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dolence de leur région épigastrique et vésiculaire et la mobilité du segment gastro-duodénal. Ce sont donc des sujets que nous pensons être porteurs de bulbes duodénaux sains. Ce critère clin'que a déjà été utilisé pour des recherches du même ordre par Grégoire : « …. du bulbe duodénal normal, c’est-à-dire du bulbe observé chez des individus indemnes de toute histoire pathologique de ce côté » (Bull. et mém. de la Soc. de chir. de Paris, 1924, p. 1252.)
Nous avons trouvé (en position debout} les situations suivantes du bulbe; (le point indiqué correspond à peu près au centre du bulbe) :
1 fois au niveau de la partie moyenne de L,;
1 fois au niveau du disque intervertébral L,-L,; 2 fois au niveau de la moitié supérieure de L,; 2 fois au niveau de la partie moyenne de L,;
1 fois au niveau de la moit'é inférieure de L,; 5 fois au niveau du disque intervertébral L,-L, ; 3 fois au niveau de la moitié supérieure de L;; 2 fois au niveau de la partie moyenne de L,;
1 fois au niveau de la partie inférieure de L,;;
1 fois au niveau de la partie supérieure de L,; 4 fois au niveau de la partie moyenne de L,.
Chez les mêmes sujets examinés en décubitus ventral, le bulbe correspond :
3 fois à la moitié inférieure de D,,; 5 fois au disque D,,-L,;
2 fois à L,;
5 fois au disque L,-L,;
2 fois à L,;
2 fois au disque L.-L,;
fois à L,.
Si nous passons maintenant à la topographie chez l’enfant, après la même enquête nous assurant l'intégrité de leur appa-
reil digestif, nous trouvons sur 14 enfants (de 6 à 14 ans). examinés :
— en station verticale, le bulbe placé
2 lois en face de L,; {fois en face du disque L,-L,:
4 fois en face de L,.; % Îois en face du disque L,-L,:; 2 fois en face de L,; { fois en face de L:
— et en décubitus ventral, le bulbe répond :
2MOIS à DE 2 fois au disque D,,-L,,:
BU I0IS Le:
3 fois au disque L,-L,:
2, fois à. I.
Donc chez les adultes, debout, le bulbe était, dans la majorité des cas, entre la moitié supérieure de L, et la partie moyenne de L,, la situation la plus fréquente étant au niveau du disque L,-L,. Nos observations concordent à ce point de vue avec le schéma que donnent Duval, Roux et Béclère dans leur Atlas. Mais elles diffèrent un peu de celles de Parturier et Vasselle, qui ont trouvé aussi que la position du bulbe varie entre L, et L,;, mais pour lesquels le bulbe se trouve 99 fois sur le flanc de L,, 32 fois sur le flanc de L, et 6 fois seulement en position intermédiaire. Chez les sujets que nous avons vus, c'était au contraire cette position intermédiaire (disque L,-L,) qui était la plus fréquente. En décubitus ventral, les positions sont étagées, depuis la partie inférieure de D,, jusqu'au disque L,-L,, sans que nos observations marquent une situation de fréquence maxima.
Chez l'enfant, nous avons une grande majorité des bulbes examinés en position debout, situés au niveau de EL, et du disque L,-L,, tandis qu'en décubitus ventral, le maximum est
au niveau de L, et du disque L,-L,.
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Différence de situation chez l'adulte et chez l'enfant. — Il en résulte que les bulbes d'enfants peuvent présenter des situations variables à l’état normal comme ceux des adultes, et étagées depuis L, jusqu à L;, mais les positions basses sont plus rares. En effet, nous trouvons en position debout seulement 12 bulbes d'adulte sur 20 situés au-dessus du disque L,-L,, tandis que 11 bulbes d'enfant sur 14 sont au-dessus de ce disque. En décubitus, nous observons au niveau de L, et au-dessus seulement 8 bulbes d’adulte sur 20, au lieu de 9 sur 14 chez l'enfant. Nous croyons pouvoir expliquer cette différence par la tonicité plus grande de tous les organes chez l'enfant, et d'autre part par la présence, en quantité toujours assez considérable, de gaz intestinaux qui refoulent vers le haut le segment gastro-duodénal.
