ET DYSENTERIES

—ÉRÈEZS—

Les affections intestinales ont été généralement d’une extréme gravité, et le plus grand nombre des malades guéris n’a pu reprendre son service sans avoir, au préalable, été passer sa convalescence en France. Au printemps, cependant, on a pu observer quelques diarrhées éphémères , survenant principalement chez des hommes déjà atteints d'autres maladies; le plus souvent, au contraire, cette affection débutait avec une telle intensité qu'on pouvait dès l'invasion, considérer les malades comme fatalement voués à la mort, et que les médications les plus énergiques et les plus variées ne modifiaient en rien sa marche,

Les dysenteries ont été rares, relativement aux diarrhées ; mais, au point de vue clinique, nous ne saurions guère différencier ces deux affections qui se confondent fréquemment : les diarrhées devenaient dysenteries ; celles-ci passaient à l'état de simples diarrhées, sans que rien fût changé dans la nature du mal; chez un certain nombre de malades, les selles étaient alternativement séreuses et sanguinolentes. Ce ne sont donc que des degrés différents d’une même maladie, à laquelle les mêmes causes donnent naissance. Le traitement en diffère

peu, mais le pronostie est d'autant plus grave que le sang parait plus longtemps et plus abondamment dans les excrétions. Les dysenteries proprement dites ont surtout sévi pendant la saison des chaleurs.

Ces affections ont conservé , pendant toute la durée de la campagne, une telle prédominance, que les diarrhéiques ont constamment été le fond de nos salles d'hôpitaux. Elles ont presque constamment débuté sous forme chronique ; cependant, au milieu des chaleurs de l'été, nous avons observé un plus grand développement de diarrhées aiguës, qui cédaient avec bien plus de facilité aux agents employés pour les combattre. La forme lientérique a été vue fréquemment , tant en Crimée qu'à Constantinople.

L'étiologie de ces maladies ressort des conditions dans lesquelles vivaient nos troupes en Crimée; leurs symptômes, leur marche n'offrent rien à noter qui n'appartienne à toutes les diarrhées chroniques ; mais 1l convient de s'arrêter un

instant sur leurs modes de terminaison, soit par la santé, soit par la mort. Dans le premier cas, les selles, qui avaient pu

s'élever jusqu'à 50 ou 40 par jour, diminuent graduellement et avec lenteur, ou se suppriment presqu'entièrement dans l'intervalle de quelques jours. La nature des excrétions subit alors d'importantes modifications. Si les matières étaient sanglantes, elles deviennent d’abord sanguinolentes, se mêlent à la bile, au mueus, à la sérosité ; les flocons albumineux que les malades qualifient du nom de graisse, nagent plus abondamment dans la matière liquide, pour diminuer bientôt et disparaitre à leur tour, lorsque toute exsudation sanguine à cessé. Les selles deviennent, alors , presqu’exclusivement séreuses. Puis la sécrétion bilieuse, qui avait souvent marqué le début de la maladie, reparait avec quelqu'intensité ; les malades font, disent-ils, de la bile pure; mais bientôt ce pro-

duit lui-même reprend dans les excrétions alvines ses proportions normales ; les résidus alimentaires accusent une forme plus déterminée, mais on les voit quelquefois encore couverts de stries sanguinolentes , de bandelettes fibrineuses et d’une couche plus ou moins épaisse de mueus. L'hypérémie de la muqueuse intestinale survit à tout phénomène phlogistique et la sécrétion exagérée est le dernier symptôme de la maladie passée à l'état de convalescence.

Pendant que s'opère cette heureuse transformation, l'état général suit les phases de l'amélioration locale. Les rides profondes qui sillonnaient le front et la commissure des lèvres s'effacent; la teinte terreuse de la peau fait place à la coloration naturelle à l'individu; une tendance à l'engraissement reparait ; l'appétit renait et la faim devient quelquefois vorace; mais le retour des forces ne s'effectue qu'avec une extrême lenteur.

