II. - LES ORIGINES DES CANCERS ÉPITHÉLIAUX

Les multiples problèmes soulevés par la question du cancer sont trop complexes et trop graves pour permettre de négliger le moindre document. A une seule condition, cependant : les données qui en découlent doivent s’appuyer sur une observation précise, aussi complète que possible, et avoir été colligées sans idée préconçue et, par conséquent, sujette à caution. A ce point de vue, la pathologie humaine offre à toute enquête pathogénique le champ le plus riche qui se puisse imaginer et la « moisson » des cancers y sera toujours fructueuse à qui voudra se donner la peine d’y travailler avec soin.

Un des sujets les plus exposés, de nos jours encore, à la controverse est celui qui s’efforce de rechercher les origines des cancers épithéliaux. Non, certes, que l’on puisse mettre en doute le point de départ uniquement épithélial de la tumeur cancéreuse: il s’agit là d’une loi de pathologie générale placée hors de contestation par l’unanimité des histopathologistes contemporains. Mais le terrain sur lequel le cancer va pousser, ou, pour mieux dire, la matrice qui vient d’engendrer le premier îlot cancéreux, qu’offre-t-elle de particulier ? Est-ce, simplement, au hasard, en un endroit banal, intact jusqu’alors et en état de fonctionnement physiologique parfait, qu’une quelconque des cellules épithéliales de l’organe va acquérir soudain, sans motif apparent, la puissance cancérigène? Tout au contraire, ne trouve-t-on pas, quand on a la bonne fortune d’assister au début d’un cancer, une marque révélatrice, certains signes précurseurs de la lésion ? Aucune manifestation matérielle prodromique appréciable ne permet-elle de déceler sur place, sinon le molimen pathogénique, au moins quelque « cause occasionnelle » de la transformation monstrueuse des épithéliums ?

Sans passer en revue les multiples théories pathogéniques du cancer, il me suffira de rappeler trois opinions dont le rôle fut intéressant dans l’histoire des idées doctrinales qui

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se disputent la genèse du cancer. Chacune d’elles détient, en effet, je le crois, une part de la vérité et, loin de rivaliser avec les autres, devrait leur apporter l’appoint de ses faits positifs, afin d’étayer en commun, sur une hase solide, une doctrine inattaquable de la nature du cancer épithélial.

L Cancer et malformations tératologiques. — Au cours du développement du corps humain et sous l’influence de multiples causes morbigènes, dont une foule nous échappent encore, les grandes lois architectoniques qui président à la différenciation, à la forme et même à la mise en place de nos organes ne manquent pas de se laisser prendre maintes fois en défaut. Entre les malformations tératologiques excessives, mutilantes, et les vices de conformation à peine appréciables, même au microscope, un grand nombre de degrés intermédiaires existent à coup sûr, que les hasards des autopsies permettent souvent de signaler (pancréas surnuméraires ectopiés, glandes de Brunner aberrantes, diverticules congénitaux du tube digestif, polymastie, ectopies surrénales, malformations bronchiques, etc.) Plus d’une fois aussi, ce sera un fait pathologique qui viendra mettre en relief une inclusion fœtale latente, méconnue jusque-là. Le jour où, par exemple, un kyste épithélial annexé à la racine d’une dent cariée montre la preuve de l’existence de débris d’épithéliums paradentaires enfouis dans la profondeur du maxillaire, du même coup la pathogénie des cancers primitifs des maxillaires s’éclaire d’un jour lumineux. Les travaux les plus récents sur les tumeurs nées aux dépens de débris d’arcs branchiaux semés le long des segments cervico-facial et médiastino-thoracique du corps ont remis en valeur le rôle possible exercé, dans l’intimité de l’organisme, par des îlots d’éléments épithéliaux inutilisés pendant la formation du fœtus. Certains cancers primitifs, apparaissant à une époque plus ou moins avancée de la vie extra-utérine, semblant dériver d’inclusions fœtales latentes, devenues pathologiques.

