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moins grave que la néphrectomie primitive, mais elle tend au même but, un peu plus éloigné simplement, la suppression de la glande.

Il nous a semblé intéressant de passer en revue les différents procédés énumérés ci-dessus avant de présenter les opérations nouvelles qui sont le motif même de notre thèse. Jusqu'ici nous avons fait de la chirurgie conservatrice sans faire d’autoplastie ou d'opération permettant de rétablir Le cours de l’urine par les voies naturelles ; nous allons maintenant résumer toutes les opérations que nous avons pu trouver se rapportant à notre sujet.

Ces opérations ont été faites soit pour Aydronéphroses, soit pour pyonéphroses par Trendelenburg,puis par Kuster, Veller Van Hoockt, Fenger, Bardenheuer, Helferich, Israël, Guerster, Bazy, Albarran, Delbet, Rafin.

Le nom d’uretéro-pyélostomie, d’urépyélonéostomie a été employé pour désigner des opérations assez différentes faites par divers auteurs. Nous croyons qu'il est bon de les classer de la façon suivante en leur donnant un nom plus en rapport, et avec les causes de la rétention et le procédé opératoire employé. (Nous nous guidons d’ailleurs sur la division qu’indique M. Albarran en la complétant.)

Nous les classons donc en :

1° Uretérolysorthose (observation personnelle) ;

20 Section de l’éperon pyélorénal (amélioration de l’orifice pyélorénal) ;

& Capitonnage de la poche ;

4 Uretérotomie et uretéroplastie ;

. 59 Anastomose latérale de l’uretère ; 6° Transplantation de l’uretère sectionné ; T° Résection orthopédique du rein.

RAA 1° URETÉROLYSORTHOSE £

Femme de trente-deux ans, souffre de crise d'hydronéphrose du côté gauche. On lui a fait successivement une néphropexie droite, une néphropexie gauche, puis une néphrotomie gauche à la suite de laquelle ses urines deviennent purulentes; quand elle vient à l'hôpital Saint- Joseph, le diagnostic fut fait de pyonéphrose intermittente gauche. On décida de tenter une autoplasie; il était de toute nécessité de conserver lerein,on ne pouvait connaitre la valeur physiologique du rein du côté opposé à cause de lPimpossibilité qu’on eut de faire le cathétérisme qui aurait pu permettre le diagnostic causal.

Le rein fut abordé par une incision en L, on constata que l’uretère s’insérait à l’extrémité inférieure du bassinet dilaté, mais présentait au-dessous de cette incision des flectuosités nombreuses que reudaientfixes des tractus de tissu cellulo-fibreux; le bassinet qui était moyennement dilaté ne put être vidé, même avec une pression assez énergique.

On se trouvait en présence d’un cas analogue à celui de Tuftier * que nous avons cité plus haut et pour lequel cet auteur fit une néphrectomie, On comprenait pourquoi la néphropexie, puis la néphrotomie n’avaient pu guérir complètement la malade,

! Le mot que nous donnons icia été forgé pour expliquer sous une forme concise l’opération nouvelle pratiquée par M, Rafin : il veut dire libération et redressement de l’uretère, il vient de : il vient de: VONT; uretère ;- Aüoux, libération ; Eravéobwotc, redressement ; ce qui donne: wreterolysepanorthore ou plus simplement wreterolysorthose. | ;

? Tuffier, voir plus haut.

bé

Que fallait-il faire? La néphrectomie fut éliminée d’emblée. Mais fallait-il faire une anastomose uretérale, fallait-il ouvrir le bassinet pour explorer l'orifice uretéral avec le doigt ou faire le cathétérisme rétrograde ?

Sans doute l'opération eût été plus complète ainsi, mais lorsque, après avoir libéré soigneusement l’uretère en disséquant les tractus fibreux qui l’enserraient, on eut constaté qu’en attirant le rein en haut on vidait très facilement le bassinet, on pensa qu’il n’existait aucune valvule ou rétrécissement appréciable et que, par suite, il n’était pas utile d'ouvrir le rein. D'ailleurs, en s’en tenant à ce dernier parti, l’opération était bien moins grave, on ne risquait pas l’infection du champ opératoire en ouvrant un clapier purulent ; et d’autre part chez une malade à mauvais état général, il n’était pas indifférent d'éviter une opération trop longue dont le schok eût pu être dangereux. : D'ailleurs, était-on sûr de reconstituer un uretère de qualité meilleure que celui existant. Il fut donc décidé de se contenter de la libération simple et de la néphropexie. Il n'y a pas lieu de regretter cette façon de procéder.

