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du système nerveux periæsophagien. Les différents caractères de ce signe ont été attribués, par divers auteurs, à autant de lésions diverses ; on a présenté ainsi une description un peu schématique, nous semble-t-il : un début lent et progressif serait le résultat de la simple compression ; par contre, une apparition soudaine, une évolution grave et rapide, caractériseraient un anévrysme faux consécutif ; enfin, l’irritation nerveuse serait le motif d'accès de d'ysphagie aussi violents que passagers.

Nous constatons que, le plus souvent, ce trouble de la déglutition ne s’établit qu'avec lenteur; son intensité n'augmente qu'au fur et et à mesure que les lésions progressent. C’est d'ordinaire longtemps, plusieurs semaines et même plusieurs mois, avant que l'arrêt des aliments soit absolu, que les malades accusent une gène à l’occasion du passage du bol alimentaire. Pendant un instant, ils localisent facilement le point où siège l'obstacle : celui-ci est à ce stade facilement franchi et tout rentre dans l’ordre jusqu'à une nouvelle tentative de déglutition. Peu à peu, ce signe se développe : l’ingestion des aliments solides, viande, pain... devient bientôt impossible ; le malade choisit des mets plus facilement absorbables : purées, œufs clairs, liquides... Jusqu'à ce moment, le patient a toléré cette gène, mais la douleur ne tarde pas à apparaître. Alors, la situation s'aggrave : le malade, redoutant ses souffrances, réduit son alimentation; l’état général s’altère, l’'amaigrissement fait de rapides progrès. Quelques régurgitations, parfois des vomissements du type

œsophagien surviennent alors et si de petites hématémèses complètent le tableau clinique, c'est le masque d’un cancer de l’æsophage que prend l’anévrysme en cause, Tout en impose pour un tel diagnostic. Il nous semble cependant qu’il est nécessaire de tenir un juste compte de plusieurs facteurs: la fréquence anormale des ‘éructations, la rareté des régurgitations et les caractères particuliers de cette dysphagie qui, dans sa progression croissante, manifeste pourtant quelques fluctuations : il arrive, en effet, qu’à certains jours elle est moins accusée que la veille et souvent dans le même jour diminuée ou accrue par certaines attitudes. Ces éléments pour- -raient peut-être éveiller quelques doutes dans l’esprit de l'observateur averti et l'empêcher de commettre une erreur bien tentante, Néanmoins, le diagnostic basé sur l’analyse de ce seul symptôme reste très difficile.

La dysphagie présente parfois un début plus brutal: elle éclate soudain, atteint d'emblée son paroxysme, puis le calme renaît, aussi vite qu'il a été troublé, après un temps qui peut varier de vingtquatre à quarante-huit heures. Elle offre à juste titre tous les caractères d’un spasme œsophagien: c’est certainement là son origine réelle. Mais là encore, rien ne révèle nettement l’anévrysme provocateur ; pour en émettre l'hypothèse, il est nécessaire de se reporter aux phénomènes qui accompagnent et qui précèdent ce trouble spasmodique ; nous voulons dire : aux douleurs.

Dans certains cas, on voit ces dernières acquérir

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brusquement une intensité insupportable en même temps que s’installe rapidement une dysphagie totale, S1 un syndrome médiastinal a été relevé antérieurement chez de tels malades, ces signes annoncent le plus souvent une rupture du sac anévrysmal : le sang s’est répandu dans le tissu cellulaire periæsophagien et a provoqué une compression subite du conduit alimentaire. La nature dé l'affection avait déjà été établie ; le pronostic en est désormais fixé.

Il n’est pas rare de noter chez les porteurs d’anévrysme de l'aorte thoracique descendante un signe dont l'explication a été donnée par Roger: ces sujets présentent une stalorrhée excessive. L’irritation de la muqueuse œsophagienne provoque un afflux de salive et non pas simplement une salivation abondante, liée à la gêne de la déglutition. Si ce réflexe accompagne habituellement des lésions de l’œsophage, il peut exister aussi en dehors des altérations propres de ce conduit et notamment, sans être la règle, dans les ectasies qui font l’objet de cette étude. Nous l’avons relevé dans plusieurs observations ; un cas de Hirtz et Lemaire le met particulièrement en évidence : «le verre de lait que le « malade avale est rejeté au bout de quelques « secondes et en même temps le malade salive « abondamment, si bien qu'il semble régurgiter une « quantité de liquide double de celle qu'il a prise. « Les jours suivants, la régurgitation des liquides « est constante et s'accompagne toujours de saliva- « tion. Cette salivation est abondante, mais elle nese € produit qu’à l’occasion d’un essai de déglutition ».

