A CONSTANTINOPLE

Invasion, symptômes, marche.

Si le typhus frappe un sujet en bonne santé, mais prédisposé par un séjour dans un milieu infecté, 1l se déclare souvent d’une manière brusque, sans phénomènes précurseurs ; ou bien le sujet accuse, pendant quelques jours, un sentiment particulier de malaise, de courbature, qui ne le force point encore à suspendre ses occupations. Après un, deux, rarement trois jours de cet état incertain, éclate une céphalalgie, quelquefois sourde, plus souvent intense, qui marque le début appréciable de la maladie. Bientôt après survient un délire aigu, violent ; les pupilles sont largement dilatées ; le malade éprouve parfois des mouvements convulsifs. Nous avons vu, chez un infirmier qui a succombé, la maladie débuter brusquement par des attaques épileptiformes, avee perte complète de connaissance durant quelques minutes et se succédant de quart en quart d'heure.

Quelquefois les préludes de l'invasion consistent en une véritable fièvre rémittente à exacerbations nocturnes, ou en accès franchement intermittents, qui reparaissent chaque soir, pendant deux ou trois Jours, et résistent au sulfate de quinine.

Lorsque l'affection typhique se développe chez un sujet at-

teint de quelque maladie chronique, — diarrhée ou scorbut, — et c'est le cas le plus fréquent, le début est successif, le malade s'affaisse, la céphalalgie parait, les idées s’obscureissent, puis survient un subdelirium qui n'enlève point entièrement le malade à la perecption du monde extérieur. Cependant, nous avons vu, quelquefois aussi, l'affection s’'annoñcer brusquement, chez des sujets en traitement, par une céphalalgie d’intensité variable et la dilatation des pupilles.

La maladie éclate, avec ses symptômes caractéristiques, Le second jour après l'apparition de ce simple prodrome. Dans l'épidémie qui nous occupe, ces différentes formes initiales nous ont toujours permis de diagnostiquer l'invasion du typhus.

Dans l'appréciation des symptômes, nous continuerons à distnguer les malades jouissant d’une bonne santé antérieure et ceux qui sont anémiés par des maladies chroniques.

Chez les premiers, la céphaalgie est cruelle ; elle occupe le front ou le sommet de la tête. Le délire a toujours un caractère violent ; le malade crie, s’agite, s’occupe des faits de sa vie militaire, rarement de sa famille ;- souvent des hallucinations le poursuivent : il se voit menacé, attaqué par des ennemis acharnés à sa perte ; 1l veut se lever et fuir ; il injurie quelquefois ses voisins et ceux qui s'approchent de lui. Jai vu un malheureux délirant se jeter brusquement sur un autre typhique et le frapper violemment. On est done parfois dans l’obligation d’user de moyens contentifs. Les pupilles sont dilatées et immobiles, les conjonctives Injectées, la face rouge et vultueuse. Des épistaxis marquent fréquemment cette première période, mais ces pertes de sang diminuent rarement la céphalalgie. La langue blanchit et s'étale; la déglutition s’embarrasse, et les malades se livrent à des mouvements qui indiquent un état de gène dans l’arrière-bouche ; des vomissements muqueux accompagnent souvent ces mouvements de déglutition. La soif est ordinaire-

ment vive ; quelquefois, cependant, les malades boivent peu. Les poumons se congestionnent et la respiration ne s'opère qu à l'aide de fortes inspirations ; les ailes du nez s’agitent violemment. La percussion donne une légère matité dans toute l'étendue des parois pectorales ; l'auscultation découvre une dimipution dans l'intensité du murmure normal, et différents râles, dans lesquels domine surtout le ràle muqueux. On a déjà fait remarquer la diminution des ràles sonores, et cette remarque est Juste.

Le ventre n'est point douloureux, mais les selles se suppriment et les fosses iliaques ne laissent percevoir aucun gargouillement. L'excrétion urinaire disparait ou diminue notablement ; cependant la sécrétion n’est pas suspendue, car on est souvent obligé de recourir à la sonde ; les urines sont rouges, non sédimenteuses La peau conserve encore sa souplesse et sa température normales ; le pouls, rapide et plein, bat de 90 à 100 pulsations.

Le second jour, quelques-uns de ces symptômes ont augmenté d'intensité; d’autres se sont modifiés. Le délire persiste avec sa forme violente, mais le malade perçoit moins nettement la céphalalgie. Souvent les épistaxis sont supprimées, d’autres fois elles se renouvellent à plusieurs intervalles dans le cours de la maladie. La langue se rétrécit, rougit et se dessèche à la surface ; la gêne de la déglutition et les symptômes de congestion pulmonaire augmentent d'intensité. La température de la peau s’abaisse ; elle peut descendre de 1 à 2° au-dessous du point normal. Des taches rosées lenticulaires, non dépressibles, apparaissent quelquefois à sa surface ; bien rarement des sudamina ; Jamais d'autres formes éruptives, si ce n’est celles qui appartiennent au scorbut.

L'aspect particulier du faciès, qui a imposé son nom à la maladie, commence à se manifester ou se prononce davantage.

Pendant trois, quatre, ou cinq jours, l'état du malade ne présente pas de modifications importantes ; alors seulement, quelquefois même plus tard, les phénomènes morbides se dessinent de manière à laisser entrevoir la terminaison, Si celle-ci doit être funeste, l'aspect typhique du malade s’accentue davantage ; les angles de la bouche, les ailes du nez se couvrent d'une poussière furfuracée ; la langue, qui n'était que sèche, devient rugueuse et cachée sous une couche épaisse de mueus desséché ; les dents et les gencives s'incrustent d'un amas fuligineux, que noircit le sang exalé par celles-ci. Les lèvres entr'ouvertes laissent échapper une odeur infecte ; des émanations non moins repoussantes s'élèvent de toute la surface du corps, et affectent péniblement l'odorat lorsqu'on soulève les couvertures du malade. Ce sont, assurément là, les véritables sources de l'infection. Cette odeur nous a rappelé celle que dégage le corps des malades atteints de fièvre typhoïde, quoique plusieurs de nos collègues les plus distingués pensent apprécier uné différence dans les sensations olfactives que développent l'une et l'autre maladies.

La peau se ride, se dessèche et se couvre d'une poussière écailleuse ; rarement il s’en échappe de la sueur.

Cependant, les symptômes généraux, qui offraient le caractère ataxique, deviennent ataxo-adynamiques. Le pouls est petit, serré ; sa fréquence peut atteindre jusqu'à 120 et 150 pulsations. Le délire, jusque-là violent, s'exprimant par des vociférations, des mouvements désordonnés, se calme et passe à l'état de subdelirium ; le malade marmotte des mots inintelligibles ; ses membres sont agités de mouvements irréguliers, de soubresauts ; ses mains tremblent et cherchent à saisir des objets imaginaires. Puis, toute forme de délire disparait à son tour, le malade tombe dans un profond assoupissement : une respiration bruyante et cntrecoupée de plaintes, de légers mou-

vements sans but des lèvres et des mains, telles sont, désormais, les seules manifestations de la vie. Dans les derniers jours de cette période apparaissent quelquefois des parotidites, qui n'ont jamais rien de critique, ne sont autre chose qu'un indice d'adynamie, et précipitent souvent l'instant fatal.

La durée de ces phénomènes n'a rien de fixe, et la mort survient indifféremment, du cinquième au douzième jour, sans que nous ayions pu saisir rien qui ressemble à cette marche si bien déterminée de la fièvre typhoïde ou aux périodes du typhus décrites par Hildenbrandt.

Quelquefois, sans que les symptômes extérieurs soient arrivés à la gravité de ceux que nous avons décrits, une atteinte profonde a été portée aux forces vitales, et le malade meurt après avoir langui pendant quinze, vingt jours et même un mois.