Différence de situation entre les deux sexes. — Il existe aussi une différence, signalée par certains auteurs, entre la situation du bulbe chez l'homme et chez la femme. Il est plus bas situé chez celle-ci dont l'habitus est généralement plutôt hypotonique. Nous n'avons examiné que 3 femmes sur nos 20 sujets; il nous est donc difficile d’en tirer une conclusion. Notons cependant que, chez elles, nous avons trouvé le bulbe : l’un au niveau du disque L,-L,, l’autre au niveau du disque L;-L,, et le troisième au flanc droit de L,, en position debout, c'est-à-dire, du moins pour les deux dernières, dans les positions les plus basses que nous ayons observées. Chez l'enfant, cette différence entre les deux sexes semble moins nette, cependant des 3 bulbes que nous avons trouvés au-dessous du disque L,-L,, en position debout, deux appartiennent à des filles (sur 5 filles examinées).
Différence de posilion en stalion verticale et en décubitus ventral. — Nos observations nous ont fourni les résultats suivants :
Bulbe remontant de 4 cm. seulement : chez l'adulte, 3; chez l'enfant, O.
NT Rens Bulbe remontant de la hauteur :
de 1/2 vertèbre : chez l'adulte, 1: chez l'enfant, 2. de 1 vertèbre : chez l'adulte, 8: chez l'enfant, 5. de 1 vertèbre 1/2 ; chez l'adulte, 3; chez l'enfant, 5. de 2 vertèbres : chez l'adulte, 3:
de 2 vertèbres 1/2 : chez l'adulte, 2; chez l'enfant, 0.
chez l'enfant, ©.
L'ascension du bulbe qui se produit lorsque le sujet passe de la position debout au décubitus ventral est donc pour sa valeur moyenne, chez l'adulte comme chez l'enfant, égale à la hauteur d’un corps vertébral ou d’un corps vertébral et demi. Cela confirme les données de Parturier et Vasselle.
L'ascension du bulbe est-elle en rapport avec sa position haute ou basse ? — D'après Parturier et Vasselle, l'ascension est plus grande pour les bulbes bas situés (5 à 6 centimètres) que pour les bulbes haut situés (3 centimètres).
Voyons ce qui s'est passé pour nos sujets dans les cas extrêmes, qui doivent être les plus démonstratifs. Chez l'adulte : quatre bulbes n'ont été remontés par le changement de position du sujet que de 1 em. ou de la hauteur de 1/2 vertèbre;
— Je premier était, en position debout, au niveau de L, et n'a pratiquement pas modifié sa position dans le décubitus;
— Je second se trouvait, dans la station verticale, sur le flanc droit de L,;
— Je troisième se trouvait au niveau du disque L,-L,;
— Je dernier, enfin, à la hauteur de L..
De ces 4 bulbes, un seul appartenait donc au type haut situé.
Chez l'enfant, 2 bulbes n'ont été remontés que de la hauteur de 1/2 vertèbre
— l'un situé au niveau du disque D;,-L,; —- l’autre répondant à la moitié intérieure de L:.
Seul le premier de ces bulbes était du type haut situé. Donc sur 6 bulbes qui n’ont remonté que de 1/2 vertèbre, 2 seulement étaient du type haut situé.
Faisons la contre-épreuve : de quelle hauteur sont remontés les bulbes les plus haut situés que nous ayons trouvés ?
__ l'un situé au niveau de L,, en position debout, n'a pas bougé en décubitus;
__ un autre, situé au niveau du disque L,-L,, est remonté de la hauteur de 1 vertèbre:
— un troisième, situé contre la moitié supérieure de L,, subit une élévation de 1 vertèbre 17/2;
= un autre, au même niveau, remonte de 1 vertèbre.
Chez l'enfant :
— un bulbe situé au niveau de L, remonte de 1/2 vertèbre;
— un autre, situé au même niveau, remonte de À vertèbre;
— un troisième, en face du disque L;-L,, remonte de 1 vertèbre 1/2.
