FIG

A. Rein et bassinet dilaté. — 1. rein; 2. ouverture sur sa face convexe après néphrotomie ; 3. bassinet dilaté avec ; 4. ouverture sur sa surface postérieure faite par la pyélostomie ; 5 ouverture de l’uretère dans le bassinet.

B. Bassinet dilaté et uretère montrant la formation valvulaire. — {. bassinet; 2. muqueuse; 3. musculaire externe; 4 uretère; 5. valvule; 6. ligne d’incision sectionnant la valvule.

CG. Valvule vue du bassinet sectionné pour faire comprendre l'opération plastique — 1. paroi intense du bassinet au-dessus de; 2. l'ouverture de l’uretère ; 3. valvule sectionnée : «a, a’ les extrémités de l’incision que l’on réunit par une suture.

vées de tissu connectif, Par-la pression sur la portion antérieure de

la région lombaire de l’abdomen, le rein fut refoulé dans la plaie et la capsule adipeuse disséquée avec des pinces et le doigt, de facon à permettre la palpation du rein entre le pouce et l'index. Le rein était un peu petit : 3 pouces 1/2 de long, 1 pouce 1/2 de large et 1 pouce 1/2 d'épaisseur. On ne put trouver de points durs ou ramollis. La palpation du bassinet fut accomplie en introduisant les doigts de la main gauche en avant vers le hide et en soulevant la portion supérieure du rein en même temps entre le rouce et l'index de la main droite. Le bassinet ne renfermait aucun liquide et on ne put trouver aucune pierre. En suivant en bas depuis le bassinet, on ne put trouver l’uretère, ni aucun caleul, ni aucun endroit induré. On introduisit une longue aiguille à travers la surface convexe du rein en un point situé entre un tiers moyen et un tiers inférieur dans la directiondu bassinet et dans une profondeur de 2 pouces ; l'aiguille pénétra dans une cavité libre dans laquelle on ne trouva pas de calcul. L’aiguille fut introduite ensuite dans la partie supérieure du rein, mais ni liquide ni calcul ne furent trouvés. Le bassinet fut alors ouvert à travers le rein, au moyen du thermocautère Paquelin, le long de l'aiguille comme guide, dans un tiers moyen durein. L’hémorragie fut légère,aucun liquide ne s'écoula.

L'ouverture fut dilatée avec des pinces de façon à permettre la palpation du bassinet et des calices avec l'index gauche. Les calices étaient dilatés, mais la substance rénale était encore à ce niveau d'un demi-centimètre moyen d'épaisseur. Le bassinet était une large cavité s'étendant jusqu'au bord inférieur du rein, avec une surface arrondie, lisse, unie et douce. On ne trouva aucun calcul et l'ouverture uretérale ne put être trouvée à la palpation, L'examen avec une sonde uréthrale en acier donna des résultats négatifs.

Dans le but de trouver, si possible, un calcul dans l'uretère, une petite sonde en métal malléable fut passée dans le bassinet, mais toujours sans pouvoir irouver l'orifice uretéral, Le bassinet dilaté fut alors incisé et ouvert pour l'examiner directement et pour déterminer l'ouverture pyélique de l’uretère Le tiersinférieur du rein fut attiré en avant et amené dans la plaie au moyen d'un écar-

raie

teur mousse passé à travers la plaie ; la surface postérieure du bassinet isolée du tissu adipeux, et une incision de 8/4 de pouce à 1 pouce de longueur fut faite obliquement en bas, à environ 1/4 de pouce du hile du rein. La paroi du bassinet étant épaisse de 2 millimètres, il ne put s'échapper ni eau, ni urine; les lèvres de la plaie furent saisies et maintenues écartées avec des pinces. La surface interne du bassinet parut alors normale de couleur et d’apparence.

À la portion postérieure et inférieure de sa paroi interne, on aperçut une petite ouverture semi-cireulaire de 2lignes de longueur . de bas en haut, et de 3 lignes dans le diamètre transversal. Le bord postérieur était convexe, le bord antérieur droit Une sonde métallique introduite à travers l'ouverture descendit aisément de 7 à 8 pouces dans la vessie sans rencontrer de résistance, soit de la part d'unestricture, soit d’un calcul. Une bougie olivaire n° 5 française, qui fut introduite, était serrée dans l’uretère. En attirant en haut le bassinet, on put maintenant palper l’uretère : la paroi était mince et sembiait susceptible de se rompre facilement si l’on ne procédait avec douceur. La bougie fut enlevée, et en attirant encore le bassinet, et en examinaut l'ouverture de l’uretère, on apercut que l’uretère venait non pas de la portion la plus libre du bassinet dilaté, mais de sa moitié postérieure ou paroi postérieure, Ainsi, le bord droit de l’entrée uretérale formaitune valvule ou un pli ressemblant à une valvule de veine,qui s’appliquerait contre la paroi postérieure de l'ouverture en l’obstrnant, quand le bassinet était rempli d'urine ou de liquide à un degré léger ou moyen, un plus grand degré de dilatation repousserait la paroi postérieure du bassinet et ainsi ouvrirait à nouveau l’orifice de l’aretère. Ceci expliquerait très bien la débâcle purulente après une période d'occlusion de deux jours. Pour se débarrasser de cette formation valvulaire, l'opération fut faite sur le plan de Heinecke-Mickuliez, pour sténose du pylore (fig. 1).