Lorsque la terminaison doit être heureuse, la nature peut - suivre des voies différentes. Parfois le début fait craindre l'affection la plus grave; la céphalalgie, le délire, les mouvements convulsifs, la congestion de la face et des yeux, sont développés à un haut degré, et tout cela, dans l'espace de quelques heures, tombe, disparait comme par enchantement ; la maladie avorte, et rien n'explique sa brusque disparition, non plus que son développement subit. Plus souvent, après quatre ou cinq jours de durée, les principaux symptômes s'amendent progressivement, et un septenaire suffit pour que la maladie ait parcouru toutes ses périodes. Le premier signe favorable est le retour de l’appêtit, que les malades accusent dès que les fonctions cérébrales ont repris leur marche régulière, et alors même que la langue est encore sèche et rugueuse, le pouls petit et fréquent. Puis les urines reparaissent en abondance, deviennent elaires et sédimenteuses ; les fonctions alvines ne tardent pas à se rétablir. Les forces elles-mêmes, au milieu de ces

symptômes graves, n'ont point été abolies, mais seulement déprimées ; elles reparaissent avec une incroyable rapidité, qui contraste avec cette profonde adynamie dans laquelle restent si longtemps plongés les convalescents de fièvre typhoïde.

Nous n'avons considéré, Jusqu'ici, que le typhus surprenant des individus au milieu de la santé ; mais l’appareil symptomatique n'est plus le même lorsqu'il vient frapper des sujets atteints de maladies chroniques. Ge n’est plus alors, en quelque sorte, qu'un autre mode de terminaison funeste de la maladie primitive. Chez les diarrhéiques, l'affection intestinale ne parait pas modifiée; seulement, le délire survenant soustrait les sécrétions alvines à l'empire de la volonté. La face ne prend point l'aspect vultueux, les yeux ne s'injectent point, la période d'exeitation cérébrale fait défaut, le délire est calme, la céphalalgie est modérée ou nulle. Les phénomènes ataxo-adynamiques viennent compliquer cet état, le malade perd bientôt la connaissance de sa situation ; 1} meurt, souvent, sans que la nature ait tenté le moindre effort réactionnaire.

Peut-on, à l’aide de quelques phénomènes particuliers, reconnaitre l'instant précis de limprégnation de l'économie par le miasme typhique ? Nous répondrons avec Hildenbrandt que rien n'annonce ce moment ; lorsque les premiers symptômes se déclarent, ils sont le résultat d'une imprégnation accomplie et non l'indice de la pénétration actuelle de l'agent toxique. En effet, on voit le typhus se déclarer à bord des navires, loin de tout foyer d'infection, chez des sujets qui n'ont éprouvé antérieurement aucun phénomène capable d'attirer soit leur attention, soit celle du médecin. Nous ne saurions croire, d’ailleurs, que l'imprégnation se fasse subitement, tout d’une pièce ; l'économie doit s'intoxiquer lentement par la pénétration suceessive du miasme, tant que le sujet est plongé au milieu du foyer infectieux. Cette dernière considération est d'une haute impor

er

tance si elle est l'expression réelle des faits, car elle indique l'innocuité d’un séjour passager dans un milieu contaminé par le typhus, et le danger d'y faire des séjours fréquents ou prolonges.

Incubation.

La maladie qui nous occupe subit-elle une période d’incubation avant de se manifester par des symptômes appréciables ? Quelle est la durée de cette incubation ? Ou bien, l'explosion des phénomènes morbides suit-elle de près lintoxication ?

Les malades arrivant de Crimée à Constantinople, ne nous offrent pas les éléments nécessaires pour résoudre sûrement ces questions. En effet, lorsqu'un cas de typhus se déclare dans nos salles, il est toujours difficile de reconnaitre son point de départ. La maladie peut avoir son origine en Crimée, avoir été contractée pendant la traversée, au voisinage de typhiques évacués ; enfin, avoir été communiquée à l'hôpital, dans des salles infectées par la présence et le passage successif de nombreux typhiques. Citons, entre mille, un exemple des difficultés qui entourent cette question : Remlinger, vieux soldat de 45 ans, arrive de Crimée avec des douleurs scorbutiques aux membres inférieurs ; 1! est bien portant, d’ailleurs, et accuse son appêtit habituel. Il est placé dans une salle de 50 lits, où se trouvent quelques typhiques à différents dégrés *, mais aucun dans son voisinage immédiat. — Le surlendemain, à l'heure de la visite, nous reconnaissons les symptômes du typhus débutant. Trois jours entre son débarquement et son arrivée, deux jours à l'hôpital, donnent au moins cinq jours d’ineubation, si l'on ne veut pas admettre une infection puisée à bord ou dans

* L'encombrement constant des salles n'avait point encore permis d'isoler les typhiques.

son nouveau séjour, et déclarée presque immédiatement. Mais sur 42 scorbutiques arrivés dans les mêmes conditions, venant des mêmes localités, placés dans le même service, le typhus ne se déclare que chez un seul; on comprend difficilement, si la maladie a son point de départ en Crimée, qu’un seul en ait apporté le germe, tandis que tous les autres auraient impunément vécu dans un milieu contaminé. Mais admettra-t-on plus aisément que, placés également dans des salles où gisent de nombreux typhiques, tous, moins un, échappent à cette nouvelle source d'infection, malgré les prédispositions dues à leur séjour antérieur ? Cependant, la vérité se trouve dans l’une de ces deux hypothèses : infection suivie d'ineubation (origine en Crimée), ou infection avee apparition presque immédiate des symptômes (origine postérieure à l'embarquement).

Les malades frappés après leur départ de Crimée, mais avant leur entrée à l'hôpital de Constantinople, nous laissent dans le mème doute ; ils ont pu apporter le mal de la source primitive, ou être infectés pendant la traversée, au voisinage des typhiques qui font partie de l'évacuation.

Mais les médecins chargés d'accompagner des convois de malades de Constantinople en France, ont eu plusieurs fois l'occasion de lever la difficulté. On n'embarquait point, pour ces sortes d’évacuations, de malades actuellement atteints de typhus, et les malades ou convalescents étaient choisis de telle sorte que le typhus, sil se déclarait pendant la traversée, ne pouvait être considéré comme ayant son siège à bord. Cependant, des cas de typhus parurent fréquemment après six, huit et jusqu'à douze jours de navigation. Dans ces cas, le mal avait été puisé dans les hôpitaux de Constantinople, peut-être de Crimée, et l'incubation devenait évidente,

Le typhus qui régna, pendant la guerre, dans les hôpitaux militaires de Marseille, eut-1l pour origine des malades chez

paf?

lesquels l'incubation aurait eu toute la durée du trajet entre Constantinople et cette ville, a-t-1l été communiqué par des malades atteints en mer, ou bien a-t-1l pris naissance sur place, sous l'influence de l'encombrement? Gette question nous semble diffife à résoudre avec les éléments que nous possédons.

En admettant l'ineubation du typhus comme un fait démontré, nous ne saurions donc encore fixer la durée de cette période, que les auteurs font varier entre douze et quinze Jours.

Combien de temps un milieu infecté peut-il conserver la proprièté de communiquer le typhus? Y auraitil, par exemple, danger d'infecuon sur un navire qui aurait, antérieurement, transporté des typhiques ? Les médecins de la marine peuvent surtout répondre à cette importante question, et ils citeront plusieurs faits qui démontrent péremptoirement cette funeste propriété qu'ont les navires de rester imprégnés longtemps encore après l'époque de leur infeetion. Un bâtiment de guerre, dont le nom nous échappe, transporta des typhiques de Constantinople à Toulon, et perdit une partie de son équipage. Ce bâtiment fut désarmé, subit à Toulon tous les moyens usités de purification, et resta plasieurs mois dans le port. On l'arma de nouveau, son équipage fut entièrement changé, et, dès qu'il reprit la mer, le typhus s'y développa avec une telle violence qu'on fut encore contraint de le désarmer.

