I. — Douleurs

Leur précocité et leur fréquence les placent à la première page de la symptomatologie des ectasies de l'aorte thoracique descendante.

Elles dominent nettement la scène dans les deux tiers de nos observations: encore certaines n’en font-elles pas mention, parce que, sans doute, elles se trouvent au second plan dans le tableau clinique ; mais si l'attention du malade avait été attirée, il eût été vraisemblablement possible de les mettre en lumière. Néanmoins devons-nous les considérer comme absentes dans un tiers des cas. Ce fait amoindrit un peu la valeur séméïologique de ce signe ; toutefois, il n'est pas moins vrai que, du fait de sa précocité et de sa persistance, c’est lui, le plus souvent, qui éveille quelque inquiétude chez le malade et le conduit au cabinet du médecin.

Le siège, le degré et la qualité de ces douleurs sont très variables comme la cause elle-même. L’échelle des lésions anatomiques est d’ailleurs très diverse: parfois simple refoulement, déplacement ou tiraillement des troncs nerveux par la poche anévrysmale ; d’autres fois, leur compression contre les plans résistants, leur enrobage dans les lésions de médiastinite et même leurs altérations interstitielles ou parenchymateuses, tels sontles nombreux facteurs qui concourent à leur production.

Aussi divers sont les caractères de.ces douleurs. Tel malade ressent une gêne à peine douloureuse

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dontla persistance l’inquiète ; tel autrese plaint de lancées atroces, qu’il compare à un éclair et qui se reproduisent à intervalles réguliers. C’est parfois à la suite d’un effort, une petite quinte de toux, un éternüment, un mouvement de flexion ou d’extension du tronc qu'il les voit apparaître ; d’autres fois, il est impossible de leur attribuer quelque cause apparente. Les efforts de ces patients n’aboutissent presque jamais à les calmer : le repos provoque rarement une sédation satisfaisante ; plus nombreuses sont les observations qui insistent sur les paroxysmes nocturnes. Douleurs angineuses, sensations de transfixion, de déchirure, de constriction violente nous sont révélées dans plusieurs cas. Par contre, on ne note que d’une facon exceptionnelle l'impression de pulsatilité.

Quelle que soit la localisation de l’anévrysme sur le trajet de l'aorte thoracique descendante, c’est toujours par ces divers caractères que la douleur se manifeste. [Il semble cependant que son siège affecte plus fréquemment certaines régions : l’espace interscapulo-vertébral du côté gauche mérite de figurer en tête des points douloureux observés ; les espaces intercostaux inférieurs du même côté ne viennent qu’en seconde ligne. Parmi nos observations figure l’histoire d’un malade de Beck, qui accusait, en même temps qu’une vive douleur, continuelle, au niveau du point où la ligne mamelonnaire gauche croise le rebord des fausses côtes, une sensation de brûlure surle trajet des neuvième, dizième et onzième nerfsintercostaux. Toute médication avait étéimpuis-

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sante à calmer ces souffrances : les mouvements les rendaient encore plus aigües ; tout sommeil était impossible. Seule, dans les paroxysmes douloureux,

la position genu-pectorale causait quelque soulage-

ment. Toutefois, le siège de ces douleurs ne paraît pas avoir de rapports bien intimes avec la localisation de l’anévrysme ; les points douloureux sont parfois très distants du segment aortique ectasié : diverses observations signalent tantôt des crisesgastralgiques, tantôt des douleurs lombaires, simulant un véritable lumbago. Nous rapportons un cas de M. le D' Chälier (obs.2), où le malade, atteint d’une néphrite avecalbuminurie, présentait des douleurs lombaires : on sut plus tard qu’en réalité la cause était un ané-

vrysme sus-diaphragmatique. La thèse de Roux,

écrite sous l'inspiration de M. le D' Huchard, insiste spécialement sur la névralgieileo-lombaire, manifestation d’un anévrysme de l'aorte descendante et rappelle que des douleurs peuvent être accusées au niveau des membres inférieurs en l'absence de toute paraplégie ; d’autres fois, ce sont des sensations pénibles dans la sphère abdominale ; ces troubles reconnaîtraient pour cause des altérations du sympathique peri-artériel ou du pneumogastrique.

S'il nous est possible de relever plusieurs cas, où les malades relatent que certaines attitudes sont susceptibles de diminuer leurs souffrances, nous n'en trouvons pas, même lorsqu'il s’agit de pseudo-névralgies intercostales, où la pression en aucun point peut les accroître. Un médecin de Dantzig, Scheele, a préconisé une manœuvre, capable de les augmen-

ter : il s’agit de la compression des artères fémorales ; on pourrait ainsi diagnostiquer l’'anévrysme et son siège. Nous avons retrouvé trois de ses observations, où l'augmentation de pression dans le système aortique, entraînant une distension de la poche anévrysmale, faisait accuser au patient une douleur profonde. Mais combien de dangers entourent cette pratique ! Il ne nous semble guère possible de faire courir à un malade les nombreux risques d’une mort par rupture due à l’emploi d’un procédé d'investigation, quelle qu'en soit la valeur diagnostique.

On fait le plus souvent un vain appel aux ressources de la thérapeutique pour faire disparaître ces douleurs : un calme temporaire est parfois obtenu : mais malgré toutes les tentatives, elles persistent avec la même intensité, conservant leur localisation primitive, accompagnant les progrès de la médiastinite.

Fixité, intensité, permanence, sont les trois éléments fondamentaux qui caractérisent les douleurs anévrysmatiques et sur lesquels ont insisté Jaccoud, Dieulafoy et Huchard ; nous ajouterons leur unilatéralité fréquente. Ces caractères jouent un rôle prépondérant dans l'analyse du symptôme douleur ; s'ils sont insuffisants pour affirmer la cause, ils permettent du moins de soupconner le diagnostic réel. Nous reproduisons à la fin de cet exposé une observation de M. le D" Chalier (obs. 4) concernant un malade de M. le D' Mouisset, où l’anévrysme fut découvert en dépit de la complexité du cas. C'était

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un homme de cinquante-cinq ans, ancien paludéen, syphilitique, qui accusait depuis trois mois de vives douleurs thoraciques, revêtant parfois le type en ceinture, empêchant tout sommeil et prédominant du côté droit, quand elles n'y étaient pas exclusivement localisées ; en même temps des signes de tabes étaient nombreux èt indiscutables ; on relevait aussi une insuffisance aortique. Les auteurs nous disent comment ils furent conduits à supposer la cause réelle de ces manifestations et à la maintenir en dépit d’un examen négatif aux rayons X. « Etant « donné l'intégrité du thorax et de la colonne verté- « brale, deux explications étaient possibles pour « interpréter l’origine des névralgies intercostales « rebelles. On pouvait songer aux douleurs thora- « ciques en ceinture des tabétiques, mais la prédo- « minance des souffrances du côté droit était défavo- « rable à cette hypothèse. Il était plus rationnel « d'admettre une compression médiastinale par une « tumeur. Et, comme il existait une aortite de la « crosse indubitable, c’est à un anévrysme de l'aorte « thoracique descendante qu'il fallait songer ». L’autopsie vint confirmer plus tard le diagnostic clinique. :