la fosse iliaque gauche ou la cavité pelvienne. Relativement au cæcum, l’appendice peut occuper Les situations : sous-cæcale (au-dessous et à gauche du cæcum); précæcale (recourbé en haut et en avant); rétrocæcale (recourbé en haut et en arrière); latérocæcale (sur le bord droit ou gauche du cæcum).

C'est ce manque de fixité dans sa situation qui fait dire à Poirier : « IL faut méconnaitre l'extrême variabilité du siège de l’'appendice pour chercher, comme on l'a fait, un point préeis de la paroï antérieure abdominale auquel répondrait l'appendice. »

Un auteur américain, Hewson, a cherché la distance séparant cet organe de l'épine iliaque antérieure et supérieure droite. I a trouvé une moyenne de 7 centimètres sur 73 sujets, et les points extrêmes variaient de 3 à 16 centimètres.

Quand nous aurons ajouté que, suivant que le sujet est debout

ou couché, la situation de son cæcum change d'une façon appréciable, nous aurons bien montré l'extrême difficulté.

HRK, 7 Pt

d'assigner à l'appendice un point de la paroi sous lequel on puisse, presque à coup sûr, le découvrir:

Après Mac-Burney, de nombreux chercheurs ont voulu élucider la question. Sonnenburg concluait, d'après ses recherches, que l'appendice répond au croisement de la ligne bi-spinale et du bord externe du grand droit. Le point ainsi trouvé est nettement en dedans et au-dessus du point douloureux classique.

D'après Sir Frederick Treves, le point de Mac-Burneyÿ correspondräit à la valvule iléo-cæcale.

Ces deux opinions furent infirmées par Lanz qui, en 1908, se livra à de très sérieuses études cliniques et anatomiques, au moyen de fiches qu'il plantait aussi perpendiculairement qu'il le pouvait, dans le point de Mac-Burney. Le résultat de ces recherches fut que le point de Mac-Burney correspondrait au bord interne du côlon droit, à 4 ou 5 centimètres au-dessus dé l'origine de l'appendice, ou, plus rarement, à l'angle iléo-colique. Il décrivit alors un point, appelé par la suite porn de Lanz, qui, d'après lui, répondrait dans la majorité des cas à l’appendice, situé à l'union du tiers externe droit et du tiers moyen d'une ligne réunissant les deux épines iliaques antérieure et supérieure.

Lejars (1908) vérifia les assertions de Lanz et se rattacha à ses conclusions.

Après lui, Liertz expérimenta sur 85 cadavres, au moyen de fiches d'acier enfoncées aux points de Mac-Burney et de Lanz. Dans 6 cas seulement, les fiches enfoncées dans le point de Mac-Burney rencontrèrent l’appendice. Dans 69 cas, au contraire, fichées au point de Lanz, elles se trouvèrent à moins de 2 centimètres de l'appendice. |

Garau, en 1910, employant les mêmes procédés, arriva aux mêmes conclusions : d'après Lui, dans 86 p. 100 des cas, le point de Lanz est le véritable point appendiculaire.

Malgré tout, le point de Mac-Burney a conservé sa valeur en clinique. Arnold Sturmdorf, tout en reconnaissant cette valeur, conseille, en raison de sa variabilité et parfois de son incons-

tance, de ne pas trop s’y fier et conclut en disant qu'il ne suffit

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pas à lui seul et qu'on devra toujours rechercher les autres signes cliniques avant d'affirmer ou de nier une appendicite, suivant que le point de Mac-Burney est douloureux ou non.

Lejars adopte ces sages conclusions, tout en accordant au point de Mac-Burney une valeur un peu plus grande que son confrère anglais.

On a cherché la raison de cette divergence entre la clinique, toujours favorable au point de Mac-Burney, et pe ons qui montre son extrême variabilité.

De nombreuses hypothèses furent soulevées à ce sujet. Parmi elles, celle de Head a toujours paru la meilleure, la plus satisfaisante, la plus conforme à la physiologie. Cet auteur pense que l'atteinte d’un viscère abdominal provoque une douleur irradiée par les filets sympathiques. Les segments médullaires correspondants servent de centre de réflexion vers les territoires spinaux, provoquant des névralgies lointaines appelées « douleurs à distance ».