Dans le cours de ce travail, nous avons souvent employé le mot infection et jamais celui de contagion; il n'est point inutile, peut-être, d'indiquer le sens que nous attachons à ces deux expressions, qui ont tant oceupé les pathologistes. Quelquefois identifiées, plus souvent séparées dans leur signification, Finfection et la contagion ont subi des définitions bien différentes, qui laissent encore dans le vague sur leur véritable valeur. Nous n'avons pas la prétention de mieux faire ; eependant, il

convient «de dire pourquoi nous employons l'une de ces expressions de préférence à l’autre.

Par contagion, nous entendons la propriété qu'ont certaines maladies de se transmettre par contact, médiat ou immédiat, aux personnes qui se trouvent accidentellement dans leur sphère d'action, sans impliquer l'obligation d'un séjour prolongé. L'infection est la puissance qu'ont certaines maladies de communiquer leurs propriétés toxiques à l'air et aux objets qui leur sont contigus, et de le transmettre sans contact, nt médiat, ni immédiat, mais à la seule condition qu'on vive quelque temps dans le milieu contaminé. Les maladies virulentes sont surtout contagieuses ; les maladies miasmatiques surtout infectieuses. . La contagion peut se transmettre instantanément ; l'infection ne se communique que par une pénétration lente. Un seul malade suffit pour exercer la contagion ; l'infection exige plus spécialement une agglomération d'individus, quoïqu'un seul puisse également infecter l'atmosphère dans laquelle il est confiné. Une maladie contagieuse emporte son contagium partout avec elle ; une maladie infectieuse, changée de milieu, peut être sans danger de communication jusqu'à ce qu'elle ait infecté ce nouveau milieu. Enfin, la dissémination des malades peut favoriser la contagion ; elle atténue, au contraire, et peut détruire l'infection. L'intervention de l'hygiène ne saurait donc être la même dans l'un et l’autre modes de propagation.

L'infeetion et la contagion sont, d’ailleurs, loin de s’exclure, et plusieurs maladies sont infecto-contagieuses.

Cela posé, nous reconnaissons dans le typhus une maladie essentiellement infectieuse, mais nous nous refusons à la croire contagieuse. Des typhiques disséminés, placés dans des conditions d'aération qui puissent s'opposer à l'infection des circumfusa, nous paraitraient sans danger pour autrui; on pourrait impunément s'en approcher sans redouter leur contact ou leur

voisinage. Mais, dans les circonstances habituelles de a vie hospitalière, les conditions sont loin d’être aussi favorables, et les dangers de communication se multiplient en raison de l'agglomération des malades. Cependant, même alors, une personne étrangère pourra, sans crainte, traverser des salles de typhiques ; l'infection n’est redoutable, ainsi que nous l'avons dit tout à l'heure, que pour ceux qui vivent, par profession, au milieu des foyers morbides. Quelles que soient, en Crimée, les causes qui présidèrent au développement du thyphus, toujours est-il que, sur différents points, il s'était établi des foyers qui ne sévissaient point sur ceux qu'y appelait une circonstance accidentelle, mais qui exercèrent leurs ravages sur les aumüniers, les médecins, les infirmiers. À Constantinople, nous voyons, en outre, de nombreuses victimes parmi les saintes filles de charité. Les administrateurs, que leurs fonctions pouvaient appeler momentanément dans les salles, subirent bien rarement les atteintes du typhus.

Nous écrivions le passage suivant en mars 1856 : « Les affections typhiques ont encore appelé toute notre attention ; cependant, hâtons-nous de le dire, les mesures hygiéniques, prises simultanément en Crimée et à Constantinople, ont notablement diminué leur intensité. Il est peu de maladies qui soient, plus que le typhus, au pouvoir de l'homme ; on peut, en quelque sorte, à volonté, le faire naître et le faire disparaitre, en créant ou détruisant les conditions nécessaires à sa manifestation. Or, ces conditions sont, aujourd'hui, partaitement déterminées. La dissémination des troupes en Crimée, le changement quotdien des bivouacs, certaines mesures préventives concernant l'habillement et l'alimentation, ont eu un résultat immédiat, et les cas de typhus arrivant de Crimée, ont été plus rares *. Le

" Mesures importantes dues à l'initiative de M, le médecin fnspecteur Baudens.

plus grand nombre des cas observés dans nos salles, bien qu'importé du théâtre de la guerre, s'est cependant déclaré consécutivement à d’autres maladies, et non d'emblée; chez quelques vieux diarrhéiques, le typhus a quelquefois servi de crise fatale à la maladie. — Les scorbutiques, contrairement à l'opinion émise par quelques médecins, ne nous ont pas paru atteints dans une plus forte proportion que les autres malades. Les malades, couchés dans deux lits voisins, ont été rarement atteints ; tandis que le typhus, se déclarant chez des sujets en traitement pour d'autres affections, n’a plus sévi que d’une manière erratique. Pendant les mois précédents, au contraire, nous avons plusieurs fois observé cette communication continue de lit en lit. Ce fait s'explique aisément, sans admettre que l'épidémie ait subi aucune modification. A l'origine, l'infection était bornée à une atmosphère limitée autour de chaque typhique ; plus tard, cette infection s’est propagée, et les salles entières en furent atteintes. Cependant, cette infection, gagnant en étendue, a perdu, évidemment, en gravité ; les typhus déclarés à l’intérieur, chez les malades et les infirmiers, ont été moins sérieux que pendant les mois précédents, et par leur appareil symptomatique et par leurs terminaisons. Ainsi, nous avons rarement observé ce délire violent qui caractérisait l'invasion et la première période de la maladie ; les dents et les gencives se sont recouvertes d’un fuligo moins épais ; l'éruption à été plus générale et plus constante, mais moins prononcée.

Le siége de la localisation a varié davantage ; pendant le mois de février, le typhus était plus particulièrement pectoral, presque jamais abdominal; en mars, les méninges ont été fréquemment affectées en même temps que les poumons, et l'abdomen lui-même a pris une plus grande part au désordre.

Nous avions déjà signalé, pendant les mois précédents, une

grande tendance de notre typhus à revêur les formes de la méningite cérebro-spinale. En mars, cette tendance s’est mantfestée davantage encore, et l’autopsie a souvent révélé un état inflammatoire et congestionnel des enveloppes du cerveau, en méme temps qu'un engorgement des veines et des sinus. Dans tout le cours de l'épidémie nous n'avons trouvé que deux fois du pus dans les méninges.

La diarrhée, qui n’affectait qu'un petit nombre de typhiques, sévit aujourd'hui sur la plupart d’entre eux : sur vingt, quinze sont diarrhéiques. »

Ce que nous venons de dire nous aménerait tout naturellement à établir l'anatomie pathologique du typhus ; cependant, nous laisserons eette question en dehors de notre travail. Qu'il nous suffise de dire que les lésions caractéristiques de la fièvre typhoïde font presque toujours défaut dans le typhus ; nous avons rencontré, mais rarement, les ganglions mésentériques rouges et tuméfiés, ainsi que l'hypertrophie des plaques de Peyer à l'état de barbe fraiche.

Phénomènes critiques.

Ce que nous dirons à cette occasion du typhus, peut se rapporter également à toutes les maladies de l’armée d'Orient. C'est en vain, pendant toute la durée de la guerre, que notre observation s’est portée sur les phénomènes critiques ; nous n'avons vu que des complications, jamais de crises salutaires. Jamais une succession de symptômes ne nous à paru jugée par des urines abondantes, car nous ne pensons pas qu'on puisse considérer comme critique une émission plus copieuse d'urines dans les cas, si fréquents, d’épanchement séreux ; c'est seulement un moyen de la nature de s'opposer à un développement excessif de la maladie, et, lorsque celle-ci doit se terminer d’une manière heureuse, c’est la voie la plus habi-

tuelle d’épuisement du liquide épanché. Les diarrhées, de quelque nature qu'elles fussent, nous ont toujours paru aggraver le mal ; les sueurs étaient toujours un indice de débilité profonde ; les exanthèmes cutanés indiquaient un état ataxoadynamique gràve ; quant aux parotidites, que nous avons vues si souvent, et qui acquéraient un développement énorme, comme elles n’apparaissaient presque jamais que chez des sujets épuisés et près du terme de leur maladie, elles nous ont toujours semblé une grave complication, et le pronostic fàcheux qu’elles motivaient a été rarement démenti.

