EXPLORATION DU MÉTABOLISME IODÉ
. Comme dans les chapitres précédents, nous n’aurons ici en vue que les notions susceptibles d'apporter une aide au diagnostic des syndromes présumés hyperthyroïdiens. Nous laisserons de côté également les notions classiques ou modernes sur le métabolisme général de l'iode.
Un grand nombre d'épreuves, plus ou moins basées sur la connaissance de la physiologie de l’iode dans l'organisme, ont été proposées pour faire le diagnostic des états hyperthyroïdiens.
L'épreuve de la tolérance à l’iode (ELMER - 93 ; PERKIN, LAHEY et CATTEL - 94), sensibilisée par WATSON (95), est trop. complexe pour que nous nous y arrêtions. Pour la
(*) Les notions que nous venons de rappeler sommairement sont étroitement inspirées de l'ouvrage de Sainton et Simonnet (Endocrinologie, 1952), PAR nous renvoyons pour plus de détails.
même raison, le test de l’iodurie provoquée (G. LAROCHE et GRIGAUT - 96) ne paraît pas devoir être retenu.
Nous nous en tiendrons ici à l'étude de l’iode radioactif et à celle de l’iodémie.
Il paraît a priori prèsomptueux d'entrer dans une discussion critique des résultats apportés par les auteurs (innombrables ou presque) qui ont cherché dans l'étude du métabolisme de l’iode radioactif chez les thyroïdiens, un test de valeur leur permettant d'assurer leur diagnostic sans arrière pensée. Îl est pourtant instructif de procéder à l'examen de l’évolution des idées en ce domaine. On a d’abord pensé que la mesure de la fixation thyroïdienne de l'iode radio-actif constituait un bon moyen d’objectiver une hyperthyroïdie. G. DREYFUS n'écrivait-il pas qu'il y a (une proportionnalité étroite entre l’activité fonctionnelle d’un tissu thyroïdien et la quantité d’iode qu'il fixe » (97). On vit ainsi prôner la mesure de la fixation thyroïdienne 6 heures après l'absorption de l'I.R.A., puis 12 heures, 24 heures après. Cette technique est encore couramment utilisée en bien des endroits. On considère comme hyperthyroiïdien tout sujet dont la thyroïde fixe de 40 à 90 % de l'I.R.A. ingéré. JAFFÉ et OTTOMAN (98) écrivaient qu’un taux de fixation supérieur à 35 % est dans la série toxique, et que « plus la fixation est forte, plus la thyréotoxicose est accentuée ».
On ne tarda pas cependant à compliquer le problème. De toute évidence, en effet, on ne peut se baser sur une seule mesure pour avoir un diagnostic d'hyperthyroïdie, et nous entrons là dans un domaine où l'accord est loin d'être réalisé. Revenant sur les données précédentes, G. DREYFUS, en 1950, écrit (97) qu'un « basedowien peut fixer moins d'iode dans sa thyroïde qu’un sujet normal, mais la critique essentielle que l’on doit faire à cette méthode (mesure unique de la radioactivité thyroïdienne), c'est que le taux maximal n’est pas atteint à la même heure dans les diffé-
Ann
rentes catégories. Ce taux maximal sera chez le sujet normal atteint entre la 24° heure et la 482 heure, chez le basedowien entre la 4° et la 8° heure. » Aussi a-t:on proposé de mesurer la fixation iodée du corps thyroïde pendant deux à trois Jours, et d'établir ainsi des courbes dont l'allure serait pathognomonique de l’hyperthyroïdie.
. En voici les caractères : taux de fixation très élevé (55 à 95 % de la dose ingérée), maximum de fixation précocement atteint (8 à 12€ heure), existence d’un angle de fuite (*) (sur lequel nous reviendrons). Les ( parabasedow » se caractériseraient par une ascension moins rapide, un maximum moins élevé et l’absence d'angle de fuite. Telles sont les données établies par G. DREYFUS. Notons déjà qu'elles sont en désaccord avec celles obtenues par BERGER (99), qui ne semble pas avoir obtenu cet « angle de fuite » que nous venons de signaler. Cet auteur émet un certain nombre de critiques à l'adresse de la courbe de fixation iodée par le corps thyroïde.