Si la terminaison doit être funeste on observe, en sens inverse, la même succession de phénomènes ; l'abolition des forces est un des premiers symptômes observés ; mais l'appétit se conserve jusque dans les dernières périodes de la maladie : des moribonds demandent encore à manger, mais alors c’est plutôt une sensation factice qu’un besoin réel; si l'on satisfait à ce caprice-de malade, il arrive souvent que la vue seule de l'aliment lui ôte toute envie d'y toucher. Cependant, nous avons vu quelques malheureux voués à une mort prochaine qui, non contents de la demi-portion qui leur était accordée, malgré

la gravité de leur état, rassemblaient chaque jour le peu de forces qui leur restait pour aller soustraire à leurs voisins les aliments qu'on venait de leur distribuer.

Les portions supérieures du tube digestif, restent, le plus souvent, étrangères aux désordres qui siégent dans les portion inférieures ; quelquefois , cependant aussi, le mal se transmet, par continuité, à l'intestin grêle et à l'estomac, et les aliments,

franchissant ces canaux comme un tube inerte, arrivent indigérés dans les gros intestins. C'est ainsi que la lientérie signale souvent la terminaison funeste des affections intestinales.

Dans les flux diarrhéiques et dysentériques la convalescence est longue, difficile, hérissée de dangers; mais, lorsque l’issuc doit être malheureuse, la mort se fait longtemps attendre, et le malade ne succombe qu'après avoir lentement parcouru toutes les phases du dépérissement, au milieu d’alternatives d'espoir et de découragement. Les facultés intellectuelles et affectives se conservent jusqu'à l’agonie, et la mort ne survient que par l'extinction de toutes les forces organiques. Si, dans les derniers jours de la vie, des phénomènes typhoïdes se déclarent, c’est le résultat de l'intoxication du malade par ses propres sécrélions.

Nous avons trouvé, à l’autopsie, de nombreuses et intéressantes altérations. On reconnait, à l'extérieur, le cadavre d'un diarrhéique aux rides nombreuses qui sillonnent son corps, mais surtout le front, les tempes, les lèvres, le menton; ces rides, si caractéristiques pendant la vie, n’ont point disparu après la mort. La peau de l'abdomen, collée à la colonne vertébrale, est sèche, rugueuse, souvent parsemée d’écailles furfuracées. La teinte générale du corps est grisâtre.

À l'intérieur, les phénomènes essentiels de la maladie s’observent tous dans la masse intestinale, ou rayonnent dans les organes qui sont en connexion avec elle. Au dessus de l'estomac, 1] ny a rien; ce viscère lui-même est, le plus souvent, dans un état d'intégrité qui explique la persistance de l'appétit pendant toute la durée de la maladie. Au niveau de l'intestin grêle commencent à circuler quelques vaisseaux arborisés ou pointillés de rouge, qui n'indiquent encore qu'un simple état d'hypérémie.

Cependant, plus on avance vers les parties inférieures de

ce canal, plus les lésions inflammatoires se caractérisent. Les arborisations se multiplient et forment bientôt un réseau inextricable qui, lui-même, ne tarde pas à se perdre dans une masse uniformément rouge. Dans les dernières divisions de l'intestin grèle apparaissent des ulcérations, dont les bords aplatis, vermeilles, sont plus larges que le fond, qui repose tantôt sur la membrane musculaire , tantôt sur le feuillet séreux. Ces ulcères sont accompagnés d’une légère hypertrophie des tissus, ne ressemblent nullement à l'action de l'emportepièce, et semblent plutôt résulter d’une corrosion du dedans au dehors. Leur nombre , ordinairement limité, devient quelquefois considérable ; ils sont, en quelque sorte, confluents. Arrivant au gros Intestin la scène change, et tous les phénomènes ont revêtu un caractère plus grave. Les membranes sont épaissies, distendues par la sérosité et par l’interposition d’une sorte de lymphe plastique; leurs éléments sont confondus, d’un aspect lardacé, au milieu duquel un examen attentif fait seul reconnaitre quelques fibres musculaires déviées de leur position normale. Plus on descend dans l'intestin, plus ces lésions acquièrent d'intensité. La continuité de la muqueuse est interrompue par de larges plaques ulcéreuses, d’un aspect tout à fait différent de celles que nous avons observées dans l'intestin grêle ; elles comprennent souvent toute l'épaisseur des membranes, moins la séreuse qui en garnit le fond, et semblent taillées à pie; elles indiquent le contact des tissus avec un agent corrodant, comme Île ferait l’action directe d'un caustique.