Nous devons ajouter ici que cette doctrine des erises, célèbre dans l'antiquité, tour à tour prônée et rejetée par les médecins de nos jours, nous a semblé vraie sous l'influence de certaines constitutions médicales et dans certaines conditions elimatériques, incertaine et trompeuse dans le plus grand nombre des temps et des lieux.

Coup-d’œil sur la question d'identité de la fièvre typhoïde et du typhus.

Les affections typhoïdes ou typhiques forment un groupe, ou plutôt un genre nosologique tellement naturel qu'un observateur ne saurait se méprendre sur leurs caractères génériques, et, qu'indépendamment de toute idée dogmatique, on ne peut méconnaitre l'étroite parenté qui existe entre leurs différentes manifestations. Sous cette dénomination d’affections typhoïdes, l'esprit se représente immédiatement une série de phénomènes qui peuvent varier à l'infini, mais dont la physionomie générale semble toujours indiquer une communauté d'origine.

Qu'on me permette, à ce sujet, de ne point aborder de détails, qui n'apprendraient que ce que chacun sait.

Mais si, abandonnant les phénomènes caractéristiques du genre, nous voulons considérer, comme espèces distinctes, cer-

tains états pathologiques, certains groupes de symptômes, certaines circonstances particulières ou accidentelles, nous voyons s'établir des dissidences. Les uns, ne voyant dans ces manifestations variées que des indications accessoires de la maladie, leur appliquent une même dénomination, et le mot de fièvre typhoïde, représentant le type, vient tout naturellement se placer à leur bouche. Pour les autres, et l'armée d'Orient en a considérablement grossi les rangs, la fièvre typhoïde n'est qu'une des espèces du genre, le typhus en est une autre espèce ; la première, presque toujours identique à elle-même, offrant un ensemble de phénomènes bien caractérisés ; le second, véritable protée, susceptible de revêtir des formes variées suivant le temps et suivant les lieux, montrant à l'observateur quelques traits constants, mais surtout des traits tellements fugitifs qu'il n'est pas 1e ce qu'il est vingt pas plus loin, qu'il n'était pas hier ce qu'il sera demain; bien plus, qu'étudié dans le même temps et le même lieu par deux hommes d'un mérite égal, 1l donne lieu aux appréciations les plus diverses, parfois même les plus opposées *.

Si, au contraire, au lieu de spécialiser nous prenons une coupe plus large dans la classification des maladies, nous trouvons une famille nombreuse d'états pathologiques caractérisés par un symptôme commun, la stupeur, et qui reconnaissent pour cause l'introduction, dans l'économie, d'un miasme animal; ce sont la pyoëmie, dont la phlebite et la fièvre puerpérale sont deux des principales manifestations, la morve aiguë, le farein, la rage et les affections typhoïdes proprement dites, desquelles nous pouvons rapprocher la méningite cérébro-spinale. Ce symptôme s{upeur ne se rencontre qu'accidentellement dans les intoxications végétales ; plus rarement encore,

* Celle phrase fait allusion au typhus de Constantinople, et aux discussions qui ont eu lieu, au sujet de cette épidémie, dans le sein de la Société impériale de médecine de cette ville.

dans les empoisonnements par un agent minéral. L'organisme animal a done la propriété d'engendrer certains produits toxtques, dont la stupeur est la manifestation dominante ; mais la nature particulière à chacun de ces produits détermine aussi d’autres phénomènes qui permettent de les différencier entre eux. Le miasme de la morve produira toujours les symptômes connus de cette intoxication, et la présence du pus dans le sang donne lieu à des phénomènes dont le diagnostic est rarement incertain. Dans le premier cas, l'agent toxique est communiqué des animaux à l'homme ; dans le second, le sujet s’empoisonne lui-même par ses propres sécrétions. Mais il est un troisième cas, c’est celui dans lequel l’intoxication se produit d'homme à homme.

Lorsqu'un nombre, relativement considérabie, d'individus est rassemblé dans un milieu étroit, mal aéré, malpropre, humide, sans avoir le moindre souci des soins hygiéniques, 1l se dégage, dans cet air confiné, des miasmes résultant des matériaux de l'exhalation pulmonaire, des exerétions de toute nature dont les produits s'accumulent, et des nombreuses impuretés apportées du dehors. Dans de pareilles conditions, si délétères en apparence, l'homme peut, cependant encore, vivre en santé ; une force réactionnelle vient s’opposer à l'imprégnaon de l'organisme par le toxique ; les émonctoires naturels, la peau, la surface pulmonaire, la surface intestinale, la sécréuon urinaire, augmentent d'énergie et peuvent suffire à l'élimination.

Mais l’homme contracte du moins dans ces circonstances, une aptütude pathologique incontestable ; et si, à ces causes premières, viennent se joindre tous les résultats de la misère, le froid, une alimentation insalubre et insuffisante, des travaux excessifs et énervants, des inquiétudes et des chagrins, les puissances éliminatrices ne font plus équilibre aux influences

morbides, et la maladie se déclare presqu'infailliblement, à moins qu'une sorte d'acelimatation n'ait rendu l'organisme réfractaire à l’action miasmatique. Le mal atteint surtout les jeunes sujets, chez lesquels une absorption énergique facilite à un haut dégré la pénétration des agents inassimilables dans les parties les plus profondes de l’économie. Eh bien! n'est-ce point là l'origine de la fièvre typhoïde, soit au milieu des grandes villes, où la population ouvrière se groupe dans des rues étroites, abritées du soleil, et vit entassée dans l’espace le plus concentré possible, soit dans les campagnes, où une seule chambre sert quelquefois à l'habitation de toute une famille?

La fièvre typhoïde, malgré les dissentiments, malgré le doute qui règnent encore sur sa véritable étiologie, est done, en résumé, le résultat d’une intoxication miasmatique, et l'agent toxique est un miasme humain. Remarquons, en passant, que plusieurs espèces animales sont suscepubles de s’intoxiquer ainsi: les chevaux, les espèces ovines et bovines, ont la fièvre typhoïde. N’a-t-on point, tout récemment, décrit la fièvre typhoïde des lièvres? * Cette intoxication est communicable entre individus de même espèce ; elle ne parait point, jusque aujourd'hui, susceptible de transmission entre espèces differentes. La fièvre typhoïde de l'homme est done le résultat nécessaire d'intoxication par un miasme humain.

Objectera-t-on qu'on voit la fièvre typhoïde régner épidémiquement, et frapper des sujets vivant au milieu des conditions hygiéniques les plus favorables d'alimentation, de séjour, de quiétude d'esprit? Le fait est vrai, mais parfaitement explicable. Une épidémie est toujours le résultat de conditions générales, le plus souvent inappréciables, qui développent, chez les individus qui y sont soumis, une aptitude toute particulière à con-

* Gaxelie hebdomadaire de médecine. 1856. p. 124, Article de M. À. Becquerel.

tracter certaines affections. Il est évident que, dans ces cas, l'aptitude à la fiévre typhoïde peut prendre un développement exceptionnel chez quelques personnes, et, qu'en présence d’une telle prédisposition, la cause déterminante la plus faible peut provoquer son apparition. Allons plus loin : quelques sujets sont pris de fièvre typhoïde en dehors de toute influence épidémique, quoique vivant au milieu des meilleures conditions. — Ces cas sont une rare exception, et ne sauraient infirmer une règle générale ; et puis, ils n'atteignent jamais que de jeunes sujets, tout spécialement prédisposés aux maladies qui ont l'ahsorption pour point de départ, et qui trouvent du miasme partout où il serait insaisissable pour tout autre organisme.