La courbe de fixation de l'iode par le corps thyroïde, écrit-il, «est le reflet de la fonction de piégeage de l’iode ionique par le corps thyroïde. Nous disons le reflet seule-
ment, car elle ne renseigne que d'une manière indirecte sur cette fonction. Il est facile de montrer que si l’on suppose que le corps thyroïde fixe un pourcentage constant de l'iode sanguin par unité de temps (donc fixation réelle linéaire), la courbe de fixation du radioiode par le corps thyroïde est exponentielle, ceci à cause du fait qué le corps thyroïde ne distingue pas entre radioiode et iode stable ». Et, ajoute encore BERGER : « Une autre caractéristique de cette courbe est que, contrairement aux apparences, elle ne renseigne pas vraiment sur la fixation absolue du radioiode par le corps thyroïde, mais elle traduit seulement la part relative prise par le corps thyroïde dans la soustraction du radioiode du sang vis-à-vis des autres tissus : reins et tissus accessoires »,
(.) « L'angle de fuite » se définit par le degré de l'angle formé par les parties ascendante et descendante de la courbe de fixation thyro dienne de l'I.R.A.
Bt, A
Enfin : « L'analyse de la courbe de fixation du radioiode. est très vraisemblablement en défaut dans les cas patholo: giques. Par exemple, chez un sujet hyperthyroïdien, la courbe ne peut être représentée par une exponentielle que dans les 6 à 8 premières heures. Ultérieurement, elle a une
allure différente, ce qui correspond à un phénomène nou-
veau qu'il s’agit d’élucider ».
Rien ne permet d'éclairer mieux cette proposition que quelques considérations sur l” « angle de fuite ». Quelle valeur lui accorder? Est-il, comme le voudrait G. DREYFUS, spécifique de l’hyperthyroïdie (100)? Cette question trouve une réponse dans l’étude de certaines données expérimentales. PONSE (101) écrit dans son récent rapport ( 1951) sur l’histophysiologie thyroïdienne :
« Les thiodérivés empêchent la concentration des iodures et le stockage d’iode libre nécessaire à la iodinisation de la thyroxine. Ils en provoquent la décharge rapide dans le sang et l'urine. De plus, ils peuvent interférer dans la réaction
de couplage de la diodotyrosine en thyroxine. Les sul-
famides laissent pénétrer l'iode, mais en se combinant à
celui-ci, arrêtent, par action compétitive, l'iodinisation de
l'hormone ».
Ces faits expérimentaux rendent compte de résultats
apparemment paradoxaux publiés par certains auteurs. Ainsi GERAUT (102) et ses collaborateurs, ont observé chez trois malades atteints de goitres par absorption de Thiomédan une fixation iodée massive (6 à 12 heures pour atteindre le maximum) et une décroissante rapide de la courbe, faits interprétés encore actuellement par beaucoup comme pathognomoniques de l'hyperthyroïdie.
BERGER et GUINET (103) ont, dans les mêmes conditions, fait des constatations analogues et en donnent l’interprétation en ces termes : € L'iode minéral s ‘accumule dans le corps thyroïde et dans le sérum, d’où l'épuise peu à peu le
filtre rénal. Ainsi s'explique le contraste entre la courbe
de fixation thyroïdienne et l'élimination urinaire, l'iode
mt
Te
étant capté mais non utilisé par la glande et retombant très vite dans la circulation ».