La coloration des tissus est variable selon la nature des liquides exsudés. Est-ce une simple sérosité? La muqueuse, en dehors des ulcérations , est d’un jaune citrin, d'un aspect humide. Est-ce une exsudation fibrineuse? La muqueuse est blanchâtre, opaline , garnie d'une couche de stries qui viennent revêtir la surface des excrétions solides s'il s'en trouvait,

ou se méler aux liquides. Enfin, dans la dysenterie, la muqueuse est d’une coloration rouge noirâtre d'autant plus intense que l'état était plus grave. La section des membranes par le scalpel montre que le liquide s'est infiltré dans leur tissu, de sorte que le gros Intestin tout entier n’a plus d'autre aspeet que celui d’une masse pulpeuse, sanguine, dont la capacité est diminuée par lhypertrophie concentrique de ses propres enveloppes.

Quant aux matières contenues, leur aspect n’est pas moins variable, quant à la coloration et au degré de consistance; elles sont, d'ailleurs, ce qu'on les à vues pendant la vie.

Si nous examinons, maintenant, les rapports qu’ontentre eux les divers viscères contenus dans la cavité abdominale, nous les voyons pelotonnés, réunis par une exsudation plastique qui rend les mouvements de glissement ou difficiles, ou impossibles ; cette exsudation, modification de la sécrétion normale du péritoine, peut avoir assez de consistance pour prendre l'aspect pseudo-membraneux. Les ganglions mésentériques

sont noirs, hypertrophiés, indurés; on y rencontre souvent des concrétions tuberculeuses.

La rate est molle et diffluente ; l’état du foie est variable , le plus souvent le sang qui s’en écoule manque de consistance, et est fortement coloré par la bile ; d’autres fois la sécrétion semble tarie, on ne trouve dans l'organe qu'un peu de sang fluide ; tantôt ce viscère a conservé son développement nor-

mal, tantôt il a subi un commencement d'atrophie et de dégénérescence cirrhosique.

Traitement.

Il est peu de maladies dont le traitement nous semble plus difficile que celui de la diarrhée, car de nombreux états mor-

bides viennent se ranger sous cette appellation banale, et chacun d'eux présente ses indications thérapeutiques. Si l'on réfléchit, en effet, que la diarrhée peut résulter d’une supersécrétion des follicules muqueux , d’une transsudation séreuse de la membrane, d’une inflammation qui vient mêler au mueus et au sérum certains des éléments plastiques du sang ; qu'elle peut avoir pour siége chacune des divisions du tube intestinal, en affecter une ou plusieurs, même les affecter toutes; qu’elle peut résulter de différents états pathologiques du foie, peut-être du pancréas, on comprend combien il importe de ne laisser aucun symptôme inexploré , et que de leur groupement seul, peut découler la connaissance du siége et de la nature du mal. |

Si nous songeons encore que la diarrhée des camps est probablement aussi le résultat d'une infection miasmatique inconnue , nous trouvons [à une nouvelle source de complications. Ajoutons, enfin, que cette étude clinique, que nous considérons , en principe, comme si importante, peut se faire dans une pratique peu étendue , mais devient tout à fait impossible lorsque l'attention doit se partager entre deux ou trois cents malades.