Voyons done si les causes de Ja fièvre typhoïde existent sur ec plateau de Chersonnêse, au milieu de cette population flottante que forme notre héroïque armée”?

Dans quelles conditions vivent nos troupes ? Campés sur un sol qui renferme, dans un espace limité, de nombreux milliers de cadavres enterrés à une faible profondeur, et dont l'humidité active la décomposition, nos soldats respirent, à chaque heure du jour et de la nuit, les émanations inassimilables qui s'en échappent. Pour abri, 1ls n'ont que la tente sous laquelle ils s'entassent, et qui les préserve bien imparfaitement des rigueurs de l'hiver. On sait déjà quelle influence exerce le froid sur les affections miasmatiques ; les miasmes sont absorbés par les surfaces pulmonaire et intestinale ; mais la peau, cette grande voie d'élimination, leur fait défaut. Ou bien, pour échapper au froid de la tente, les soldats se creusent des huttes souterraines, dont le sol et les parois ne tardent pas à s'imprégner de toutes les excrétions miasmatiques que dégage la masse d'hommes qui s'y agglomèrent. Leur demeure est donc bientôt infectée. C’est de ces huttes empoisonnées qu'est sorti le plus grand nombre des cas de Ja maladie qui nous occupe.

L'alimentation de la troupe est sujette à tous les accidents de la guerre : tantôt bonne et copieuse, elle est parfois insuffisante et insalubre. La viande fraiche alterne avec la viande de pore salée, et c’gst celle-ci qui prédomine. Les animaux destinés à l'abbattoir, sont amaigris, surmenés, et leur viande est toujours de qualité très-inférieure, qu'on n'accepte que par nécessité. Les légumes secs sont rares, les légumes frais manquent d’une manière à peu près absolue. L'alimentation est donc, en général, peu réparatrice. Sur quelques points, l'eau potable est bonne ; sur d'autres, elle est impure. — On donne aux soldats du vin, mais en quantité insuffisante. Enfin, comme appendice à l'article alimentation, je dirai qu'une dernière iufluence fàcheuse est l'extrême irrégularité des heures de repas, réglées par les besoins du service et les éventualités de la guerre. Si, depuis la paix, nos troupes ne furent plus soumises qu'à des travaux modérés, toujours est-il qu'elles furent longtemps écrasées par des travaux excessifs, qu'elles n'accomplissaient qu'à l’aide d'une puissante énergie morale : elles en subirent, depuis, les funestés conséquences.

Pendant la première année de la guerre, l'armée comptait dans ses rangs beaucoup de vieux soldats ; pendant la dernière, ce sont, en grande partie, de jeunes recrues ; en regard de ce fait, nous trouvons l'épidémie qui nous occupe moins grave, moins généralisée pendant la première que pendant la deuxième époque.

Enfin, disons un mot des affections morales : Dans une armée victorieuse les sentiments d’orgueil, d'amour national, de satisfaction pour les beaux faits accomplis, sont, il faut en convenir, des conditions favorables à opposer aux influences pathogéniques. Mais après avoir élevé ses pensées au niveau de la gloire des armes, après avoir amplement sacrifié au légitime orgueil de l'homme de guerre, le soldat redevient

DE L'ARMÉE D'ORIENT. h7

homme, et au milieu de ses rudes labeurs, sous sa tente froide et humide, sous sa hutte enfumée, au milieu de ses longues heures d’insommie, les souvenirs du clocher viennent assaillir son esprit ; il songe à son village et à ceux qui y attendent. De là à la nostalgie il n’y a qu'un pas, et, hâtons-nous de le dire, ce pas a été bien rarement franchi; mais l'ennui, tout au moins, règne souvent en Crimée, et l'ennui est un puissant auxiliaire des influences morbides.

Nous dirons peu de choses du climat: Son influence hivernale s’est revelée par des froids intenses qui ont atteint jusqu'à 20 dégrés centigrades, ou par une extrême humidité. L'été, des chaleurs habituelles de 30 à 55 dégrés ont succédé à la saison froide, presque sans intermédiaire. Des vents violents règnent dans cette péninsule pendant la plus grande partie de l’année.

La situation de notre armée, que nous venons d’esquisser à grands traits, ne nous montre-t-elle pas, sur une vaste échelle, l'ensemble des conditions au milieu desquelles on voit se développer la fièvre typhoïde? Ce simple énoncé ne permettrait-il pas, à celui qui n’a pas vu notre épidémie, d'en indiquer les traits dominants ?

Cependant, la maladie qui est résultée de cet ensemble de causes, diffère, sous bien des points, de la fièvre typhoîïde telle que nous la connaissons avec ses caractères classiques. Voyons donc si ces différences sont assez importantes pour former entre elles une séparation générique, ou si l'on ne doit y voir que de simples variétés de forme, comme on en rencontre dans toutes les épidémies, quelque soit leur nom.

Et d'abord, que devons nous entendre par le mot identité ? Si cette expression était prise dans un sens absolu, elle ne serait évidemment pas applicable ; car, il n'existe, dans l'ordre des connaissances naturelles, aucun fait, aucun être qui soit absolument identique à un autre. Il ne peut done être question que

h8 CONTRIBUTION À L'HISTOIRE MÉDICALE

d'identité resative. Mais alors où se Hinite cette identité? A quel point de ressemblance doit-on s'arrêter pour pouvoir dire que deux maladies sont ou ne sont pas identiques? Lei s'élève une première et sérieuse difficulté à laquelle, j'en suis certain, revient la plus grande part du dissident qui partage ce point de la science.

Établissons d’abord un fait d'une haute importance : c’est que dans l'appréciation de toute maladie il faut avec soin distinguer le fond ct la forme. Ainsi, lorsque deux états pathologiques sont le résultat d’un même agent morbide, mais agissant, par une affinité inconnue, sur des tissus où des organes différents, ces états sont identiques quant au fond, mais ils sont différents quant à la forme, et cette différence varie suivant la nature du tissu ou de l'organe qui sert de support à la maladie. La syphilis est une, quel que soit son appareil symptomatique ; le chancre et le bubon sont deux manifestations différentes d'un même principe. Le boursoufflement des gencives et les ecchymoses des membres, qui peuvent exister séparément chez les scorbutiques, sont encore des expressions différentes d'une même maladie. Voilà donc, si on le veut, un vaste champ de controverse ; on pourra combattre avec suecès pour l'identité ou la non identité du bubon et du chancre, de la gengivite et des ecchymoses scorbutiques, si l’on ne s'est, d’abord, entendu sur la valeur du mot identité, et si l'on s’obstine à ne vouloir point distinguer dans les maladies la forme et le fond.

D'autre part, un symptôme qui exerce une action prédominante, est souvent qualifié du titre de maladie; une‘tumeur, une rétention d'urine, sont des maladies pour les gens du monde; cependant, chacun de ces deux symptômes peut être le résultat de bien des actions morbides différentes et exprimer les affections les plus diverses. Toutefois, si nous voulons con-

sidérer ces symptômes comme des maladies, nous serons forcés de dire que deux tumeurs, identiques quant à la forme, peuvent être bien dissemblables quant au fond.

Enfin, un troisième cas se présente : deux expressions morbides, deux tumeurs, si l’on veut encore, peuvent être semblables et quant à la forme et quant au fond ; 11 n'existera plus entre elles que les différences qui séparent toujours deux individus d’une même espèce organique. lei l'identité existe, c'est évident. Passons outre.

