HISTORIQUE
La luxation congénitale de la rotule, bien que peu fréquente, a cessé d’être cependant une rareté chirurgicale. Pendant ces dernières années de nombreux travaux ont paru à ce sujet et des observations nombreuses ont été publiées.
D'ailleurs si cette question avait été peu étudiée, elle à été connue et signalée depuis longtemps. HrPPoCRATE en parle et avait même inventé pour la corriger un appareil orthopédique. GALLIEN, VESALE la signalent également,
MALGAIGNE, le premier, en 1836, dans un ouvrage consacré aux luxations de la rotule en général, étudie les luxations congénitales et critique les observations de ses devanciers : Parerra, CHezrvs, Wurzer et MICHAELIS.
SINGER en 1869 püblie un cas de luxation de la rotule dont l’origine congénitale .est certaine.
ZreLewiCz, BrssEL-HAGEx, Bayarnr fournissent ensuite un certain nombre d’observations.
À partir de ce moment la question est suffisamment connue pour que divers auteurs lui donnent une place dans leurs traités de chirurgie.
Nous relevons des articles de Nasse dans la Deutsche Chirurgie, Liv. 66, de KirMissox dans son Traité des maladies chirurgicales, de Dupray et Reczus dans leur Traité de chirurgie. Plus récemment Nové-JossERAND y consacre un chapitre dans son Préeis d’orthopédie.
Enfin plusieurs thèses, auxquelles nous renvoyons, ont été écrites sur la question. Nous citerons celles de Dezaprrère (Lille 1909) ; Parcrppe (Nancy 1908).
Un certain nombre de statistiques ont également été publiées à propos des luxations congénitales. Nous les empruntons à la thèse de PHILIPPE :
Zrerewicz, en 1866, portant sur 13 cas.
Brssez-HAGEN, en 1888, portant sur 16 cas.
BagarDt, en 1894, portant sur 34 cas.
APPELL, en 1895, portant sur 16 cas.
Porez, en 1897, portant sur 50 cas.
Hexpzer, en 1898, portant sur 61 cas.
Plus récemment, deux auteurs ont réuni un nombre considérable d’observations. Ce sont :
Zæsas, en 1902, portant sur 64 cas (1).
Buzunéeer-Muizer, en 1906, portant sur 59 cas (2).
Enfin nous signalerons pour la Faculté de médecine de Nancy, un cas de M. le Professeur Gross (3) et un cas de M. le Professeur agrégé MIcHer, (4).
(4) Zesas, Revue de Chirurgie, 1902.
(2) Bucuwéer-Muicer, Revue d'Orthopédie, 106. (3) Gross, Thèse Philippe, 1908.
(4) Micuer, Revue médicale de l'Est, 1906.
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Observation et communication de M. le Professeur agrégé Frœlich, présentées à la Société de Médecine de Nancy dans la séance du 10 décembre 1913.
Luxation congénitale de la rotule gauche.
M. FrozicH présente une petite fille de 12 ans, atteinte depuis trois ans d’une légère claudication et dont l’aspect à première vue simule une tumeur blanche du genou à forme osseuse. Mais à l'examen, on se rend compte qu'il s’agit seulement d'une luxation permanente de la rotule.
Le genou paraît augmenté de volume transversalement, il est en légère flexion, et la jambe est en abduction et en rotation externe sur la cuisse. Au palper, on sent la rotule placée sur la face externe du condyle externe du féraur, sa face cartilagineuse regardant en dedans. On sent nettemept sous une peau et une capsule saines, les contours du condyle externe, la gouttière médiane de la trochlée légèrement diminuée, enfin, les contours du condyle interne. Lorsque l’on fait fléchir complètement le genou, la rotule, qui était située contre la partie externe du condyle externe, glisse en arrière, se rapproche du creux poplité et vient se mettre en contact avec la tête du péroné.
Le quadriceps est raccourci, il mesure 37 centimètres et demi, le quadriceps sain 39 centimètres.
Les dimensions des condyles fémoraux sont normales et identiques aux deux genoux malgré les apparences, ils mesurent 9 centimètres transversalement,
La distance entre la rotule et le bord postérieur du condyle interne (aileron interne) est de 12 centimètres ; elle est de 9 centimètres du côté normal.
La distance entre le bord externe de la rotule, et le bord postérieur du condyle externe (aileron externe) est de 4 cen-
timètres ; elle est de 8 centimètres du côté sain. Le plateau du übia à subi un mouvement de rotation autour de son axe et un mouvement de translation dans sa totalité vers le côté externe, attiré par le tendon du quadriceps devenu abducteur par suite de la luxation de la rotule. |
La tubérosité antérieure du tibia regarde vers le côté externe.
La longueur totale du membre malade est de 77 centimètres, celle du membre sain de 78 centimètres et demi. Le mollet du côté luxé mesure 23 centimètres de circonférence, le côté sain 25 centimètres.
La cuisse malade 27 centimètres au tiers moyen, la cuisse saine 30 centimètres.
La jambe est en légère flexion de 155°.
T1 existe un genu valgum du côté malade de 150° ; ce genu valgum est de 155° du côté sain.
Le côté sain montre une laxité anormale des moyens de fixité de la rotule et du genu valgum ; pendant la flexion, la rotule escalade aussi partiellement le condyle externe.
