III. — Troubles de l'appareil respiratoire

Bronche gauche, poumons et plèvres sont fréquemment intéressés au cours de l’évolution des anévrysmes de l'aorte thoracique descendante. Là encore, il importe de bien connaître ces signes, dont la valeur pour l'établissement du diagnostic est très variable. Si quelques-uns, notamment la compression de la bronche gauche, peuvent mettre sur la voie de la nature réelle de l'affection, d’autres au contraire la masquent encore davantage en simulant des maladies diverses : c'est le cas des hémoptysies ainsi que des manifestations pleurales et pulmonaires.

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La compression de la bronche gauche est assez souvent rapportée. Il est indispensable de noter soigneusement les signes qui la révèlent ; ils permettent de préciser le siège de l’ectasie. Leur apparition doit faire soupconner l'existence d’une poche anévrysmale, qui s’est développée en avant, au niveau de la portion initiale de l’aorte descendante. Une dyspnée, dont il est impossible de trouver la cause suffisante, surtout le cornage et l’anormale durée de l'expiration constituent ses manifestations habituelles. Nous n’insisterons pas sur leur description ; une analyse compiète et détaillée de ces symptômes est faite dans tous les ouvrages classiques. Toutefois, nous signalerons plus spécialement un signe dont la valeur sémeiologique est prépondérante, nous voulons parler de la toux de compression. C'est à M. Garel que nous sommes redevables de l'avoir décrit le premier. La thèse de Varay en fait une étude minutieuse. Nos Maîtres des hôpitaux ne cessent d'attirer l’attention sur ce phénomiène, chaque fois qu’il existe: il reste, d’ailleurs, bien vite gravé dans l'esprit, il suffit pour cela d’avoir assisté à une seule de ses manifestations ; dès les premiers pas dans une salle de malades, il est alors possible de l’étiqueter et, connaissant sa signification, on a fait un grand pas vers le diagnostic. Sa valeur est telle que nous en ferons volontiers un signe pathognomonique. Ilest mentionné dans tous les ouvrages classiques; mais, d'une façon générale, l'importance qu'il convient de lui accorder n'est pas toujours, nous semble-t-il, bien mise en évidence. Toux

bruyante, profonde, grave, à timbre caverneux, à retentissement sonore, tels sont ses caractères essentiels. Par analogie, on l'appelle encore toux aboyante ou toux de chien. Un malade de M. Chalier la présentait avec une grande netteté ; ce sujet était porteur d’un anévrysme qui siégeait au niveau de la partie supérieure de l'aorte thoracique descendante et comprimait la bronche gauche (obs. 3). Dès son apparition, l'existence d’une tumeur médiastinale doit être affirmée. Avec le secours de la radioscopie, il est possible alors de vérifier sa nature. Le diagnostic est désormais certain.

Dans nos documents, nous ne trouvons pour ainsi dire jamais signalés les signes qui caractérisent une atteinte du récurrent ; la voix bi-tonale, si fréquente dans les anévrysmes de la crosse aortique ne figure pas dans la symptomatologie propre aux ectasies de l’aorte thoracique descendante.

Au contraire, il n'est pas rare que des hémoptystes apparaîssent dans le tableau clinique. Ce ne sont pas toujours des hémoptysies terminales, qui entrainent une mort rapide chez des sujets qui subitement vomissent un flot de sang. Bien souvent, la scène est entièrement différente. On voit des malades présenter une expectoration striée de sang; d’autres fois, ce sont des crachats constitués presque exclusivement par du sang pur; ces émissions fractionnées se répètent pendant plusieurs jours. Puis le calme reparait et se prolonge pendant un temps plus ou moins long, qui peut atteindre plusieurs semaines et de nouveau l’expectoration devient hémoptoiïque.

Le cycle peut se répéter parfois assez longtemps, jusqu’au jour où une irruption sanguine foudroyante provoque l'issue fatale. Pour expliquer ces petites hémoptysies à répétition, il n'est pas obligatoire qu'il existe une fissure du sac anévrysmal mettant ce dernier en communication avec la bronche gauche ; des troubles circulatoires des parois de l'arbre aérien peuvent aussi les produire ; on sait enfin que la tuberculose est fréquente chez les porteurs d’anévrysmes ; elles ne constituent parfois que de simples manifestations d’une affection pulmonaire coexistante. Nous devons attribuer une valeur réelle à ce symptôme au point de vue du diagnostic: l’anévrysme doit être suspecté chaque fois qu'il apparaît chez un malade qui accuse en même temps un syndrome de compression bronchique. L'évolution achemine alors peu à peu le patient vers une issue fatale plus ou moins prochaine ; nous trouvons dans nos observations des cas de survie de plusieurs mois, parfois d’un an et même plus, après la première hémoptysie. L'existence de ce trouble de l'appareil respiratoire assombrit considérablement le pronostic.

* L'examen des poumons permet aussi chez certains malades de relever des modifications importantes. Les signes pulmonaires consistent le plus souvent en une immobilité relative, sinon absolue, d'un hémithorax, particulièrement du côté gauche; en même temps, les vibrations vocales sont diminuées sur une étendue plus ou moins grande ; le murmure vésiculaire est perçu moins nettement; il arrive qu'il fait

place à l'obscurité respiratoire. C'est surtout au sommet qu’il convient de faire ces. recherches. Il n’est pas rare de noter tantôt un souffle bronchique, tantôt plus simplement une anomalie du rythme respiratoire : l'expiration est anormalement prolongée. C’est surtout à la compression bronchique que revient le rôle prépondérant dans la genèse de ces manifestations. D’autres fois, l’auscultation décèle des râles à un sommet; leurs caractères et notamment leur fixité permettent de mettre en cause la bacillose pulmonaire : un certain nombre d’autopsies signalent d’ailleurs ces lésions tuberculeuses d'un sommet. La constatation d’un tel processus masque souvent l’anévrysme concomitant.