Mais dira-t-on que deux affections sont identiques, lors-

qu'elles diffèrent entre elles, soit par la forme, soit par le fond ? j

Si la médecine avait des bases solides de classification, cette discussion serait impossible, et deux états pathologiques seraient considérés comme identiques, lorsqu'ils seraient constitués par un groupe de phénomènes qui leur fixàt la mème place dans le cadre nosologique. Mais il n’en est point ainsi, et l'on ne peut procéder que d'une manière arbitraire, par une sorte de convention qui fixe le point de départ et les limites de l'identité. Nous pouvons, toutefois, établir que deux maladies ne seront jamais considérées comme identiques, quelle que soit la similitude de leur forme, si elles diffèrent quant au fond, quant au principe. L’ascite, résultant d’un état granuleux du foie, ne sera jamais identifiée à l’ascite consécutive à une lésion du cœur : ce sont les conséquences de lésions bien différentes, des effets semblables de causes dissemblables.

Mais si deux maladies, au contraire, différent par l'appareil symptomatique, quoique dérivant d'une même origine, si ce sont des effets différents d'une cause semblable, peut-on les considérer comme identiques? Îei encore, nous devons éliminer.

Lorsqu'une influence morbide, appliquée momentanément, a

b0 CONTRIBUTION A L'HISTOIRE MÉDICALE

cessé d'agir, elle peut avoir déterminé des lésions bien variables, qu'on ne serait jamais tenté de considérer comme identiques. De deux individus, par exemple, soumis à l’action d’un air froid et humide, l’un sera frappé d’une inflammation du poumon, l’autre de rhumatisme articulaire. On ne saurait identifier ces deux états pathologiques ; ils devront être combattus par les moyens appropriés à la nature de l'organe lésé, et la connaissance de la cause n'aura qu'une importance secondaire. Mais nous croyons, au contraire, qu'on peut réserver le titre d'identiques aux affections qui, dérivant d’une cause spécifique, sont incessamment soumises à l'influence de l'agent délétère. Envisagées sous ce point de Vue, nous reconnaissons comme identiques les résultats de l'infection par un miasme , que son action soit générale, ou qu'elle se localise dans l’une ou Fautre des trois grandes cavités. C’est qu’en effet, les différences dans la manifestation de ce principe morbide résultent de causes accessoires, organiques ou externes, qui, venant s'ajouter à la cause essentielle, donnent une résultante des plus variables. Un miasme étant donné, pour déterminer à priori son action pathogénique, il faudrait connaitre aussi les influences qui peuvent favoriser sa généralisation ou s’y oppôser, aider à sa localisation ou l’entraver. Or, ces causes accidentelles, venant se grouper autour de la cause pivotale, sont tellement insaisissables et peuvent donner lieu à des effets tellement variables, qu'il semble impossible d'imposer un nom à chacun d'eux ; la difficulté serait bien grande déjà, si l'on voulait séparer nettement l'une de l’autre quelques formes principales. Iei l'ontologisme serait absurde, dans le sens mathématique de ce mot.

Mais, dans ce cas, quelle que soit la forme, quel que soit le mode d'agencement des phénomènes morbides, nous voyons toutes ces différences reliées entre elles par une communauté d'origine, l’action du miasme, et par des indications thérapeu-

tiques de mème nature. Les affections de ce genre forment un faisceau, divergent au centre, mais uni par les extrémités. C'est pourquoi nous considérons comme identiques toutes les formes morbides nées sous l'influence d'un même agent virulent ou miasmatique, quelque différence qu'elles puissent offrir dans leurs symptômes. pen

Or, nous connaissons la nature du miasme générateur du typhus. La question serait done facilement résolue si la science possédait des notions aussi certaines sur la nature de l'agent qui préside à la fièvre typhoïde. Mais ici le miasme humain, fortement soupçonné, n’est pas complétement démontré. À ce point de vue, nous restons donc dans le doute, et nous ne pensons point que cette fameuse question de l'identité soit aussi avancée que le grand nombre des médecins de l'armée d'Orient est disposé à l’admettre. Comment reconnaitre avec certitude que deux affections ne sont point identiques, quant à leur nature, lorsqu'on n'est point encore fixé sur la nature de l’une d'elles?

A l'appui de la non identité, tous les observateurs signalent de nombreuses différences entre les deux maladies que nous mettons en parallèle, différences d'invasion, de marche, de symptômes, de durée, de lésions anatomiques. — Tout cela est vrai, nous l'avons maintes fois observé nous-même, et nous acceptons, comme un fait constaté, tout ce qu'on à dit à ce sujet. Nous n'avons donc pas à énumérer ces différences sur lesquelles se basent les partisans de Ja non identité, puisque nous les accordons toutes. Cependant, si les miasmes typhique et typhoïde étaient bien réellement de même nature, nous ne saurions voir dans ces différences que des phénomènes secondaires , résultant de causes accessoires , et insuffisantes pour faire de ces maladies deux entités disunctes.

Dans les conditions ordinaires de la fièvre typhoïde, cette maladie suit une marche prévue, régulière ; elle a pour carac-

tère dominant certaines altérations, que nous avons nommées classiques, sans lesquelles on ne saurait reconnaitre son existence. C'est qu'elle nait toujours dans des circonstances à peu près semblables ; c'est qu'elle est soumise à un ordre de causes qui varie peu ; c'est que le miasme typhique, dans les cas où elle se manifeste, peut obéir aux tendances inconnues qui le portent vers un système organique spécial, vers le système folliculeux intestinal.

Mais supposez une action pathogénique plus intense que celle qui agit dans les cas ordinaires de fièvre typhoïde ; supposez des causes accessoires qui viennent déranger l'effet normal de la cause principale ; supposez une altération préalable du sang et un appauvrissement de la constitution ; supposez, en un mot, tout ce qui existe d'éléments morbides divers dans une armée belligérante, et vous aurez la réunion des symptômes si variables qu'on observait chaque jour sur les typhiques de Crimée. Causes complexes, effets complexes. C’est si vrai que, selon la prédominance de l’une ou l’autre de ces causes, vous avez la fièvre typhoïde avec tous ses phénomènes cadavériques ; vous avez le typhus abdominal, pectoral, méningien, dans une même salle, chez des sujets voisins, sans qu'on puisse dire, malgré la prédominance de quelques symptômes, qu’ils sont atteints d’affections différentes, sans qu'on puisse indiquer où s'arrête la fièvre typhoïde, où commence le typhus. Le typhus abdominal diffère moins de la fièvre typhoïde qu'il ne diffère du typhus pectoral ou céphalique, et cependant, on n’a point songé à séparer spécifiquement ces trois formes de la même affection.

La plus grande difficulté consiste dans la présence: ou l'absence de la lésion intestinale. Partout où nous trouvons l’altération des plaques folliculeuses et des ganglions mésentériques, nous voyons une fièvre typhoïde ; nous voyons un typhus lorsque les éléments anatomiques font défaut. Mais notre

embarras est grand lorsque nous tombons sur des lésions indécises , peu profondes , car il en est ici comme des symptomes, — où commence la fièvre typhoïde, où s'arrête le typhus? C'est que, remarquons-le bien , cette intégrité de Fintestin dans le typhus n'est point aussi radicale en fait qu’en théorie ; elle est rare, et le plus souvent, dans des cas non douteux, l'éruption dothinentérique était manifeste, quoique beaucoup moins prononcée que dans la fièvre typhoïde proprement dite. La ligne de démarcation entre ces deux maladies est donc souvent une affaire d'appréciation, à moins qu'on ne veuille faire jouer un plus grand rôle aux ganglions mésentériques et dire que dans la fièvre typhoïde ils sont toujours malades, jamais dans le typhus. Une telle assertion serait encore contraire à la vérité ; et que de fois, en France, se trouvent réunis les caractères symptomatiques et anatomiques de cette fièvre, avec intégrité des ganglions du mésentère. Mais ces lésions, soit des foilicules, soit des ganglions, si soigneusement décrites par tous les auteurs, ne peuvent-elles done manquer sans que la fièvre typhoïde reste elle-même”? Nous répondons oui, hardiment, et sans nous inquiéter des noms illustres qu'on peut opposer à notre assertion. La fièvre typhoïde est fréquente en Algérie, avec des caractères qui n'ont permis à personne de la méconnaitre, mais les lésions anatomiques qu'on y rencontre sont généralement moins profondes qu'en France ; souvent on nen trouve que des traces fugitives. Tous les praticiens qui ont vu la fièvre typhoïde dans des contrées méridionales ont fait la même observation, qui infirme cette assertion si formelle, établie sous la latitude de Paris.