Une incision de 2 lignes et demie de long fut faite à travers la muqueuse dans la paroi musculaire ou pli du bassinet, les points terminaux de l’incision à travers la valvule furent alors rapprochés par une suture à la soie fine, transformant ainsi la primitive

incision verticale en une ligne horizontale ; l'ouverture dans l’uretère fut ainsi rendue plus large et plus approximativement cireulaire. Une bougie n° 11 française fut alors passée à travers l’ouverture dans le bassinet et descendit de 5 pouces dans l’uretère, et l'extrémité supérieure traversant le bassinet se trouvait hors de la plaie rénale, pour maintenir dilatée l'ouverture de l’uretère pendant la guérison de la plaie. L'incision faite dans le bassinet fut réunie par dix points séparés à la soie fine, passés à travers la paroi du bassinet, mais ne prenant pas la muqueuse. Un morceau de la substance corticale du rein fut enlevé pour être examiné au microscope. Le rein fut alors replacé et fixé dans sa position normale par deux sutures passant à travers son épaisseur, points qui le fixèrent au fascia transversal. Le bassinet fut drairé par un tube de caoutchouc de 1/2 pouce de diamètre, placé le long de la bougie à travers la plaie rénale. Le drainage de la plaie extérieure fut assuré par l'emploi de gaze faisant drain sur la face antérieure du rein, un sur la surface postérieure, un en bas le long de l’uretère, et un tube de caoutchouc sur la surface postérieure du bassinet, au-dessus de la plaie du bassinet.

La partie inférieure de la plaie abdominale fut réunie par des sutures à la soie. La moitié supérieure fut laissée ouverte pour le drainage, et le pansement ordinaire fut appliqué.

L'opération dura deux heures ; à la fin, la patiente était dans de bonnes conditions : pouls fort, 90 ; l'opération fut mécaniquement possible, à raison de la laxité des parois abdominales due aux grossesses antérieures et à la maigreur de la malade.

La bougie fut enlevée le deuxième jour, la malade eut des dou leurs violentes pendant quatre jours ; la douleur le long du trajet de l'uretère persista pendant deux semaines,

Quatre semaines après l'opération, le tube fut enlevé et un plus petit fut introduit, que l’on enleva une semaine plus tard.

L'écoulement fut excessif au début, mais déerut rapidement.

Deux semaines après l'opération, la malade pouvait se coucher sur le côté gauche sans souffrir, L

Elle guérit sans fistule et, jusqu'à présent, elle n’a pas eu de retour de l’hydronéphrose.:

ErAn

OBSERVATION V (Fenger !).

Résumé. — Stricture traumatique de l'uretère juste à l’ouverture dans le bassinet. Pyonéphrose intermittente durant depuis quatre ans, Augmentation de la fréquence des crises. Néphrotomie. Pas de calculs dans le rein. Ouverture uretérale n’a pu être trouvée à travers la plaie du rein ou à travers le bassinet incisé. Une incision longitudinale de l’uretère révéla une stricture à lapartie supérieure de l'uretère : division longitudinale du rétrécissement et opération plastique sur l'uretère. Guérison sans fistule en six semaines.

W.B.., cultivateur, âgé de quarante-sept ans, vint me consulter le 12 novembre 1892. Père mort d'accident, mère morte d’affection indéterminée, un frère mort de phtisie.

Santé du malade bonne jusqu’à l’âge de treize ans; les troubles actuels remontent à trente-quatre ans. A l’âge de treize ans, en sautant d’un cheval à terre, ayant mal calculé la distance, il eut une secousse violente (les pieds n’ayaut pas touché le sol, tandis que ses mains tenaient encore les rênes).

Le traumatisme fut suivi immédiatement d'une douleur constante et violente dans le côté gauche, qui fut soulagée par des vésicatoires, mais il fut obligé de garder le lit pendant un mois. Il n’en fut pas autrement incommodé que par l'existence d’une légère douleur dans la région du rein gauche, augmentée par un travail pénible, jusqu’à dix ans plus tard, où, après un excès de fatigue, il eut une crise de douleurs aiguës dans le coté gauche, À ce moment il garda le lit une semaine,

Un an plus tard, il eut une troisième crise qui fut consécutive à un excès de boissons alcooliques. Cette crise fut accompagnée de

1 Operation for the relief of valve-formation and stricture of the ureter in hydro or pyonephrosis (The Journal ofthe American Association, vol. XXII, n° 10, 1894).

