Uretère

Fig. l. —- Mêmes lettres.

Position du rein avec la néphropexie : le rein a été incliné de cette façon pour que l'ostium uretéral soit exactement au point déclive.

rorable : à l’écoule nent des liquides, se trouvant alors à la partie déelive de la poche hydronéphrolique.

Je sectionne d’abord la bride signalée, et des ligatures sont posées de chaque côté des vaisseaux qui la constituent.

Puis le rein est refoulé, et je le fixe aussi haut que possible, à l’aide de trois fils de calgut chromique pénétrant d’une part dans l'aponévroseetles muscles lombaires, puis dans le pôle inférieur du rein en pénétrant peu profondément au-dessous dela capsule, etenfin en avant sur les tissus fibreux qui avoisinent les côtes. De cette façon, le pôle supérieur du rein basculait dans la situation désirée.

Mèche de gaze en arrière du rein, drains en avant. Suture des muscles par plusieurs points au catgut, suture de la peau.

Suites simples.

20 novembre. — Changement de la mèche. Le drain est un peu raccourci.

5 décembre. — La malade à des mictions très fréquentes, de 30 à 50 par jour : parfois elle a de bons moments, puis elle urine à chaque instant, Elle déclare qu'elle n’a pas eu de rétention rénale et, de fait, on a examiné à diverses reprises son rein, il ne m'a jamais paru gros. Aujourd'hui il est tout petit. A la suite de l'opération, elle a eu de vives douleurs dans la région uretérale, elle déclare que les douleurs sont en décroissance. Depuis quelques jours elle se plaint de souffrir de la jambe et montre la face externe gauche du bassin comme siège de la douleur. La pression dans la fosse iliaque provoque des douleurs rénales. L'urine est toujours purulente. L’appétit est assez bon, cependant elle a eu peu de fièvre. La plaie est cicatrisée, sauf au niveau de la mèche,

Aujourd’hui suppression de Ja mèche.

9 décembre. — Les doule:rs persistent, très intenses, l'examen de la fosse iliaque et du rein est toujours négatif.

16 janvier 1899. — La douleur a disparu à peu près complètement dans la cuisse et la fosse iliaque. L'état général est meilleur. Il y a toujours des mictions fréquentes, parfois la malade reste deux heures sains uriner, parfois elle urine à chaque instant.

Malgré des examens répétés et en ayant soiu de chercher le rein gauche jusque sous les fausses côtes, il n'a jamais été /rouvé augmenté de volume. Le droit a semblé parfois de dimensions un peu variables.

Aujourd’hui l'urine est limpide, à peine un léger nuage, pas d’albumine, le rein gauche n'est pas perceptible, le droit est petit.

11 semble que l’état soit très satisfaisant.

80 janvier. — Malade sort de l'hôpital,

3 février. — La malade va mieux, mictions toutes les deux ou trois heures, 1/2 litre en vingt-quatre heures. Urines presque limpides, rein gauche non perceptible.

10 février. — Durant cette semaine pendant trois jours jusqu'à mardi 7, l’urine est descendue à 5 ou 600 grammes. Est restée jusqu’à cinq heures sans uriner, a souffert des reins le mardi 7.

Mercredi 8 et jeudi 9, elle urine 1500 grammes; lc mercredi, douleurs vives à gauche, hier et aujourd’hui vives souffrances : mictions toutes les heures, parfois plusieurs fois en une heure.

Urine un peu louche.

Rein gauche non perceptible.

17 février. — Par la recherche du ballottement, on arrive à avoir l'impression du pôle inférieur du rein gauche, on ne le sent pas gros, le rein droit n’est pas gros.

Urine toujours claire; reste parfois trois heures sans uriner, parfois au contraire urine à chaque instant.

Diarrhée avec dysenterie. glaires.

10 mars. -- Reïins non perceptibles, urines limpides.

A uriné ces jours-ci plus de vingt fois en une heure, alors qu’auparavant elle reste deux heures sans uriner.

27 mars. — Pendant quatre à cinq jours, mictions toutes les deux heures, aujourd’hui mictions plus fréquentes.

Bon appétit, aspect bien meilleur. |

81 mai. — Depuis le 27, souffrances des reins et de la vessie; mictions fréquentes, polyurie, 2 lit, 1/2 urines limpides, reins non perceptibles. |

12 avril. — Se trouve mieux, surtout de la vessie, mais souffre encore du rein gauche, sensations de déchirures dans les reins.

4e mai, — Urine limpide, Rein gauche non perceptible.

Souffre parfois des deux reins, ne souffre pas dans le décubitus, a travaillé beaucoup ces jours-ci, a eu de la dysenterie.

12 mai. — Urines limpides de 800 à 1600 grammmes, dysen-

no terie, boit 2 litres de lait et prend quelques œufs. Se plaint de souffrir des reins; elle raconte que c’est surtout depuis une chute qu’elle a faite un mois après son opération. Les mictions sont devenues plus fréquentes, trois fois par heure durant le jour, se lève cinq à six fois la nuit. Rein gauche non perceptible.

Excès de travail, dix-sept à vingt heures par jour. L'état général passable, bien supérieur pourtant à ce qu’il était auparavant

Se plaint toujours dela vessie et des reins.