Mais au nord même de l'Europe, ces lésions, que les Français ont considérées comme caractéristiques, manquent fréquemment aussi, puisque le professeur Magnus Huss n’a trouvé, à la clinique médicale de l'hôpital Séraphin de Stockholm, pendant douze années, que 48 pour cent des sujets décédés, at-

teints de gonflement des glandes de Peyer, et chez 24 pour cent l’uleération de ces mêmes glandes. Et cependant le nom de Huss est une autorité dans la science ; il voit, lui aussi, des fièvres typhoïdes dans une grande capitale et dans un des grands hôpiaux de l'Europe.

Ces lésions, considérées comme caractéristiques, peuvent donc manquer, si quelque circonstance s'oppose à la localisation du miasme, ou porte son action soit au poumon, soit au cerveau, soit sur tout autre organe. C'est ce qui arrive en Crimée.

La fièvre typhoïde vient ordinairement frapper des sujets jeunes, vigoureux, vivant depuis peu de temps dans les conditions propres à sa manifestation. L'économie, vierge en quelque sorte, est donc parfaitement disposée à réagir contre l'agent toxique, et cet agent , circulant dans l'économie, tend à se localiser dans les tissus vers lesquels l'appelle une mystérieuse affinité. Qu'on ne nous accuse point ici de faire de l'abstraction et de la théorie; le fait que nous qualifions de mystérieuse affinité appartient à l'observation, et la toxicologie nous montre, chaque jour, les agents inassimilables absorbés dans l'économie choisir leur voie d'élimination, d'ordinaire sur quelque point des grandes surfaces de rapport. Si rien ne vient faire obstacle à l'effort de la nature, l'agent typhoïque se localise dans un des éléments anatomiques de la surface intestinale, ct c'est là que s’accomplissent les actes éliminateurs. Aussi, les symptômes, d'abord fébriles et généraux, tendent-ils à se localiser et l'on considère comme une affection intestinale ce qui n'est, en réalité, que la crise de l'affection. La fièvre typhoïde se juge dans les follicules intestinaux.

Mais il est loin d’en être de même dans le typhus des

armées : dans l'immense majorité des cas, les sujets atteints sont débilités par des affections chroniques antérieures ; la

diarrhée les épuise, ou la cachexie scorbutique indique l'altération profonde du fluide nutritif. Le modérateur des nerfs, le sang, fait défaut, et les phénomènes nerveux prennent un développement insolite : de là ce délire violent, sur-aigu, qui persiste souvent jusqu'aux derniers instants du malade. C'est encore à la désagrégation du sang qu'il faut attribuer ces éruptions rosées, pâles, qui offriraient une teinte pétéchiale si le liquide était moins appauvri. La dothinentérie n'a donc plus sa raison d'être si l'état général du malade s'oppose à toute localisation éliminatrice, et, par suite, les différentes périodes de la maladie , qu'indiquent la marche et les phases de ce travail éliminateur , sont naturellement supprimées.

Ce point une fois admis, toutes les différences entre la fièvre typhoïde et le typhus n'en sont que des corollaires. La sensibilité abdominale n'existe plus, dans cette dernière maladie, les selles diarrhéiques et le gargouillement des fosses iiaques, le ballonnement du ventre, tout cela manque. La marche de la maladie se modifie, 11 n'y a plus un travail d'inflammation, d'ulcération, de réparation, dont on peut indiquer à chaque instant les phases successives. La eonvalescence n'offre plus la même longueur, les mêmes dangers. En un mot, toutes les différences entre l'appareil symptomatique des affections typhiques comparées à la forme typhoide dépendent d'un même fait: la différence du siège entré l'une et les autres. Dans la fièvre typhoïde le système folliculeux intestinal est profondément atteint, dans le typhus il ne l'est qu'accessoirement. Toutes ces difficultés disparaitraient si, au lieu d'employer ces expressions de fièvre typhoïde et typhus, on disait typhus folliculeux, intestinaf, pulmonaire, méningien, etc., qui ne sont que des formes ou des localisations différentes d'un même principe morbide.

On ne saurait ici méconnaitre l'influence des mots, puisqu'ils servent à mieux préciser les idées.

De cette longue discussion nous tirons les conclusions suivantes :

1° Les affections typhiques, caractérisées par la stupeur , forment une division dans la classe des intoxications miasmatiques.

2° Le miasme humain, dégagé dans certaines circonstances, et particulièrement dans les grands rassemblements d'hommes, détermine des états pathologiques, identiques quant à leur nature, mais infiniment variables dans les formes , en raison des causes accessoires qui viennent modifier l’action de Ia cause principale.

5° Les médecins qui ont déclaré non-identiques le typhus et la fièvre typhoïde, en se basant sur les faits observés à l'armée d'Orient, n’ont point assez spécifié en quoi ces diverses formes morbides pouvaient différer ou se ressembler; ils n’ont point assez tenu compte des deux éléments essentiels de toute maladie: le fond et la forme.

4° Des causes accessoires, groupées autour de la cause essentielle, déterminent la plus grande part des différences qu'on signale entre ces deux sortes d'expressions pathologiques: typhus et fièvre typhoïde.

)° Les altérations anatomiques observées en France et déclarées essentielles à l'existence de Ia fièvre typhoïde, ne s'observant pas partout avec la même constance, ne sont donc pas des caractères absolus de cette affection.

6° La différence dans la localisation entraine des différences nécessaires dans la symptomatologie, la marche de la maladie et les Iésions anatomiques.

7° Le typhus et la fièvre typhoïde sont probablement des affections dont le fond est identique, mais ils diffèrent par

la forme. La question de fond ne peut être complétement résolue que par la connaissance de l'agent producteur de la fièvre typhoïde.

Le typhus peut-il se déclarer sans maladie antérieure ?

Un auteur justement célèbre, Hildenbrand, a établi que le typhus n’est jamais une maladie primitive, mais bien le résultat d'une autre maladie. Îl ne désigne pas l'affection primitive. Examinons en deux mots, si cette vague assertion est l'expression des faits.

Indépendamment des affections typhiques, notre armée a été soumise, pendant son séjour en Orient, au choléra, aux diarrhées et dysenteries, au scorbut; si le typhus, envisagé comme épidémie, doit succéder à üne autre maladie, voyons à laquelle?

La grande épidémie cholérique, qui à envahi l'armée peu après son arrivée, a été suivie d’une épidémie de fièvre typhoïde , à tel point que, vers le déclin de la maladie, il s’établissait une remarquable transformation entre les phénomènes propres à chacune des deux maladies. Cependant personne, en ce cas, n'a songé au typhus; c’est qu'alors, en effet, notre armée n'avait point encore été exposée aux conditions facheuses qui firent, plus tard, éclater ce redoutable fléau. On n'a donc saisi aucun lien entre ces deux affections.

