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« que dans l'intervalle, la santé paraissait excel- « lente ».

Néanmoins, ce n’est pas toujours avec cette lenteur que se déroulent les évènements : il y a des cas où le dénouement est plus brutal. Un malade de M. Chalier (obs. 3), présenta à ce sujet une évolution caractéristique : il s’agissait d’une femme, atteinte d’un anévrysme de la portion initiale de l’aorte thoracique descendante. Elle accusa d’abord un syndrome de compression de la bronche gauche ; puis, dans les derniers jours qui ont précédé la mort, on vit survenir des douleurs, de l’angoisse précordiale et une dyspnée très vive. Des tendances syncopales apparurent en même temps : le pouls était très rapide, incomptable, sans tension. Une amélioration très nette, mais temporaire, se produisit sous l’influence de la médication instituée. Mais la patiente ne tarda pas à accuser un certain degré de dysphagie et brusquement la dyspnée devint atroce ; elle mourut dans une syncope. L’autopsie put fournir l'explication de ces manifestations de trois ordres différents. Un petit anévrysme, gros comme un œuf de poule, comprimait la bronche gauche et avait donné lieu à un anévrysme médiastinal disséquant qui englobaït l’'œsophage ; celui-ci, enfin, s'était ouvert dans la plèvre droite. Cette dernière contenait un énorme caillot ; la quantité de sérum permettait d'évaluer à environ deux litres l'abondance de l’hémorragie,

Diagnostic

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Les anévrysmes de l’aorte thoracique descendante

sont d’un diagnostic difficile. La pauvreté du tableau clinique, la symptomatologie d’emprunt, qu'ils revêtent le plus souvent, contribuent à en accroître encore la complexité. Il n'entre pas dans le cadre de cette étude d'envisager toutes les affections qui peuvent de plus ou moins près entrer en compte dans la discussion du diagnostic ; telle, du moins, n'est pas notre intention. Au cours de l'étude symptomatique nous avons déjà signalé quelques-unes des maladies qu'ils simulent ; on croit à un premier examen êtreen présence de simples névralgies intercostales, de lumbago, mal de Pott, tabes, épanchement pleural banal, tuberculose pulmonaire, cancer œsophagien, etc..."; nous avons dit comment il nous semble aujourd'hui possible, par une exploration plus attentive et plus minutieuse, d'éviter l'erreur.

Toutefois, nos documents contiennent des obser-

vations très intéressantes où le diagnostic fut hérissé des difficultés les plus variées. Nous résumons entre autres celie de Meunier (de Blois), où est relaté le cas d’un malade de 47 ans. Cet homme avait accusé d’abord des douleurs dorsales très vives, mais intermittentes à intervalles très espacés, pendant quatre ans. À ce moment, la scène s'était modifiée: une grosse gêne respiratoire était apparue et peu après des signes indiquaient l'existence d’un épanchement pleural gauche. Après une ponction qui avait permis de retirer 1200 grammes d’un liquide transparent, on notait un soulèvement de la paroi thoracique postérieure depuis la deuxième jusqu’à la sixième côte et on constatait à ce niveau la présence d’une tumeur molle, réductible, animée de mouvements d’expansion suivant de près la systole cardiaque. La dyspnée et la dysphagie ne tardèrent pas à se manifester. La rupture de l’anévrysme fut la cause de ia mort.

Mais ce qui importe, c’est que quelque signe par ses caractères plus ou moins anormaux oriente assez tôt l'esprit vers l’idée d'un anévrysme de l'aorte thoracique descendante. Il faut alors mettre en œuvre tous les procédés d'investigation, capables d'éclaircir le diagnostic sans gros dangers pour le malade. La radioscopie remplit ces conditions : on doit, de nos jours, voir en elle un moyen de contrôle susceptible de transformer en une certitude ce qui n'était qu’une hypothèse.

Au cours de notre analyse de la dysphagie, nous avons insisté particulièreinent sur les risques d’un cathétérisme aveugle. C’est seulement après que les

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rayons X ont permis de déceler l'existence supposée ou non d’un anévrysme aortique, qu'il est possible d'envisager la nécessité de recourir à l’olive exploratrice pour se rendre compte du degré de perméabilité de l’æœsophage. Encore, dans ce cas, de même que pour l’œsophagoscopie, est-il indispensable d’agir avec la plus grande prudence. É

Pour que l’examen à l'écran fournisse les renseignements que l’on attend de lui, il est nécessaire de le pratiquer avec une grande attention et de mettre en œuvre tous les moyens susceptibles de faire apparaître l'ombre anévrysmatique. Du fait de la situation de l'aorte thoracique descendante, le résultat n’est pas toujours facile à obtenir. Ce sont les examens oblique antérieur droit et oblique antérieur gauche qui donnent les meilleurs renseignements ; l’espace clair postérieur est ainsi visible, une recherche minutieuse permet d’en apprécier l'intégrité. Et si on découvre dans cette zone une image anormale, il est possible alors d’en faire apparaître tous les aspects et de la situer en faisant prendre au patient diverses positions. |

Les caractèresde cette image doivent être observés avec soin ; l'ombre fait-elle saillie ? Est-elle animée ou non de battements ? Présente-t-elle des mouvements d'expansion à chaque systole cardiaque ? Tels sont les points qui doivent particulièrement attirer les regards. Le diagnostic d’anévrysme est alors affirmé, il reste à en préciser le siège. On fait prendre

pour cela au malade des attitudes diverses, il est

ainsi possible de localiser la tumeur en tel ou tel point de l’aorte thoracique descendante.