Sur ces 7 bulbes, 2 seulement, occupant la situation la plus haute, subissent une élévation très légère, les autres remontent de la hauteur d'un corps vertébral ou plus, ce qui est la valeur moyenne du déplacement.
Il semble donc résulter de ces constatations que le type haut où bas situé n'a pas grande influence sur la variation de situation en position debout et en décubitus: des bulbes en situation moyenne s'élèvent quelquefois très peu et des bulbes assez haut situés s'élèvent d'une hauteur considérée comme moyenne.
Etudions maintenant la même question pour les bulbes présentant les caractères opposés aux précédents.
Les bulbes qui sélèvent le plus, c’est-à-dire de la hauteur de 2 vertèbres ou de 2 vertèbres 1/2 sont :
— un bulbe contre-Îlanc droit de L, en position debout:
— un bulbe répondant à la moitié supérieure de L, ;
— un bulbe répondant à la moitié inférieure de L,:
— un quatrième au niveau du disque L,-L, :
— Un Cinquième au niveau du disque L,-L,.
Chez les enfants, deux bulbes remontent de la hauteur de deux corps vertébraux :
— l’un situé au niveau de la moitié inférieure de Hs:
- — l’autre au niveau de L,.
Donc sur 7 bulbes subissant une ascension supérieure à la valeur moyenne, 5 sont des bulbes bas situés.
Inversement, de combien remontent les bulbes les plus bas situés que nous ayons rencontrés ? Chez les adultes :
— l’un, situé au niveau du flanc de L,, remonte de 2 vertèbres 17/2.
— un autre, situé au niveau de la moitié supérieure de L,, remonte de 1 vertèbre.
— le troisième, répondant au disque L,-L,, remonte de 2 vertèbres.
Chez les enfants, nous trouvons :
— un bulbe, au niveau de L,, qui remonte de 2 vertèbres;
—. deux bulbes, au niveau de la moitié inférieure de E,, l’un remonte de 1 vertèbre 1/2 et l’autre de 2 vertèbres.
Nous constatons que, sur 6 bulbes bas situés, 4 subissent une ascension supérieure à la moyenne et les 2 autres une élévation moyenne.
En conclusion de ces statistiques, il nous semble possible de penser que les bulbes bas situés subissent généralement un déplacement supérieur à la moyenne et que les bulbes dont la position est haute peuvent s'élever d'une hauteur égale ou supérieure à la moyenne, mis à part ceux dont la position est tellement haute qu'elle ne leur permet guère de s'élever davantage. À côté de cela, signalons que des bulbes en position moyenne ne subissent qu'un très faible déplacement dans le passage de la station debout au décubitus.
Il ne faudra donc pas s'empresser de déduire d'une telle
constatation l'existence d'adhérences.
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Rapport entre la situation de l'estomac et la situation du bulbe. — Différents auteurs, après Parturier et Vasselle, ont remarqué que le duodénum haut situé accompagne le petit estomac en corne de bœuf, tandis que le duodénum bas situé accompagne presque toujours l'estomac vertical, en Fou en crochet.
De nos observations sur l'adulte, la même impression se dégage. « Chez les sujets normaux, le niveau du pôle inférieur de l'estomac se trouvera compris dans la région délimitée par deux horizontales tracées, lune à deux travers de doigt au-dessus, l’autre à trois travers de doigt au-dessous de la crête. » (Ledoux-Lebard.) On peut donc considérer que la crête iliaque représente le n'veau moyen du bas-fond gastrique. D'un autre côté, nous avons vu que le niveau moyen du bulbe est le disque L;-L,. Or, dans nos recherches, nous avons pu constater que sur 6 estomacs dont le pôle inférieur affleure la crête iliaque, 4 correspondent à un bulbe situé au niveau du disque L,-L,, le cinquième répond à la moitié inférieure de L, (juste au-dessus du disque L:-L,;), et le sixième au flanc droit de L;. Donc un estomac en position moyenne répond, dans la plupart des cas, à un bulbe en posi- Hion moyenne. De même, les estomacs dont le pôle inférieur est au-dessus de la crête iliaque correspondent à des bulbes haut situés. Par contre, dans les cas d'estomacs hypotoniques dont le pôle inférieur est nettement au-dessous de la crête iliaque, si la règle générale est que le bulbe soit bas situé, cependant, dans certains cas, il est à un niveau moyen. Dans ce cas, il semble rés'ster à l'attraction du bas-fond gastrique défaillant. C'est ainsi que chez l’un de nos sujets qui présentait un estomac très hypotonique, dont le pôle intérieur était à cinq travers de doigt au-dessous des crêtes iaques, le bulbe était au flanc droit de la 3° lombaire. Deux autres, avec un bas-lond gastrique à deux travers de doigt au-dessous des crêtes iliaques, donc un peu hypotonique, avaient leur bulbe au niveau du disque L,-L,.