Ce sont donc les opinions diverses des auteurs que nous venons de passer en revue que nous avons essayé de contrôler, en nous servant du mode d'exploration si pratique que la science met entre nos mains, les rayons X. à

Il :

Manuel opératoire.

Le problème se posait à nous de la façon suivante : étant donné un point cutané abdominal, comment, au moyen des rayons X, connaître le segment de l'intestin sur lequel il se projette orthogonalement? Voici quelle à été notre façon de procéder :

Tout le monde sait que, normalement, l'intestin vide ou peu rempli de matière est entièrement perméable aux rayons X et ne donne aucune image, ni radioscopique, ni radiographique. Trois procédés peuvent permettre l’objectivation du tractus intestinal : l'insufflation, d'une part, et, d'autre part, l'absorption ou l'introduction par voie basse, d’un sel opaque aux rayons X.

L'insufflation ne nous a pas retenu, car, outre qu'elle ne donne pas d'image radiographique très distincte, elle peut déplacer l'intestin et, par conséquent, fausser l'interprétation. De même, nous avons laissé de côté le lavement opaque qui distend les côlons et est surtout employé pour mettre en évidence les tumeurs, brides, rétrécissements, etc.

Cest donc à l'absorption d’un sel opaque aux rayons X que nous nous sommes arrêté. Parmi ces sels, deux sont d’un emploi particulièrement courant : les sels de bismuth et Les sels de baryum. C’est généralement le carbonate de bismuth que l’on emploie; il donne des résultats parfaits, mais son prix est assez élevé et nous lui avons préféré le sulfate de baryte qui, pour un coût sensiblement moindre, donne des résultats identiques.

Mais pour obtenir une image satisfaisante du tractus intes-

tinal, nous avons trouvé insuffisantes les méthodes couramment employées; en effet, l'absorption d'une simple dose de 100 grammes de baryum émulsionnée dans un ou deux verres d'eau gommeuse, suivie d'un examen pratiqué de dix-huit à trente heures après, ne nous a montré, dans la majorité des cas, qu'un intestin insuffisamment rempli. Nous avons donc, de concert avec M. le D' Labeau, assistant du service de radiologie, cherché une méthode nous permettant un examen facile et complet de tout le gros intestin.

Voici à quoi nous nous sommes arrêté : l’avant-veille de l'examen, si la chose était possible, nous faisions purger notre sujetavec 30 ou 40 grammes de sulfate de soude. Nous lui recom- mandions, la veille de l'examen, de prendre aussi peu que possible d'aliments solides jusqu'au repas de midi.

Nous lui prescrivions alors de prendre au début de.ce repas 50 grammes de sulfate de baryte, soit dans un verre d'eau gommeuse, soit avec ses premiers aliments. À 18 heures, nous lui faisions prendre la même dose de sel opaque, de même à minuit et à 6 heures le lendemain matin. L'examen avait lieu à 10 heures. Par cette méthode simple et facile à appliquer (quatre prises de sel opaque espacées de six en six heures), nous avons oblenu des résultats très satisfaisants dans la majorité des cas. En effet, chez un sujet sain, nous {rouvions-généralement le gros intestin entièrement garni de baryum, du cæcum à l'anse sigmoïde ou au rectum; chez les sujets hypersthéniques, à traversée intestinale rapide, le rectum était bourré de matières, il y avait quelquefois eu une selle avant l'examen, mais toujour le cæcum était visible; seuls, le côlon transverse et le descendant étaient parfois vides. Enfin, chez les sujets hyposthéniques, à traversée intestinale ralentie, le cæcum était toujours visible, se détachant parfois sur le grêle, encore occupé par le sel opaque.

Pour étudier Les rapports des points de Lanz et de Mac-Burney avec l’appendice, nous avons examiné nos sujets par la radioscopie et par la radiographie.

Bertrand | 2