Nous dirons donc, au terme de ce rapide examen critique des données fournies par les courbes de fixation thyroidienne de l'I.R.A., qu'il paraît difficile d'accorder à celles-ci une valeur cholue même en étalant les mesures sur deux à trois Jours. Avant nous, d'autres auteurs ont abouti à la même conclusion, et proposé en particulier deux modalités techniques pour préciser l'interprétation de la seule courbe de fixation thyroïdienne. Ce sont essentiellement :
l. La mesure de la radioactivité urinaire © BERGER (99) recommande l'étude de l'élimination urinaire de l'IR.A. comme « l'exploration la plus facile à réaliser et la plus précise ». Nous renvoyons aux travaux de STUART- Mason et OLIVER (104). ARNOTT (105), SKkANSsE (106), WERNER (107), BERGER (99, 108)... pour les détails. Deux critiques sont généralement faites à ce procédé : on arrive d'une part difficilement à obtenir des malades un recueil total des urines des 24 heures, ce qui est pourtant indispensable, et d'autre part, ( entre les chiffres supérieurs à 40 % (qui permettent de rejeter le diagnostic d'hyperthyroidie) et les chiffres inférieurs à 25 VA (qui permettent de l’affirmer), s'étend une zone d'incertitude qui englobe précisément la majorité des cas cliniquement douteux » (G. Drevrus, 109). D'autres critiques peuvent être adressées, mais elles nous semblent d'une portée moins générale et, de ce fait, nous ne les examinerons pas.
2. La mesure de la somme du pourcentage de fixation thyroïdienne et du pourcentage urinaire au moment où. l'élimination urinaire est pratiquement terminée, qui, normalement, oscille entre 9,6 et 102 % de la dose administrée. Cette notion établie tout récemment par G. DREYFUS et ses collaborateurs (110) (1952), serait d'une grande utilité car « dans l’hyperthyroïdie, à aucun moment, la somme des pourcentages thyroïdien et urinaire n'égale la dose administrée ». Elle permettrait d’élucider les cas douteux. Il est difficile a priori de se faire une idée de la
valeur de ce coefficient. Nous avons essayé pour notre part de l’établir chez des sujets jeunes atteints de goitre et étudiés par GUINET et BERGER (111) de façon extrêmement complète.
Quatre de ces malades avaient un goitre, cliniquement euthyroiïdien et histologiquement du type parenchÿmateux hyperplasique. La somme des pourcentages de radioactivité thyroïdienne et urinaire ne dépassait pas 70 %. Douze autres sujets, euthyroïdiens également, mais porteurs de goitres anciens, dont deux du type colloïde, avaient également un coefficient atteignant 75 ne Ces résultats nous semblent a priori diminuer singulièrement la valeur du test proposé par G. DREYFUS et ses collaborateurs.
En conclusion, les considérations que nous venons de faire nous semblent suffisantes pour attacher une valeur très relative aux courbes de fixation thyroïdienne de l'I.R.A., si prolongées soient-elles dans le temps, non dans l’éventualité d'une maladie de Basedow cliniquement indiscutable, mais précisément dans celle des « hyperthyroïdies discutables » si fréquentes à l'heure actuelle.
À notre avis, une courbe de fixation thyroïdienne de l'I.R.A. devrait être complétée à
— Soit par un dosage de |’ iode protidique du sang. one propos n'est pas de rapporter ici les travaux américains sur ce chapitre. Rappelons seulement que l’iode protidique représente l'hormone thyroïdienne circulante, thyroxine ou substance de propriétés semblables à celles de la thyroxine (thyroxine-like). Sa mesure n’a de valeur que si certaines conditions de prélèvement du sang et de techniques chimiques sont respectées, ce qui n’est pas toujours le cas. Le chiffre normal oscille aux environs de 6 à 10 * pour 100 cc. de sérum. Tout chiffre supérieur à 15 + permet, dans le cadre des données cliniques, le diagnostic d'hyperthyroiïdie. Il reste d’ailleurs à remarquer avec T'UBIANA (121) que ( la mesure de l'iodémie est difficile, mais de plus s'expose à un inconvénient théorique ; c’est que, lorsqu'on mesure la quantité d'hormone thyroïdienne