24 mars. — Depuis trois jours souffre des reins, aujourd’hui violente crise avec envies fréquentes d’uriner, rein gauche n’est pas augmenté de volume.

- Urines limpides,

Vomissements et diarrhée.

4 juin. — L'état général s’est amélioré, la diarrhée s’est amen . dée, malade souffre du rein droit qui n'est pas augmenté de volume.

Rein gauche n’est pas perceptible. Urines limpides.

9 juin. — Se plaint de souffrir du ventre sans préciser le point. Entérite persistante. Mictions très fréquentes, Urines très limpides, pas d'albumine, rein gauche non perceptible, rein droit non augmenté de volume. À eu 10 selles glaireuses la nuit dernière.

14 juin. — Il y a quelques jours la malade fut réveillée par des douleurs dans le côté gauche donnant la sensation d’une tension, en même temps envies très fréquentes d'uriner, mais urines peu abondantes, le matin tout a disparu, mictions plus abondantes. Il y a trois jours, crise analogue, moins forte.

Octobre 1899. — Même état: urine toujours parfaitement limpide. Rein gauche non perceptible. Mictions fréquentes. État général un peu meilleur : elle a un peu moins de diarrhée. Il y a du reste une corrélation évidente entre les troubles intestinaux et l’état général.

12 novembre. — La fréquence des mictions qui incommodait le malade au point de lui enlever tout repos a considérablement diminué. Elle souffre cependant parfois de douleurs dans la région des reins, mais, fait essentiel, malgré des examens minutieux et

multiples, on n’a jamais constaté d'augmentation de volume du rein, tandis qu'avant l'opération, la rétention et l'augmentation de volume de l'organe avaient été maintes fois constatées, Enfin, malgré une entérite ancienne, l’état général s'est amélioré,

OBSERVATION IL (Trendelenburg !).

Section d'un éperon pyclorénal.

Première tentative, ayant pour but de rétablir l'écoulement de l’urine dans la vessie en modifiant une insertion trop élevée ou en clapet, de l'uretère dans le bassinet. Laparotomie latérale le long du bord externe du grand droit, débridement de la tumeur hydronéphrotique. On trouve facilement sur la partie médiane de la paroi antérieure, l’uretère qui, comme l’a bien montré Simon, est toujours dirigé en avant par suite d’une rotation du rein sur son axe. On ponctionne le kyste avec un trocart, à une largeur de main de l’uretère, eton le vide autant que possible, On libère alors la paroi antérieure, et l’on recherche l'embouchure de l’uretère dans la cavité kystique qu'on a ouverte.

A l’aide de ciseaux, on sectionne l’uretère dans toute sa portion qui est accolée à la paroi du bassinet, sectionnant cette même paroi du même coup, on suture alors les lèvres de l’uretère aux lèvres de la paroi kystique. De cette façon, l'ouverture se trouve au point déclive de la tumeur. Enfin, la cavité kystique est drainée dans la partie postérieure sous les côtes, et l’on referme la plaie opératoire et aussi la cavité abdominale.

Le cas dont je rapporte l'observation se termina par la mort. Le malade fut emporté par un ileus à la suite d'une coudure du

côlon ascendant adhérant au sac,

1 Sammlung klinischer. Vorträge : Ueber Blasenschidenfistel operationen und über Beckenhochllagerung bei operationen in der Bauchôle von Friedrich Trendelenburg, n° 355,

OBsERVATION III (Kuster!).

Uretéro-pyléonéostomie.

Le cas dont il s’agit a déjà fait l'objet d’une communication à la Société. Braun avait relaté le cas suivant en 1890:

Un enfant de onze an*, maladif jusqu’à l'âge de cinq ans, s'était bien porté depuis. Il y a quelques années, ses parents virent avec étonnement survenir de la dureté du ventre. Depuis Pâques, l'enfant se plaignait de douleurs abdominales continuelles.

23 juin. — 1l entra à la clinique chirurgicale de Marbourg,où l'on diagnost'qua une hydronéphrose gauche. Les urines étaient claires et de quantité suffisante.

28 juin. — Braun, à l'aide d’une incision lombaire, fistulisait le bassinet. Après l’opération, le malade évacue encore 320 centimètres cubes par l’uretère, mais depuis il n'émet plus que quelquts gouttes. Il s’ensuivait vraisembablement que Je rein droit n'existait pas et que l’hydronéphrose s'était développée sur un rein unique.

Le malade guérit, se remonta à vue d'œil et fut renvoyé avec sa fistule. Braun,à propos de ce cas,se demandait s’il était possible d'aller à la recherche de l’uretère et de lui faire un nouvel abouchement dans le bassinet.

En mai 1891, l'enfant, alors âgé de treize ans, revenait à la elinique. La fistule persistait. toute l'urine s’écoulait par là. ce qui incommodait fort le malade.

Légère albuminurie, quelques gouttes encore passaient par l'uretère.

6 juin. — Débridement de la fistule. le sae seul accessible est exploré avec le doigt, en arrière, dans une vaste cavité.

Le cathétérisme est vainement essayé. Pyélite consécutive met-

* Verhandlung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, vol. XXI, p. 228, 9 juin 1892.