De petites hématémèses à répétition peuvent également se produire ; elles se succèdent à intervalles plus ou moins rapprochés. Ce sont des signes trompeurs, nous le répétons, qui, s’il existe en même temps une certaine gêne de la déglutition, ont tendance à induire en erreur et laissent volontiers supposer un cancer de l’œsophage inexistant. Ces vomissements sanglants se manifestent bien souvent assez longtemps avant la mort et permettent d'établir le pronostic avec certitude: dès leur apparition, la cause est jugée ; l’issue fatale n’est plus qu'une ques tion de quelques semaines, exceptionnellement de quelques mois.

L'examen de l’æœsophage ne se borne pas d’une façon exclusive à l’analyse, que nous venons d’esquisser, de ces troubles fonctionnels. Une exploration physique pourrait encore fournir des indications utiles.

L’auscultation, le long de la colonne vertébrale, pendant que le malade déglutit des liquides, ne nous est pas d’un grand secours; ses renseignements ne viennent guère éclaircir le diagnostic. Un signe mérite cependant une mention spéciale : c’est le phénomène du glou-glou. M. Chalier l’a découvert chez un de ses malades (obs. 2), qui le présentait avec une netteté parfaite; il s’agit d’un sujet, porteur d’un anévrysme bas situé, accusant un certain degré de dysphagie : « Après avoir fait boire le malade, l’aus- « cultation dorsale décèle un bruit de glou-glou « rythmé diastolique : ce bruit persiste, atténué, une « heure après l’ingestion ; il s'entend aussi manifes-

« tement au niveau de l’appendice xyphoïde et de « l'épigastre, aussi est-il difficile de dire s’il s’agit « d’un glou-glou œsophagien au-dessus de la sté- « nose ou d’un glou-glou gastrique ».

Il arrive fréquemment que l'observateur en présence de ces troubles dysphagiques, est très embarrassé : il existe une sténose œsophagienne dont la cause échappe et si des manifestations accessoires ont fait naître l’idée d’un cancer, bien grande est la tentation de pratiquer aussitôt un cathétérisme du conduit. Nous relevons cette pratique dans plusieurs observations ; on lui demande des renseignements de premier ordre ; ne doit-elle pas préciser le siège, l'étendue, le degré du rétrécissement et même souvent sa nature ? Mais il est rare que ces indications permettent de poser le diagnostic réel et, si la boule exploratrice revient entachée d'un peu de sang, la nature de la sténose est aussitôt affirmée ; c’est, en réalité, une erreur que l'exploration confirme. Convient-il, d'autre part, d'exposer aussi délibérément les malades aux dangers de cette manœuvre aveugle, pleine de conséquences redoutables ? Il fut un temps où des tendances à généraliser d'emblée ce procédé d'investigation se manifestèrent ; c'était, il est vrai, à une époque où l’on ignorait encore les rayons de Rœntgen. Souventes fois, ont dut se repentir d’avoir agi trop vite, faute d’avoir pesé de propos délibéré tous les risques que comporte une telle méthode. Les cas abondent dans la littérature médicale où une hématémèse foudroyante fut ainsi provoquée : le cathéter, butant contre un obstacle, pénètre sponta-

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nément dans le sac anévrysmal ! Mais aujourd’hui, il n’est plus permis d’encourir une pareille responsabilité. Nous rejetons formellement le cathétérisme aveugle ; c’est à la radioscopie que nous devons d’abord demander secours. Nous verrons plus loin l’importance des renseignements qu’elle peut donner. Ce n’est qu'après qu’un examen minutieux aux rayons X aura permis d'éliminer l'hypothèse d’un anévrysme, que nous pourrons être autorisés à introduire avec la plus grande prudence un cathéter dans l'œsophage. Cette juste précaution fera éviter bien des désastres. Deux auteurs ont également préconisé des moyens destinés à compléter les données du cathétérisme : Schnell et Willam Porter. Leurs méthodes consistent à pratiquer le cathétérisme et à rechercher, grâce à lui et avec le secours d’un dispositif ingénieux, la transmission des battements aortiques. C’est pour les condamner que nous les signalons.