Pour ma part, j’ai pu observer plusieurs fois le développement d’un épithélioma cylindrique d’un ovaire, l’autre

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ovaire portant un tératome (kyste dermoïde). Cette coïncidence a été souvent signalée. La première de mes observations de cancer primitif de l’appendice vermiforme du cæcum a trait précisément à une malformation congénitale

Fig. 14. — Malformation congénitale de l’extrémité libre de l’appendice (adénome congénital), début de la métamorphose carcinomateuse des épithéliums glandulaires. — Les glandes adénomateuses occupent toute l’épaisseur de l’organe malformé; leurs épithéliums cylindriques, énormes, sont reconnaissables à leurs noyaux formés d’un faisceau de filaments chromatiniens parallèles. Quelques bourgeonnements de petites cellules cancéreuses apparaissent dans les espaces inter-glandulaires.

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de l’extrémité de l’organe ; il s’agit d’un adénome compliqué d’un carcinome diffus à petites cellules (fig. 14).

Il est difficile de considérer comme une simple coïncidence, purement fortuite, l’extrême fréquence de la cancérisation des malformations tumorales tératologiques, en particulier des inclusions fœtales de l’ovaire, du testicule et

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des tumeurs congénitales cle la région ano-coccygienne. Cette notion pathogénique nous servira bientôt. Nous pouvons affirmer que toute malformation congénitale, surtout quand elle se complique de quelque évolution tumorale (tératome), si minime paraisse-t-elle, offre une propension manifeste à la transformation cancéreuse. Cette règle, bien connue des chirurgiens, justifie F ablation hâtive et large de toutes les tumeurs congénitales accessibles au bistouri.

II. Cancer et lésions inflammatoires . — Les rapports du cancer avec les lésions inflammatoires représentent ce qu’on pourrait appeler la place d’armes de la doctrine parasitaire du cancer. Pour les partisans de cette idée, tout cancer (ainsi d’ailleurs que toutes les tumeurs malignes d’origine conjonctive) est forcément de nature phlogogénique et il semble naturel qu’un foyer inflammatoire ancien, comme un ulcère chronique ou une cicatrice vicieuse, devienne le point de départ de l’infection spécifique cancéreuse. A celle notion théorique poussée à l’extrême, la doctrine adverse, qui dénie au cancer épithélial une origine microbienne, a trop souvent, de son côté, opposé des dénégations soit exagérées, soit fautives. D’innombrables observations publiées par des auteurs expérimentés et dignes de foi ont démontré, d’une façon indiscutable, que maintes formations cancéreuses se développent au niveau, pour ne pas dire aux dépens de lésions inflammatoires chroniques. De là à conclure à la nature inflammatoire de ces cancers, il y a loin cependant.

De nombreuses objections ont été faites à cette manière de voir. Je n’en signalerai que deux. Tout d’abord, on a opposé que le cancer, où qu’il apparaisse et quelle qu’en soit la variété histologique, détermine toujours autour de lui des réactions inflammatoires chroniques et même aiguës, parmi lesquelles grande sera souvent la difficulté de différencier la lésion « cause » des altérations « secondaires ». A quoi l’on peut répondre que le choix des observations demande une rigueur inflexible et que le microscope ne trompe guère quand il s’agit de caractériser, ici une cica-

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trice vicieuse en train de se cancériser, là un cancer squirrheux en train de mutiler une muqueuse ou un organe.

En général aussi, le vieil ulcère chronique qui donne naissance à un épithélioma garde assez longtemps ses caractères propres qui ne rappellent guère ceux d’un cancer atrophique en voie d’ulcération. Au surplus, lorsque le cas est devenu douteux, mieux vaut, comme je l’ai fait maintes fois pour des ulcères calleux, suspects, de l’estomac, laisser au cancer le bénéfice des désordres inflammatoires constatés.