À la suite des diarrhées, nous voyons fréquemment éclater des phénomènes typhiques chez des sujets réduits à la dernière extrémité , mais ces phénomènes ne sont guère que des formes de la terminaison fatale du flux intestinal. Cependant, le typhus est, le plus souvent, exempt de diarrhée , et cette dernière affection est loin d’avoir augmenté d'intensité pendant le règne du typhus; enfin, bon nombre de typhiques sontatteints

sans jamais avoir eu de diarrhée antérieure. Mais pour le scorbut, c’est bien différent, et plus d’un médecin considère le typhus comme une conséquence de cette affection, établissant une véritable filiation entre l'une et l'autre formes morbides. Cette opinion nous semble parfaitement inexacte ; en voici nos raisons : les deux épidémies ont sévi à la fois, mais leurs périodes d'intensité n'ont pas été concordantes. De nombreux sujets sont atteints de typhus et n'ont jamais eu de scorbut. On aurait tort de croire, dans ces cas, que les sujets atteints ont, du moins, absorbé des miasmes scorbutiques ; à l'hôpital spécial des officiers 1l n'y a point eu de seorbut, on y a cependant constaté de nombreux cas de typhus, dont quelques-uns contractés à l'hôpital même.

Le typhus peut donc naître et se développer de toutes pièces chez un individu bien portant. Il peut être primiuf, et ne réclame nullement l'existence d’une maladie antérieure.

Traitement.

Tous les praticiens ont observé que, pendant la durée de certaines épidémies ‘de fièvre typhoïde et vers le déclin de toutes, les malades guérissent presque toujours; que dans d’autres épidémies, au contraire, toutes les médications échouent; que dans d’autres, enfin, la thérapeutique, sous des formes variées, trouve d'heureuses applications. Ces différentes circonstances se sont présentées pour le typhus de l'armée d'Orient. Nous avons vu de longues séries de typhiques guérir, dans tous les services, par les méthodes les plus diverses et par la simple expectation ; nous en avons vu, dans d’autres conditions, fatalement voués à la mort, quel que füt le traitement employé, quelle que fut l'énergie avee laquelle on lappliquàt.

En présence de ces faits, qui nous avaient depuis longtemps

frappé, nous avons constamment borné notre thérapeutique aux agents les plus simples, en nous adressant surtout aux symptômes. Le typhus est le résultat d’une infection miasmatique, dont l'action se porte en partie sur l'intestin, 1l faut done expulser ce miasme, ou du moins favoriser son évacuuon; voilà l'indication des purgatifs. L'abdomen est douloureux ; il faut calmer cette douleur par des topiques émollients ou narcotiques; enfin, des troubles encéphaliques se manifestent, et l'observation empirique a reconnu aux opiacés des avantages contre les désordres de ce genre. Il y a oppression des forces, et cette faiblesse relative indique l'emploi des stimulants diffusibles. Quelques purgatifs au début, des potions opiacées, des cataplasmes émollients ou des embrocations huileuses sur l'abdomen forment done la base de notre médication, à laquelle nous ajoutons parfois , suivant les circonstances, le camphre, le musc ou l'acétate d'ammoniaque.

Dans le typhus pectoral nous avons quelquefois recouru avec succès aux émissions sanguines, locales ou générales ; plus souvent au tartre stibié, au kermès, aux vésicatoires. Dans les états typhiques nous avons presque toujours fait de l'expeetation, et la terminaison a été rarement funeste.

Lorsque la première ‘période a pu être enrayée, souvent il ne reste plus à combattre qu'une adynamie profonde, jointe à une grande irritabilité des voies gastriques. Nous avons alors recours à une alimentation progressivement réparatrice, au quinquina , aux vins généreux ou à certains vins médicamenteux, et, par dessus tout, nous donnons, autant que possible, de l'air pur à profusion.

Nous n'avons pu, ainsi qu'on l’a vu plus haut, nous résoudre à admettre la non identité de nature entre le typhus, l'état typhique et la fièvre typhoïde ; mais c’est surtout par la thé-

rapeutique que peut s'établir lidentité de ces diverses formes morbides. Naturam morborum ostendit curatio. Nous avons rencontré les mêmes indications dans bien des cas que les uns auraient appelé typhus, auxquels d’autres auraient appliqué la dénomination de fièvre typhoïde, et nous ne pensons pas qu’au lit du malade personne ait jamais été arrêté par cette division plus scolastique que pratique. Nous savons que, pour plusieurs médeeins , l'absence de lésions intestinales dans le typhus est une indication d’administrer plus sûrement les purgatifs, puisqu'on n’a point alors à redouter les accidents qui peuvent résulter de la perforation d’une ulcération intestinale ; mais les statistiques comparatives nous montrent, cependant , la méthode évacuante , dans les fièvres typhoïdes, comme une de celles qui comptent le plus de succès ; et en n'employant cette méthode que pendant la première période, dans l'une et l'autre maladies , on peut toujours agir avec une grande sécurité.

Le typhus débute, souvent, par des accès de fièvre vespériens, rémittents, ou franchement intermittents. La maladie ne devient continue qu'après 5, # ou 5 jours. Ce mode de début semblait tellement indiquer le sulfate de quinine qu'il est peu de médecins qui ne l'aient administré, quelle que soit, d'ailleurs, leur manière d'envisager ces fièvres à marche intermittente, Mais l’uulité réelle, dans le typhus, de ce précieux agent, nous semble loin d'être démontrée. Dans les nombreuses circonstances où nous l'avons employé, à la dose d'un gramme pendant 5 à 6 jours, la marche nous a paru sensiblement la même que dans des cas, semblables en apparence, où nous avions recours à une autre médication. Il convient, cependant, de reconnaitre que dans quelques eirconstances, la maladie débutante a été enrayée par le sulfate de quinine ; — l'intermittence a disparu et la continuité ne s'est point établie. Mais, alors, avions-nous bien affaire à des typhus débutants? À une période plus avancée de la maladie,

le sel quinique a été, généralement abandonné ; mais dans les cas où nous avons cr devoir tenter son action pendant toute la durée de la maladie, nous n'avons obtenu aucun succès que nous osions lui attribuer.

Le grand nombre des malades que nous avions à visiter chaque jour ne nous a point permis de tenter, à l'armée d'Orient , la méthode des affusions froides dont on obtient tant de succès dans certaines épidémies de fièvre typhoïde de France.

Dans ce court aperçu thérapeutique nous n'avons pas eu la prétention de tracer une voie au praticien qui pourrait se trouver dans les mêmes circonstances que nous, et surtout de lui donner un modèle à suivre; nous n'avons eu d'autre pensée que celle d'indiquer, à grands traits, les bases générales de notre thérapeutique, sans y comprendre les innombrables variétés de traitement que peut réclamer chaque cas particulier. Nous pouvons, cependant, ajouter que la méthode adoptée par nous, diffère bien peu de ce qui était fait par le plus grand nombre des médecins de l'armée, et que le chiffre élevé des malades qui passaient journellement sous nos yeux, ne nous laissait pas toujours le loisir de satisfaire à chaque indication particulière. — On se fait difficilement l'idée d'un service de deux à trois cents malades graves, qu'on nous enlevait dès qu'ils pouvaient supporter le transport, pour les remplacer par d’autres, qu'on ne nous laissait pas plus le temps d'étudier.

En résumé, et c'est triste à dire, si le typhus des armées est aujourd’hui mieux connu qu'il ne l'était avant la guerre, la partie essentiellement importante, la thérapeutique, nous parait y avoir bien peu gagné; mais si nous voulons sortir des bornes étroites d'une pratique individuelle , pour nous élever à l'examen des grandes mesures hygiéniques, dont l'exécution appartient aux autorités militaire et administrative , mais dont

la conception est due toute entière aux chefs du service médical, nous voyons le fléau cesser comme par enchantement ses ravages dès qu'on espace les troupes, dès qu’on change fréquemment les campements, avant qu'ils s'infeetent, dès qu'on augmente la ration de vin du soldat, dès que les malades sont isolés, et placés deux par deux sous des tentes destinées à 16 hommes , — hors de ces baraques-hôpital, dont le sol et les murs s'étaient profondément imprégnés du miasme générateur du typhus. — Mais ces importantes considérations d'hygiène générale nous entraineraient en dehors du cadre dans lequel il convient de nous renfermer.