. Depuis l'opération, qui date de dix mois, la malade a repris un état général satisfaisant, jamais on n’a constaté de rétention, et ses urines qui étaient troubles auparavant sont actuellement limpides ; la fréquence des mictions qui lincommodait au point de lui enlever tout repos a considérablement diminué. Elle souffre cependant parfois de douleurs dans la région des reins ; mais, faut essentiel, malgré des examens minutieux et multiples, on n’a jamais constaté d'augmentation du volume de rein, tandis que, avant l'opération, la rétention et l’augmentation de volume de l'organe avaient été maintes fois constatées. Enfin,

As Ve : 5

ne ie malgré une entérite ancienne, l’état général s’est amé-

lioré.

2° SECTION DE L'ÉPERON PYÉLORÉNAL. — AMÉLIORATION DE L’ORIFICE UREÉTÉRAL

Dans plusieurs cas les chirurgiens trouvaient l’uretère faisant un coude aigu avec le bassinet, s’insérant par conséquent non plus à son extrémité inférieure, mais plus ou moins haut au-dessus de son bas fonds. La méthode qui fut le plus souvent employée fut la section de l’éperon ainsi formé et la suture des lèvres de l’uretère à celles du bassinet. . |

Trendelenburg a fait quelque chose d’analogue ; il trouva l’uretère accolé pour ainsi dire à la paroi antérieure du bassinet; il sectionna cette valvule dans toute sa hauteur et put, en suturant uretère et bassinet, réaliser une nouvelle ouverture uretérale au point déclive; son malade mourut d’une cause indépendante de l’autoplastie.

Bardenheuer * fait une opération analogue. Il s'agissait d’une femme de quarante-cinq ans, présentant une volu mineuse hydronéphrose droite. Pendant l'opération, il trouve l’uretère cheminant sur la paroi sur une longueur de près de 5 centimètres; il sectionne : alors le repli formé jusqu’à la partie la plus inférieure du sac et suture

1 Trendelenburg, 1888, observation relatée dans Sammlung Rlinischer Vorträge, n° 355, p. 3878, 1890.

? Bardenheuer, article de Cramer dans Centralblatt für Chirurgie, XXI, 1894.

PRO lèvre à lèvre l’uretère et le bassinet et draina. Quelques jours après, il tenta de fermer la fistule lombaire conséeutive ; au bout de quelque temps, La plaie opératoire est fermée ; la malade ne souffre plus, mais elle conserve une petite fistule.

Fenger!. Stricture valvulaire.

Femme attente de crises d’hydronéphrose depuis huit ans. Pendant l'opération, on recherche inutilement des calculs. On fit une pyélotomie pour rechercher l’embou-

chure de lruretère que l’on trouva sur la paroi postéro-

inférieure de la paroi interne. On fit un cathétérisme rétrograde qui montra que l’uretère était rétréci : ce qu’il y avait d’intéressant, c’est qu'à l'entrée de l’uretère se trouvait une sorte de valvule qui expliquait bien, par sa situation, la cause de la rétention. On sectionna cette valvule et on sutura les lèvres de façon à rendre l’orifice circulaire ; une bougie n° 11 fut alors placée dans l’uretère, on ferma à moitié et l’on draina; le deuxième jour, on enleva la sonde uretérale, Au bout de peu de temps, gué-

rison parfaite, sans fistule.

Gerster? a fait une opération assez spéciale chez un enfant de neuf ans portant une hydronéphrose volumineuse. Il constata après néphrotomie que l’uretère prenait naissance au-dessus du bas-fonds pyélique, au milieu d’une sorte de mamelon ressemblant à un bout de sein constitué par un repli muqueux; au milieu de ce mamelon, l’uretère

! Fenger, The journal of the Amrican Association, XXII, n° 10, 1894.

? Gerster, New-Yorker medicinisch, Monatschrift,IX, n° 4, 1897,

RTS TRES présentait un rétrécissement assez accusé à travers lequel fut passé un cathéter.

Le malade faiblissant, on fit un pansement renvoyant à quelques jours l’opération autoplastique projetée. A la seconde intervention, on sectionna le rétrécissement en trois points, on fitdes sutures à la soie fine, perpendiculairement à la ligne de section, une partie de la muqueuse fut alors excisée au-dessous, de façon à rendre l’embouchure uretérale infundibuliforme. Un cathéter en gomme fut placé et . laissé trois jours. Une dizaine de jours après l'opération les urines passent dans la vessie, le malade se remonte à vue d’œil, mais il conserve une fistule qui se ferme au bout de quelques mois. Seize mois après la fistule se rouvrit, une nouvelle intervention lui fut proposée.

Israël ! opéra un enfant de onze ans dans les conditions suivantes : rein augmenté de volume, bassinet dilaté comme une petite pomme, cette dilatation est telle que la paroi postérieure bombe plus que l’antérieure ; de plus, l'uretere est fixé par des adhérences au-dessus du fonds. Après incision du bassinet,on trouve une véritable valvule que l’on sectionne en deux d’un coup de ciseau, suture de la muqueuse uretérale à la muqueuse pyélique, drain; de cette façon, l'orifice uretéral était reporté au point déclive, Guérison.