As Ve

douleurs et d’uneconstipation opiniâtre pendantles dix ou quinze ans suivants. il eut quatre ou cinq crises par an, durant deux ou trois jours, et toujours après abus de liqueur. Pendant les six dernieres années, les crises ont sans doute été causées par un excès de travail, à l'exception d'une crise il y a un an, pour laquelle on ne put trouver de causes ; la dernière attaque se produisit en octobre 1891; elle ne fut pas plus violente que les précédentes, mais d’une durée plus longue.

Examen 12 novembre 1892.

Dans l’hypocondre gauche, on trouve une tumeur fmmobile, dure et lisse, qui s’étendait à 2 pouces au-dessous des côtes et à 3 pouces en dedans de l’ombilie. Température 101 degrés Fahrenheit. Urine contient un peu de pus. Diagnostic : néphrolithiase daus le bassinet ou l’infundibulum, ou bien pyonéphrose calculeuse, ou bien obstruction de l’uretère.

26 novembre. — Pendant la semaine précédente, il y a eu davantage de pus dans les urines, indiquant que le contenu de la pyonéphrose a été évacué à travers l’uretère. Examen sous anesthésie montra que la tumeur avait disparu.

Opération à l'hôpital allemand. Anesthésie à l’éther : le malade fut placé sur le côté droit avec un coussin sous les lombes. Une incision fut faite depuis l’angle de la douzième côte, 6 pouces en bas et en avant, jusqu'en dedans, 1 pouce au-dessus et en avant de la crête iliaque, le sujet était bien musclé. Après avoir divisé le fascia transversalis et enlevé une couche de tissu adipeux, la capsule adipeuse du rein fut mise à découvert : elle était si adhérente à la surface du rein que, lorsque celui-ci fut enlevé, la capsule fibreuse fut attirée avec lui. La surface à découvert du rein n'était pas brillante mais veloutée et rouge : elle était nodulée, chaque nodule formant une saillie plane d'environ 2 centimêtres de diamètre, chaque saillie était compressible et ressemblait à un calice dilaté. Le rein avait une forme normale d'environ 9 centimètres de longueur, 4 de large et environ 3 d'épaisseur.

Sur un point, on apercevait un kyste, de la grosseur d’un pois, contenant un liquide jaunâtre et clair ; après excision d'un morceau de la substance rénale pour examen microscopique, la cavité dilatée

Ê Fig. 3.

À. Rein multiloculaire, bassinet dilaté, uretère avec rétrécissement à son extrémité supérieure. — 1. rein ; 2. loge correspondant aux calices dilatés ; 3. incision de la néphrotomie ; 4. bassinet dilaté; 5. ouverture sur la face postérieure du bassinet; 6. uretère au-dessous du rétrécissement ; 7. rétrécissement: 8. ouverture de l’uretère au-dessous du rétrécissement rejoignant l’incision pyétique ; 9. sutures fermant la moitié supérieure de la plaie du bassinet; a et a’, b et b': poiuts de l'incision de l’uretère et du bassinet à réunir par des sutures après avoir plié l’uretère au niveau du rétrécissement.

B. Bassiaet, uretère après réunion par les sutures. — {. bassinet; 2. uretère; 3. plicature de l’uretère au niveau du rétrécissement ; 4. suture de la pyélotomie ; 5. plan de suture entre les points a a’, b b'; 6 6’ sutures additionnelles destinées à fermer les bords du pli formé parle rétrécissement & a’ b b’.

NDS =

du bassinet et des calices fut ouverte et un jet d'urine teintée de pus sortit par la plaie. L’incision le long du bord convexe du rein fut agrandie au thermo-Paquelin.

L'exploration digitale révéla que les saillies globulaires étaient les calices dilatés qui communiquaient avec les bassinets formant une cavité commune. Quelques-uns des calices avaient des ouvertures assez larges pour admettre l’extrémité du doigt, les autres avaient des orifices qui pouvaient admettre une sonde urétrale n° 10.

On n'apercevait aucun petit abcès sur la surface du rein ou sur la substance incisée. Les saillies étaient maintenant affaissées, mais il existait une quantité raisonnable de substance rénale, particuliérement dans la partie inférieure.

L'index gauche fut introduit à travers la plaie dans le rein, jusqu'au bassinet qui avait une longueur de 7 centimètres et 4 centimètres de profondeur. La paroi était lisse, il n’y avait ni pierres, ni graviers, On ne put, ni par la palpation digitale, ni par une sonde ou un cathéter, découvrir quelque chose ressemblant à un orifice uretéral.