Ces remarques restent vraies également chez l'enfant, nos
recherches nous l’ont prouvé. La seule différence est que le pôle inférieur de l'estomac est généralement au-dessus de la crête iliaque; il répond à un bulbe situé au nivean de la moitié inférieure de L, ou du disque L,-L,. On observe aussi chez l'enfant comme chez l'adulte qu'un estomac hypotonique n'entraîne pas toujours un bulbe bas situé.
Rapport entre la forme et la situation du bulbe. — Nous prélérons étudier cette question un peu plus loin avec la morphologie. |
La situation du bulbe dans le sens transversal. — Jusqu'à présent, nous nous sommes attaché à l'étude de la topographie du bulbe par rapport à la colonne vertébrale dans le sens horizontal. Tous les auteurs qui se sont occupés de la topographie duodénale décrivent le bulbe, en position debout, sur lé flanc droit de la colonne vertébrale. Personnellement nous l'avons vu sur 18 sujets examinés, en station verticale, se projeter 11 fois devant la moitié droite des vertèbres et 7 fois juste à droite des corps vertébraux, son bord gauche étant contigu au bord droit des vertèbres. En décubitus ventral, chez l’un des sujets il était caché par l’antre, donc impossible à situer tranversalement; sur les 17 autres : dans 7 cas, son bord gauche était à une distance de 1 à 2 centimètres en dehors du bord droit des vertèbres; dans 8 cas, son bord gauche étant contigu à ce bord droit; dans 2 cas enfin, le bulbe se trouvait devant le flanc droit des vertèbres.
Nous pouvons en conclure que si généralement l'ombre bulbaire se projette sur la moitié droite des corps vertébraux chez le sujet debout, cependant, dans un grand nombre de cas, elle se projette à droite et en dehors des vertèbres.
En outre, le passage de la station debout au décubitus ventral non seulement produit une ascension du bulbe, mais aussi un déplacement de cet organe vers la droite. Ceci est dû vraisemblablement à la pression de la colonne vertébrale, qui refoule le segment gastro-duodénal à droite et à gauche, l'estomac à droite et le bulbe à gauche.
D'après Guénaux et Vasselle et d’après Ramond et Jacquelin, les sujets porteurs d’un segment gastro-duodénal en position haute ont un pylore qui déborde la ligne médiane, tandis que ceux qui ont un segment gastro-duodénal en position basse ont un pylore situé sur le flanc gauche de la colonne vertébrale, Chez ces sujets Le bulbe serait donc plus à gauche que chez les premiers. Chez les personnes que nous avons examinées, nous trouvons les bulbes disposés tantôt devant la moitié droite des vertèbres, tantôt contre le flanc droit de ces vertèbres, sans que la position haute ou basse semble avoir une influence bien nette, des bulbes haut situés (au niveau du disque L,-L, ou de L.) étant devant les corps vertébraux, tandis qu'à l'opposé des bulbes bas situés (au niveau de L, ou du disque L,-L,) sont à droite des vertèbres.
La mobilité du bulbe. — Toutes les constatations exposées dans les pages précédentes illustrent ce que nous avons déjà dit dans le bref rappel anatomique fait au début de cette thèse, c'est-à-dire que la radiologie à modifié considérablement pour le vivant la notion de « duodénum, anse fixe de l'intestin grêle », tel que le définissaient les anatomistes. Le duodénum, et particulièrement sa première portion, jouit d'une mobilité assez considérable.