Ces considérations suffisent, 1l nous semble, pour rendre compte de l'extrême mortalité qui s'attache aux flux intestinaux partout où se trouve une agglomération considérable d'individus, qui ont toute autre chose à faire qu’à songer à leur hygiène.

Au début de la diarrhée, les purgatits nous paraissent plus spécialement indiqués, mais nous recevions, en Orient, peu de maladies à leur début, et les désordres étaient déjà graves lorsque les malades arrivaient de Crimée à Constantinople ; nous étions donc, le plus souvent, dans l'impossibilité de recourir à ce mode de traitement. Cependant, lorsqu'il semble

encore convenable de s'adresser aux purgatifs, à une époque plus avancée de la maladie, c'est alors que la nature des excrétions doit guider sur le choix du médicament à employer. La diarrhée muqueuse réclame surtout les purgatifs salins, dont l’action est rapide, passagère , s'étend à toute la surface intestinale, et ne laisse aucune irritation à sa suite. Nous donnons la préférence, sans motifs bien sérieux d'exclusion, aux sulfates de soude ou de magnésie, à dose variable de 50 à 90 grammes.

Si les excrétions alvines sont tachées de sang et paraissent dues à une irritation de la muqueuse, nous prescrivons surtout la manne ou l'huile de ricin.

Lorsque ces sécrétions, soit séreuses , soit muqueuses , semblent liées à un état d'atonie des voies digestives, circonstance des plus fréquentes, nous recourons volontiers à la rhubarbe, dont l’action est à la fois purgative et tonique. Les effets de ce médicament, localisés surtout vers le duodenum, indiquent également son emploi dans les diarrhées bilieuses, résultant d'une supersécrétion hépatique. Dans ces cas, aussi, le calomel trouve d’utiles applications.

Mais la période de début n'a pas une longue durée, et si l’on n'a pu attaquer la maladie en temps opportun, l'emploi des purgatifs est rarement indiqué.

Les diarrhées de l’armée d'Orient ont pour caractère dominant de s'accompagner d'une extrême faiblesse ; ce sont, presque toujours , des diarrhées adynamiques. Il faut surtout les combattre par un traitement tonique général , une alimentation légère , mais substantielle , des vins généreux, des frieons sur la peau, soit sèches, soit à l’aide de liquides stimulants. Nous avons tous observé combien ces diarrhéiques supportent une alimentation qui semblerait hors de toute proportion avec l'état général de leurs forces; en agissant avec

prudence et d'une manière progressive on peut facilement arriver à donner le quart, et même la demi-portion , sans redouter aucune aggravation. On peut admettre en principe que les diarrhéiques qu’on nourrit, guérissent dans une proporuon bien plus grande que ceux qu'on maintient à un régime sévère. Le malade n'a-t-1l pas besoin de réparer ces pertes incessantes et prodigieuses qu'entrainent après elles 15, 20 selles et plus, par jour? C'est dans sa propre substance qu’il doit puiser la matière de ces évacuations si elle ne vient, en partie, du dehors. La seule précaution indispensable est de n’accorder que des aliments de facile digestion , qui nourrissent sans fatigue pour les organes destinés à leur élaboration.

Le traitement local , dont l'importance nous parait secondaire , comprend les tisanes et des médicaments proprement dits, par l’une ou par l'autre voie.

Le choix des tisanes, qui n'agissent guère que par leur véhicule, nous semble assez peu important; les malades se lassent vite de celle qui leur est prescrite, et nous ne voyons aucun inconvénient à la varier en raison de leur gout. Nous recommandons , toutefois, de n'en faire qu'un usage modéré, et de ne point gorger l'économie de liquides qui ne profitent qu'aux sécrétions , sans autre bénéfice pour la vie organique. La tisane de riz gommé, grâce à son emploi traditionnel, est la plus souvent prescrite.