Le rein fut alors attiré en haut,sur le rebord de la douzième côte, de telle sorte que sa surface antérieure était dirigée en haut et vers la ligne médiane,et sa surface postérieure en arrière et en bas, mettant ainsi à découvert la surface postérieure de la moitié uretéraie dilatée du bassinet; une incision longitudinale d'un pouce de longueur fut faite sur le bassinet,et les bords attirés de chaque côté par des écarteurs. La muqueuse du bassinet semblait rouge et enflammée, mais on ne put voir ni trouver aucune ouverture uretérale.

La plaie extérieure fut alors prolongée en bas sur une longueur de un pouce et demi à, en dedans, un pouce de l'épine iliaque antéro supérieure. L’uretère se présenta alors comme un cordon non dilaté, son extrémité supérieure était, sur un demi-pouce de long enfoncé dans du tissu cicatriciel.

Une incision longitudinale de 1 centimètre fut faite sur la moitié de l’uretère, ou trois quarts de pouce au-dessous de l'ouverture dans le bassinet.

Une petite sonde métallique introduite dans l’uretère à travers cette incision, descendit librement sur une longueur de 6 pouces. En passant cependant à la partie supérieure, on rencontra un rétrécissement juste au-dessous du soint d'entrée de l’uretère dans le bassinet. L’uretère était adhérent en ce point au tissu graisseux environnant, les adhérences furent détachées avec le manche du bistouri, et le rétrécissement ouvert par une incision longitudinale sur une sonde cannelée comme conducteur. Le rétrécissement ouvert fut reconnu avoir 1 centimètre de long,

Le restant de l’uretère fut exploré avec une bougie française qui descendit 4 à 5 pouces, mais qui fut ensuite retenue par luretère, il n’y avait pas de resserement atrophique étendu de l’uretère. Une sonde cannelée, fine, ou une petite bougie put cependant être passée sans difiiculté dans la vessie.

La perméabilité de l’uretère fut rétablie en réunissant la paroi de l’uretère au-dessous du rétrécissement à la paroi du bassinet, laissant de côté le rétrécissement, qui forma ainsiune boucle comme le montre la figure 3.

Ce procédé ressemblait à l'opération de Heinecke Mikuliez sur le pylore. La partie supérieure de la plaie du bassinet fut fermée par des sutures, on ne laissa pas de bougies dans l’nretère. La plaie fut drainée par un gros tube placé dansla plaie rénale, remontant sur une longueur de 3 pouces vers le pôle supérieur du rein. Un drain plus petit fut placé en bas, vers le bassinet et l’uretère, Des mèches de gaze furent entassèes au tourde la surface antérieure et postérieure du rein et le long de l’uretère, sur une longueur de 5 pouces.

Les muscles sectionnés de laïparoi abdominale furent alors réunis, à l'exception des 3 pouces inférieurs qui furent garnis avec de la gaze, La plaie extérieure fut réunie par des sutures et, pansée comme à l'ordinaire. L'opération dura deux heures. Le malade était faible à la fin de l'opération, pouls 130; douleurs vives le long du trajet de l'uretère. Les jours suivants, les urines ne contenaient pas de sang. La plaie fut pansée quotidiennement et les pansements étaient souillés de tout au plus 5 onces d’urine (la quantité fut déterminée par la différence du poids du panse-

Donne) PELER

ment avast son application et après son ablation). Le malade se rétablit progressivement, la douleur diminua et la quantité d'urine dans les pansements s’abaissa.

Du 29 novembre au 31, on trouva du sang dans l'urine, ce qui montra que l'uretère était perméable depuis le troisième jour après l’opération.

19 décembre,— On enlève la moitié du drain, ct le jour suivant le restant.

8 janvier 1893. — La plaie est fermée, le malade se porte bien et se trouve fort, ne souffre plus et peut se promener tout le jour. |

On ne sent pas de tumeur, la pression dans la région rénale est indolorie, l'urine est de quantité normale — 46 onces, et à l'examen microscopique du sédiment, quelques cellules de pus. Pas trace d’albumine, le malade croit qu'il a engraissé et se trouve bien mieux qu'avant l'opération (14 novembre).

Pendant que la tumeur existait et que la températureétait élevée, la quantité d'urine pour les vingt-quatre heures était de18 onces.

Après la disparition de la tumeur, 14 et 18 novembre, la température tombe à la normale,et la quantité d'urine augmente jusqu’à 34 onces le 19 novembre et jusqu'à 32 le 20 novembre.

Le soir de l'opération, le malade urina 18 onces, et le 27, c'està-dire le lendemain, 36 onces, le 28 novembre 32 et, depuis cette

époque, la quantité d'urine émise fut en moyenne30onces par jour.

OBSERVATION VI (Weller Van Hook!.) Fièvre typhoide chez un enfant de dix-neuf ans. Pyonéphrose consécutive, — Uretéro-pyélonéostomie puis néphrec-