Une seconde objection, qui a une réelle valeur, a été opposée à U « origine inflammatoire » du cancer, autrement dit au rôle joué comme « point d’appel» de l’épithélioma par des lésions chroniques inflammatoires, déjà anciennes. Dans un organisme, dit-on, qui a subi de toutes parts les à-coups de la vie, bien nombreuses se rencontrent les « séquelles inflammatoires » laissées au passage par les maladies infectieuses, les traumatismes et les différentes intoxications. On remarque aussi que ces « reliquats », ces cicatrices, qui ne font jamais défaut au bout d’un certain nombre d’années, sont d’une fréquence disproportionnée si on les compare à la rareté, fort grande en somme, des manifestations cancéreuses. Il est logique, assurément, de ne considérer que comme une cause « seconde », occasionnelle, Tulcération ou la cicatrice sur laquelle se développe la monstruosité cancéreuse. Il serait, par réciproque, inadmissible de n’en tenir aucun compte. Tous les cliniciens ont observé des faits comparables à celui que j’ai pu suivre, jusqu’au bout, d’un épithélioma pavimenteux de l’anus formé, chez une femme âgée, exactement aux dépens d’une cicatrice consécutive à une très ancienne fistule tuberculeuse de la marge. Tous les anatomo-pathologistes possèdent des observations aussi démonstratives que mon cas d’épithélioma cylindrique de l’appendice développé au niveau d’une cicatrice d’appendicite oblitérante, et ayant bourgeonné à l’intérieur d’une dilatation kystique du moignon appendiculaire, jusqu’à en rompre l’extrémité libre pour, de là, aller semer ses masses colloïdes en pleine cavité péritonéale (fig. 15 et 16).

De meme, j’ai pu apporter, à l’appui de la doctrine de

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l’ulcéro-cancer gastro-duodénal, un cas remarquable d’ulcère simple de la région sus-vatérienne du duodénum envahi secondairement par un cancer squirrheux né sur le bord même de l’ulcération intestinale.

Ces faits démonstratifs, choisis avec soin parmi une foule d’autres observations moins complètes, m’ont paru contri-

Fig. 15. — Epithélioma cylindrique primitif de l’appendice. — Bourgeonnements papillomateux du cancer à la surface interne d’un kyste de l’extrémité libre de l’appendice oblitérée en amont par une cicatrice d’appendicite ulcéreuse.

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huer à établir, sur des bases solides, une première donnée pathogénique concernant le cancer et qui pourrait être formulée de la façon que voici : Toute lésion matérielle , chronique, susceptible de dis j oindre , par un procédé, anatomopathologique quelconque , l'assise connective qui soutient et nourrit une couche épithéliale favorise , par là même, les effractions cancéreuses de ces épithéliomas.

Cette notion, qu’il m’est permis de considérer comme fon-

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damentale, s’appuie sur des documents indiscutables; elle satisfait l’esprit, s’adapte à un grand nombre de faits publiés et permet de pousser plus loin une enquête qui pourra être aussi fouilllée que possible, en demeurant méthodique.

La série d’observations qui va suivre m’a paru capable

Fig. 16. — Perforation de l’extrémité libre de l’appendice par le cancer. — Le néoplasme s'avance, de droite à gauche, à la surface du péritoine qu’il recouvre d’une muqueuse néo-formée et bourgeonnante; les masses adipeuses sont en dégénérescence colloïde à la surface externe de l’appendice.

de renforcer encore cette première donnée, acquise sans conteste aux débats.

III. Cancer et syphilis. — Il n’y a guère plus de quarante ans que l’attention des anatomo-pathologistes fut attirée sur

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les rapports que le cancer affecte avec la syphilis. On peut même dire que cette question date surtout du jour où la leucoplasie buccale fut rattachée par les cliniciens aux lésions para-syphilitiques; et cette notion, capitale, n’est pas encore entrée sans conteste dans te domaine de la pathologie générale.

L’observation journalière des chirurgiens démontre de plus en plus la redoutable prédilection du cancer pour les muqueuses atteintes de leucoplasie. Qu’il s’agisse de la bouche, de la vulve, du vagin, du col utérin, ou encore delà vessie, de l’uretère, du bassinet, on peut dire que la leucoplasie y fait trop souvent le lit du cancer.