La marche se fait avec une légère claudication qui augmente quand la marche se prolonge, et le genou devient douloureux. .
Cet état remonte à 3 ans ; à ce moment les parents n'avaient encore rien remarqué d’'anormal du côté du genou, l'enfant fit une chute et se-mit à tirer la jambe. On vit alors que le genou différait du genou droit, et un médecin consulté avait constaté le déplacement de la rotule.
L'enfant n'ayant jamais été arrêtée, il faut supposer que la luxation n’a peut-être fait que s’accentuer au moment de la chute.
Les antécédents de l'enfant n’offrent rien de particulier : les parents sont bien portants ; un frère de 10 ans et une sœur de 7 ans sont tous deux en bonne santé,
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La radiographie faite de ce genou montre la rotule placée de champ en dehors du condyle externe du fémur ; elle montre la translation du plateau du tibia en dehors et en arrière.
Le genu valgum est dû à une incurvation de l'extrémité inférieure de la diaphyse fémorale. Les contours du cartilage d’encroûtement sont normaux, ainsi que le cartilage épiphysaire. La transparence des os est également normale. Nous sommes en présence d’une luxation congénitale de la rotule qui est devenue évidente à la suite du traumatisme subi il y a trois ans. Le peu d'intensité de ce trauma par lequel jamais la marche n’a été arrêtée, la laxité de la rotule du côté sain et le genu valgum de ce même côté, ainsi que la présence habituelle du traumatisme révélateur dans la luxation congénitale de la rotule nous confirment ce diagnostic.
11 s’agit ici d’une Juxation congénitale permanente de la rotule ; il existe, en outre, des luxations intermittentes ou récidivantes, dont les manifestations cliniques sont bruyantes et aiguës, mais qui, entre les moments de déplacement, ne donnent aucun symptôme. Le malade lui-même ou le médecin arrivent à remettre en-place la rotule.
Dans le déplacement permanent, les symptômes cliniques peuvent être nuls pendant de nombreuses années, puis surviennent les douleurs pendant la marche, une légère claudication, le genou se fléchit par rétraction des fléchisseurs, ceux-Ci n'ayant plus d’antagonistes, le quadriceps devenant lui-même abducteur dans l'extension et fléchisseur dans la flexion du genou.
La cause de la luxation congénitale de la rotule a été cherchée dans un genu valgum congénital, une insertion vicieuse, où bien un arrêt de développement de la partie
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interne des muscles du quadriceps, vaste interne, droit antérieur, une atrophie de l'aileron interne de la rotule.
Lorsque la luxation permanente de la rotule ne donne que peu ou pas de symptômes, on peut s'abstenir de tout traitement. Mais lorsque, comme dans notre cas, la marche est douloureuse, difficile et claudicante, la déformation du genou progressive, il est nécessaire d'intervenir.
Dans notre cas particulier, le raccourcissement du quadriceps présente un obstacle absolu à la réduction, il faut donc l’allonger. On peut, à l'exemple de Quenu, l’allonger par une ténotomie de la portion sus-rotulienne, ou bien comme l’a fait Curtillet, d'Alger, par ablation de la tubérosité antérieure du tibia et du tendon rotulien qu’elle porte, et transplantation de cette POCRE sur le bord interne du tibia.
Enfin, il sera quelquefois nécessaire d’ajouter à l’une de ces opérations, une ostéotomie linéaire sus-condylienne du fémur, pour transformer le genu valgum en genu varum, et pallier ainsi aux récidives.
L’abrasion du condyle externe, le creusement de la trochlée, la capsuloraphie interne de l’aileron interne de la rotule de Le Dentu, ne nous semblent: pas de mise dans notre cas.
L'allongement du tendon du quadriceps au-dessus de la rotule, et l’ostéotomie sus-condylienne sont les deux interventions que nous avons l'intention de pratiquer sur notre malade.
13 décembre 1913. — Intervention sous chloroforme. Par une incision externe :
1° L'insertion du tendon rotulien sur la tubérosité du tibia a été détachée au ciseau et ensuite la réimplantation a été faite à la partie interne du tibia.
2° Le tendon du quadriceps a été allongé par une incision
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en Z et l’aileron externe de la rotule a été sectionné jusqu'à la synoviale, ce qui a permis la réduction de la luxation de la rotule, mais la réduction ne se maintient pas.
3° L'aileron interne a été raccourci par plissement pour assurer le maintien de la réduction. Suture de la peau el gouttière plâtrée.
Remarque. — Les suites opératoires furent normales et la réunion se fit par première intention.
L'enfant à été revue le mercredi 28 janvier, la réduction se maintient et le fonctionnement du genou est très bon.
L'opération que nous avons faite est complexe. Le résultat aurait été aussi bon si nous nous étions borné à exécuter les temps suivants par une seule incision externe :
1° Section en Z du tendon du quadriceps à 4 centimètres au-dessus de la rotule ;
2° Libération de la rotule sur le côté externe en sectionnant la capsule (aileron externe), depuis le tendon rotulien jusqu’au niveau de la ténotomie du quadriceps par une incision curviligne embrassant la rotule ;
3° Enfin, raccourcissement par plissement de la capsule du côté interne par une incision allant de la rotule jusqu'à la partie postérieure du condyle interne ((opération de Le Dentu).
Le décollement du tendon rotulien avec son insertion sur le tibia nous à paru inutile.