Les observations qui signalent des complications pleurales sont assez fréquentes. Toutefois, une distinction mérite d'être faite entre les symphises et les adhérences d’une part et les épanchements liquides d'autre part. Si l’existence de ce premier groupe de manifestations est de constatation banale, il n’en est pas de même du dernier qu’on ne relève qu'’assez rarement. Nous devons à M..le professeur agrégé Cade une analyse judicieuse de ces atteintes de la plèvre ; l’histoire d’un de ses malades figure parmi nos observations (obs. 5); la thèse de Vialle, écrite sous son inspiration, en est une étude d'ensemble très claire et très précise.

Si nous mettons à part les cas d’hydrothorax, il résulte de l’analyse de nos documents que l’épanchement siège habituellement d’un seul côté: !a encore, c'est la plèvre gauche qui est le plus souvent

envahie. Aussi, nous croyons-nous autorisés à dire que l’unilatéralité de l’éparnchement est la règle. Les caractères du liquide sont variables : il est tantôt uniquement sero-fibrineux, — c’est là, le cas le plus fréquent, — tantôt hémorragique. La pathogénie de ces manifestations varie avec chaque cas particulier; aussi est-il difficile d'établir un processus uniforme. On relève à l’autopsie des altérations, très différentes elles-mêmes, du poumon sous-jacent: il est tantôt atélectasié, tantôt au contraire congestionné ou œdémateux. D’autres fois, l'existence de lésions de pneumonie chronique éveille l'hypothèse d’une origine syphilitique. Enfin la constatation d’un envahissement tuberculeux, soit à forme granulique, soit pneumonique ou broncho-pneumonique sur une plus ou moins grande étendue du poumon intéressé est également assez fréquente. Néanmoins, le diagnostic de ces manifestations pleurales est rarement d’une complexité embarrassante.

Mais la question est plus difficile à résoudre, quand il faut dépister l’anévrysme chez des malades dont l’examen révèle un épanchement pleurétique dans la plèvre gauche. Ge dernier masque la lésion artérielle, qui ne se manifeste souvent par aucun signe tant physique que fonctionnel: on ne trouve aucune tumeur pulsatile et expansive ; l’interrogatoire ne permet pas de relever aucun de ces troubles de compression que nous avons signalés plus haut. L’ectasie risque fort de passer inapercue ou de n'être découverte qu'à l’autopsie. M. Cade, dans le travail déjà signalé, présente un certain nombre de signes

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pleuro-pulmonaires capables, dans de telles circonstances, de mettre sur la piste du vrai diagnostic.

À sa suite, nous dirons qu'un anévrysme de l’aorte thoracique descendante doit être soupçonné chaque fois que quelque anomalie concernant la symptomatologie habituelle d’un épanchement est constatée chez de tels malades. Il n'est pas rare d'observer chez certains sujets une rétraction de l’hémithorax atteint; il arrive aussi que le tableau clinique en impose pour un épanchement abondant (dyspnée intense, matité et obscurité respiratoire sur une grande surface) et commande une ponction qui ne permet de retirer qu'une très faible quantité de liquide ; l'immobilité de cet épanchement doit être notée avec soin ; enfin, un examen cytologique qui donne une formule mécanique ou mixte, différente de celle de la pleuro-tuberculose primitive, l’absence du sero-diagnostic tuberculeux positif, l’inoculation au cobaye négative complètent la liste de ces symptômes anormaux.

Il convient d'attribuer à ces signes toute la valeur qu'ils méritent ; leur importance est d'autant plus grande que, dans de tels cas, l’image radioscopique ne permet pas toujours de déceler la tumeur anévrysmatique. Si, parfois, celle-ci peut être cachée par l'opacité due à la présence de l’'épanchement, d'autres fois il est possible, grâce à la radioscopie, de contrôler et d'affirmer l'hypothèse émise.

Il fut une époque où une erreur, que nous savons aujourd’hui éviter, était volontiers commise : elle consistait à mettre l'étiquette d’anévrysme aortique

à ce qui n'était en réalité qu’une simple pleurésie. Au début du dix-neuvième siècle, plusieurs auteurs ont signalé des cas detumeurs liquides, apparaissant au travers des parois thoraciques, animées de battements, qui en imposaient pour une poche anévrysmale extériorisée. Nous savons, depuis, que bien souvent ces poches, presque toujours purulentes, sont dues à des pleurésies pulsatiles. Ces mêmes auteurs ont d’ailleurs bien vite reconnu leur faute : c'est eux qui nous ont appris à ne plus la commettre : les battements ainsi constatés ne s'accompagnent jamais de mouvements d'expansion.

L'erreur contraire est possible également : c’est alors un anévrysme qui simule une pleurésie. De suite apparaïssent les dangers auxquels expose une pareille confusion, si, chez de tels malades, on fait usage d’aiguilles un peu trop grosses pour pratiquer une ponction exploratrice d’ailleurs inutile, qui pourrait être évitée par un examen à l'écran. Plusieurs cas analogues ont fait l’objet de publications diverses ; nous résumons à ce sujet l’observation d'Oulmont : il s’agit d’un malade qui présentait à l'examen une matité et. une obscurité respiratoire très étendue au niveau de l’hémithorax gauche ; ce sujet était porteur d'un volumineux anévrysme de l’aorte thoracique qui, depuis le quatrième espace intercostal, occupait la place du poumon gauche.