Or, si j’en juge d’après l’étude microscopique des nombreux cas de leucoplasie vulvaire, linguale et génienne qu’il m’a été donné d’examiner, la leucoplasie réalise de la façon la plus remarquable les conditions pathogéniques signalées plus haut au sujet de la dislocation du stratum germinativumet des assises connectives d’une muqueuse (fig. 17). Partout où les strates épithéliales pavimenteuses de la muqueuse entrent en état de « cutisation », donnant ainsi formation, à leur surface, à des couches plus ou moins épaisses de cellules dont le protoplasma se charge, en proportions variables, de grains d’éléidine et constitue un stratum granitlosum anormal, l’état du derme correspondant est constamment et d’une façon fort sensible altéré : non seulement les saillies du corps papillaire s’y montrent déformées, affaissées, parfois même méconnaissables, mais encore le derme entier et l’hypoderme sont irrités et plus ou moins sclérosés; cette sclérose atrophique, fondamentale en l’espèce, se caractérise (du moins dans tous les faits soumis à mon étude) par une disparition absolue, ou presque complète, du squelette élastique fondamental. Cette atrophie élastique est surtout apparente dans l’épaisseur des corps papillaires enclavés au milieu des placards de « sclérose leucoplasique ». Or, on sait que partout où le tréponème pâle passe en labourant profondément les tissus, quels qu’ils soient, il laisse des traces ineffaçables de ses effractions. Les désordres qu’il occasionne portent ainsi le sceau de leur générateur. Qu’ils soient

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aigus, c’est-à-dire nodulaires et formateurs de follicules miliaires gommeux, ou qu’ils soient déjà éteints et n’aient plus que des îlots de sclérose atrophique pour témoins de leurs méfaits anciens, la règle est immuable : le squelette élastique de la région est fragmenté, disloqué, en un mot annihilé.

La syphilis a cet avantage sur la tuberculose, cet autre ennemi du tissu élastique, que son parasite et ses toxines n’ont pas besoin de recourir à la caséification destructive pour effectuer leurs déformations cicatricielles « anélastiques » : une simple inflammation nodulaire subaiguë, peu ou pas conglomérée, suffit au tréponème : il sait détruire, en quelques semaines, les stratifications élastiques les plus résistantes, comme celles des parois artériel-

Fig. 17. — Glossite syphilitique secondaire. — Ilot de nécrose fibrinoide du stratum germinativum ; désintégration corticale de la portion correspondante du derme. (La surface de la muqueuse commençait à être en voie de leucoplasie.)

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]es. L'ectasie anévrysmatique de l’aorte en est la preuve journalière. La leucoplasie linguale, dont l’histologie pathologique démontre, à mon sens, l’origine nettement syphilitique, s’accompagne souvent, d’ailleurs, de cicatrices vicieuses de la langue. Celles-ci représentent comme le reliquat des glossites muqueuses secondaires aussi bien que des syphilomes conglomérés sous-muqueux et inter-musculaires, dont la clinique s’efforce de différencier les degrés et les variétés.

Quand on considère combien les déformations tourmentées , souvent érosives de la muqueuse linguale avec ses anfractuosités, exposent les épithéliums de revêtement mal façonnés, encore plus mal nourris, à tous les aléas de la vie active imposée à la langue, dans un milieu aussi mal entretenu au point de vue hygiénique que l’est la cavité buccale, on ne s’étonne point de voir l’épithélioma venir se surajouter fréquemment aux lésions résiduaires de la glossite syphilitique. On accepte sans difficulté aucune le rôle pathogénique complémentaire joué par le tabac et par l’alcool et l’on comprend mieux ainsi la moindre fréquence des cancers de la langue chez la femme que chez l’homme.

Les « cancers leucoplasiques de la bouche », ces épithéliomas greffés sur une cicatrice syphilitique accessible à la vue et au palper, établissent déjà un important chapitre à l’actif de la syphilis dans le déterminisme des monstruosités formatives épithéliales.

Il y a plus encore. Les différentes variétés du cancer épithélial manifestent une prédilection marquée pour la totalité d'un organisme taré par une syphilis plus ou moins ancienne. Les observations recueillies dans ce sens et complétées par une autopsie méthodique aussi détaillée que possible ne laissent aucun doute à cet égard. C’est à ce genre de démonstration que j’ai résolu de m’en tenir, laissant volontairement de côté les faits seulement cliniques, incomplets et suspects par cela même.

Le bilan de mes observations est assez suggestif pour, je ne dis pas entraîner la conviction, mais au moins solliciter les méditations des observateurs à l’abri d’opinions préconçues. Le tableau suivant en résume les lignes générales.

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