L'œsophagoscopie permettrait aussi d’établir le diagnostic. Nous avons recueilli diverses observations de M. Guisez, où ses indications sont consignées. L’une d'elles, que nous résumons, concerne un malade qui se plaint depuis longtemps déjà de troubles dysphagiques ; au début, la gêne est plus marquée pour les solides, puis elle s'établit aussi pour les liquides, l’amaigrissement fait de rapides progrès. Le cathétérisme explorateur est négatif. Au fur et à mesure de l’évolution apparaissent des régurgitations et des vomissements ; de temps à autre surviennent dès crises de dysphagie complète : le

malade reste vingt-quatre ou quarante-huit heures sans pouvoir rien avaler. L’œsophagoscopie est alors pratiquée ; elle donne les renseignements suivants : «spasme violent à l’entrée de l’œsophage; un peu « au-dessous de l’origine, large poche de dilatation € qui, après évacuation, apparaît comme ayant une « capacité de deux cents ou deux cent cinquante « centimètres cubes ; sténose œsophagienne à trente « centimètres des arcades dentaires; lumière œso- « phagienne rejetée en arrière et à droite, paroi « antérieure soulevée par une voussure convexe et « lisse qui s'appuie sur la paroi postérieure, rédui- « sant ainsi la lumière œsophagienne à une sorte de « fente en croissant à concavité postérieure : parois « rouges, enflammées, animées de battements et de « soulèvements ». Les constatations dues à cette pratique sont, on le voit, très instructives; néanmoins et malgré tout, nous reculons devant l’obligation d'introduire un tube rigide au contact de la poche anévrysmale.

Aussi bien rejetons-nous de parti pris ces divers modes d'investigation : cathétérisme explorateur, æsophagoscopie, quelle que soit la valeur de leurs données. M. le Professeur Roque, dans ses leconscliniques, a proclamé hautement à diverses reprises leurs méfaits ; il ne cesse de mettre en garde contre les risques de ces interventions, d’ailleurs bien des fois inutiles. C’est la radioscopie qui doit prendre le pas sur de telles manœuvres. À quoi sert de pratiquer un cathétérisme aveugle préalable et de le confirmer

ensuite par un examen à l'écran! En présence de

signes de sténose œsophagienne dont la cause réelle nous échappe, un plan logique d’exploration ordonne avant toutes choses d’avoir recours aux rayons de Rœntgen. Si, à la suite de cette recherche, l’anévrysme est révélé, tout autre procédé d'investigation est alors contre-indiqué.

Si la dysphagie occupe la première place parmi les troubles fonctionnels de l'appareil digestif, provoqués par les anévrysmes de l'aorte thoracique descendante, à elle seule, elle n’en remplit pas le cadre. Il arrive même qu’elle n'apparaît jamais à aucun stade de l’évolution de la maladie. Mais, par contre, certains malades accusent d’autres manifestations du même ressort; elles simulent aussi des affections diverses et n’orientent pas mieux le diagnostic vers l’ectasie.

Plusieurs observations signalent des vomissements et des crises gastralgiques atroces. À ce sujet, Hayem raconte l’histoire d’un malade qui fut envoyé à Vichy pour soigner une prétendue dyspepsie douloureuse, liée à l’hyperchlorhydrie. Au retour, l’examen permit de diagnostiquer un anéyrysme de l'aorte thoracique descendante, le patient accusant aussi des douleurs thoraciques. Dans la même communication (Pull. Soc. Méd. H6p. Paris,1900, p.179), M. Rendu ajoute qu'il est probable que, chez de tels malades, l’anévrysme occupe la région diaphragmatique et comprime les nerfs qui rampent le long des piliers du diaphragme ; « la localisation des anévrysmes à ce niveau donne lieu à des crises de gastralgie intolérables ».