Les médicaments proprement dits appartiennent surtout à deux ordres: les astringents et les opiacés, soit unis, soit isolés. Le cachou, sous forme de teinture, et le ratanhia, sont les astringents les plus usités , et je donne la préférence au premier, sans motifs bien sérieux ,—de 4 à 8 grammes de teinture dans une potion opiacée. Cependant, il faut en convenir, les astringents, si bien indiqués dans les diarrhées

séreuses et asthéniques, ont beaucoup moins bien réussi en Orient qu'en France et en Algérie, et nous avons plusieurs fois renoncé à leur emploi, en quelque sorte banal, pour y revenir lorsque nous espérions quelque modification dans la constitution médicale. Nous avons vu, le plus souvent, malgré l'emploi prolongé que nous en faisions, la maladie suivre sa marche sans qu'ils lui impriment la plus légère déviation. C’est surtout dans l'emploi de ces agents qu'il faut, avant tout, s'assurer de la nature et de la forme de la maladie à combattre. ë

Dans les flux hémorrhagiques graves nous avons, dans quelques cas rares, recouru au perchlorure de fer ; dans une seule circonstance nous avons reconnu à cet agent une efficacité réelle: nous lui avons du le salut du malade.

Nous avons essayé, pour y renoncer bientôt, les lavements à l'azotate d'argent et au sous-acétate plombique; cependant ils pourraient trouver d’utiles applications dans des cas d’ulcérations intestinales bien limitées.

Dans les diarrhées muqueuses, nous avons souvent administré avec avantage les demi-lavements albumineux, —blanes d'œufs délayés dans un véhicule approprié. Le phenomène de la coagulation de l'albumine explique suffisamment son mode d'action.

Arrivons aux opiacés. Ce sont toujours, dans la plupart des affections intestinales, les agents auxquels on a le plus largement recours, et nous leur accordons une préférence marquée sur tous les autres. Les opiacés ne guérissent pas toujours , bien loin de là, et nous avons, personnellement, de nombreux insuccès à leur reprocher, mais leurs avantages sont néanmoins incontestables ; leur emploi n’exclue aucune autre méthode de traitement et peut venir en aide à la plupart d’entre elles. Si par eux-mêmes ils ne guérissent pas toujours,

du moins peut-on affirmer que leur action est rarement nuisible lorsqu'ils sont convenablement maniés. C'est déjà quelque chose, mais il y a mieux que cela : ils agissent toujours favorablement sur l'élément douleur, et lorsque rien ne fait espérer une issue favorable de la maladie, n’est-on point heureux d’apaiser les souffrances et de diminuer à l’agonisant l'amertume de ses derniers instants ?

Lorsque la peau de l'abdomen est sèche, aride, nous faisons parfois des frictions avec l'huile d'amandes douces ou lhuile de camomille camphrée ; lorsque la douleur est vive et indique une irritation profonde, nous recourons aux cataplasmes ou aux fomentations émollientes. Enfin, nous avons souvent combattu avec succès une douleur circonserite à un point

quelconque de l'abdomen, par l'application d’un vésicatoire volant ou d’un sinapisme.

Nous ne parlons point des émissions sanguines: nous n’en avons jamais faites, et peu de médecins y ont eu recours.

Dans les diarrhées accompagnées de phénomènes nerveux , et celles-ci se sont vues fréquemment à l’armée d'Orient, chaeun de nous a pu obtenir quelques succès par le sous-nitrate de bismuth , employé à des doses très-variables , mais toujours fort élevées. Quant à l'emploi de cet agent contre les diarrhées en général, nous pouvons affirmer n'en avoir reuré aucun avantage, et rien ne nous a paru justifier la vogue extrême dont ce médicament a Joui pendant une partie de la campagne. Mais cet engouement se dissipa, et vers la fin de la guerre on avait presqu'entièrement cessé de le prescrire.