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Toutefois, il arrive dans certains cas qu'il est impossible de constater ces battements ou ces mouvements d'expansion ; il s’agit alors d'anévrysmes, dont les parois, déjà épaissies, sont renforcées par des caillots anciens plus ou moins organisés. En présence d’une telle image, le doute est permis et le cathétérisme explorateur reste formellement contreindiqué. Il arrive que le diagnostic radiologique de certains anévrysmes, malgré une observation attentive, est très difficile : c’est surtout quand la tumeur anévrysmatique siège en arrière du cœur que la sagacité des radiologues est livrée à une rude épreuve.

Quoi qu'il en soit, la découverte de Rœntgen est une acquisition précieuse pour la recherche des ectasies de l'aorte thoracique descendante. Les cas sont nombreux, où i’examen à l'écran a révélé l’existence de la tumeur. Cependant il se peut quelques fois qu’en dépit d’une exploration minutieuse les rayons X soient impuissants à déceler la cause des troubles accusés par les malades. Un examen négatif ne doit donc pas exclure d’une facon absolue l’hypothèse d’une ectasie de l'aorte thoracique descendante ; le doute peut subsister. |

Monsieur le Professeur Roque, dans ses leçons cliniques de l’Hôtel-Dieu, a signalé une observation très instructive à tout égard (obs. 1). Un malade de 60 ans, ancien tuberculeux, était soigné depuis cinq ans pour une infiltration fibreuse bilatérale des sommets. À son entrée à l’hôpital, il se plaignait d'une dysphagie régulièrement progressive, qui durait depuis trois mois : c'était une dysphagie abso-

lue, accompagnée de régurgitations. Du fait de l'inanition, l’amaigrissement était très rapide, le malade s’acheminait bien vite vers la cachexie. Ce syndrome œsophagien faisait envisager diverses hypothèses ; la possibilité d’un ulcère œsophagien de nature tuberculeuse, affection exceptionnelle, fut rejetée ; rien ne permettait d’admettreun rétrécissement spasmodique réflexe, comme il en existe au cours de certains états gastriques ou entéritiques ; seul un cancer de l’œsophage pouvait être pris en considération. En présence d’un tel doute, on eut recours à la radioscopie : aucune trace de tumeur anévrysmatique ne fut décelée, mais l’épreuve au cachet de bismuth révéla un obstacle au niveau de la quatrième côte. Ces données encouragèrent à tenter un cathétérisme explorateur : il permit de reconnaître l’existence de deux rétrécissements : le premier spasmodique, au niveau de la quatrième côte, le second

infranchissable, près du cardia. On fit appel enfin à.

l’œsophagoscopie ; celle-ci laissa voir, entre les deux points rétrécis, un œsophage dilaté en besace, d’aspect blanc lavé ; mais quelques battements aperçus au fond de la lumière œsophagienne firent interrompre aussitôt l'exploration. La mort survint subitement quelques jours plus tard. A l’autopsie, on découvrit un anévrysme de la partie inférieure de l’aorte thoracique descendante, qui avait provoqué un rétrécissement œsophagien extrinsèque juste audessus de l’orificediaphragmatique. Les parois étaient renforcées, par d’épais caillots stratifiés, ce qui explique la limitation des mouvements d'expansion

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de la tumeur. La radioscopie avait été pratiquée seulement en position oblique antérieure droite ; un examen postérieur ou latéral gauche auraitsans doute permis de voir l’image de l’anévrysme que l'ombre du cœur avait masquée.

De ces faits, il résulte que la plus grande prudence doit être la règle dans le choix des procédés d’exploration, auxquels on demande de révéler la cause de certains symptômes bizarres observés chez quelques malades, de même qu’une attention avertie et minutieuse est indispensable pour la recherche radiologique à laquelle on demande d’affirmer la nature de la maladie et le siège de la tumeur. Pour cela, ilest nécessaire de placer le sujet dans toutes les positions susceptibles de faire apparaître nettement sur l’écran l’espace clair postérieur. Et si, malgré tout, l'examen radioscopique est négatif, il n'est pas permis d’affirmer qu'il n'existe pasd’anévrysme. A ces conditions seulement, il est possible, sans faire courir de trop gros risques au patient, d'établir le diagnostic d’anévrysme de l'aorte thoracique descendante.

Observations.