OBSERVATION VII

(Dr K. Cramer ! rapporte une opération de Bardenheuer.) Uretéro-pyélonéostomie

H..., âgé de quarante-neuf ans,

Il y a quatre ans, cet homme ressentait de vives douleurs dans le flanc droit; huit jours avant son entrée à l'hôpital, après un violent effort qu’il fit pour retenir une pièce de charpente, il ressentit une vive douleur dans le flane droit et vit survenir une tuméfaction. ;

A l'entrée, la paroi abdominale droite, tout entière, forme une voussure allant en avant jusqu'à la ligne médiane et en arrière jusqu’au rachis. Dans cette région, matité absolue, qui ne change pas par déplacement du malade.

Le gros intestin est en avant de la tumeur; pas de fièvre, urine acide, peu d’albumine.

24 mars 1893. — Opération, narcose chloroformique. Bardenheuer aborde la tumeur par la voie lombaire. La ponction de Ja tumeur donne 4 litres environ de liquide brunâtre très fluide. On constate facilement l'existence du tissu rénal, la configuration des calices. L'uretère cheminée sur la paroi antérieure de la poche hydronéphrétique et sur presque 5 centimètres de long dans la paroi même.

L'uretère n'est pas dilaté. il est d'épaisseur normale, du volume d'un hystéromètre ordinaire. L’uretère est sectionné transversalement, et suture à une incision faite à la paroi inférieure du sac hydronéphrotique, Les lèvres du sac sont alors suturées à la peau.

Tamponnement de la cavité.

Dans les premiers jours, l'urine va de 500 à 1020 grammes. Dans la première semaine, la température ne dépasse pas 38°,5, Le

!D' Cramer, du Traitement conservateur de l'hydronéphrose (Centralblatt für Chirurgie, XXI, p. 47, 1894).

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pansement était fait deux fois par jour, chaque fois il était souillé d'urine,

La cavité se fermait d’une façon très rapide, et l’on tamponnait chaque fois avec une quantité de gaze de moins en moins grande.

Trois semaines après l’opération, mictions normales, urines claires.

19 juillet, — Cicatrisation parfaite, il reste une petite fistule d’où s'écoule un liquide clair, de réaction alcaline. Le malade sort.

Septembre 1894. — Malade va bien. L’urine normale en qualité et enquantité. On n’a pas à redouter de récidive. Il persiste encore une fistule, qui est pansée tous les huit jours et donne très peu : peut-être provient-elle d'un fil à ligature.

OBsERVATION VIII

(D' Cramer !. Opération de Bardenheuer.)

Section d'un éperon pyélorénal.

Femme de quarante-cinq ans.

Il y a dix-huit ans,réduction manuelle d’une rétroversion utérine, Fin décembre 1893, fièvre élevée, douleur dans le côté droit, entre dans le service.

Urine albumineuse, acide, avec globules blancs.

En janvier ,fièvre tombe. Selles fréquentes,

26 janvier. — Pas de fièvre, pouls régulier. Dans la région lombo-hypogastrique droite, sous leffoie, on'constate, dans une région grande comme la main, de la matité avec douleur à la pression,

Urine purulente et albumineuse, un seul jour, l’urine a été claire.

Douleurs plus vives dans le côté droit. L’utérus en rétroversion est facilement réduit. On constate une bride attirant l'utérus à gauche. Ovaire droit augmenté de volume.

! Cramer, loco citato,

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28 janvier.— Opération. Bardenheuer aborde la tumeur par une incision lombaire.

Le rein a au moins trois fois Le volume ordinaire, on le fend, il s'écoule du pus épais. L’uretère est sectionné sur la face, regardant le sac jusqu’au point le plus déclive.

On suture la paroi de l’uretère à celle du sac, de façon à ce que le liquide s'écoule au point le plus déclive.

L’uretère n’étant ni dilaté, ni épaissi, on place dans l’uretère un petit drain, on fait quelques points de suture sur le rein, et ce qui reste de la cavité kystique est suturé à la paroi,de façon à pouvoir tamponner le fond de la pyonéphrose.

On ne trouve pas de bacilles de Koch.

Pendant les premiers jours, pas de température. Urine trouble, très purulente, acide le plus souvent.

16 février. — La paroi rénale est détachée, les lèvres Je la section sont ravivées et suturées, de soite que l’urine ne peut plus s’écouler au dehors.

Dans les jours suivants, le soir, oscillation thermique. La semaine suivante la cavité, qui pendant l'opération du 16 avait été tamponnée, se ferme rapidement. Le 20 mars 1894, on ouvreun abcès que l’on draine, et qui était probablement périnéphrétique. Les urines augmentent dans la semaine suivante de 800 à 1600. Tantôt urine purulente, tantôt urine limpide.

21 avril 1894. — On propose à la malade une nouvelle intervention pour cet abcès, elle la refuse.

Persistance d'une fistule laissant sourdre un pus épais. Le rein opéré ne peut être senti à la palpation et ne grossit donc plus. L'urine est le plus souvent limpide sans pus, dé temps à autre on trouve des globules blancs. La malade va bien, se plaiut souvent du côté gauche non opéré.

Elle sort le 6 juin : cœur, poumon, rien d'anormal, La plaie opératoire est fermée, sauf une petite fistulette sécrétant un peu, La malade quitte malgré nous l'hôpital,où elle était restée plusieurs semaines sans douleurs.

OBSERVATION IT (Israël !).

Pyeloplication.

Il s’agit d’une femme de trente-neuf ans, qui depuis six mois éprouvait chaque semaine, presque à jour fixe, de vives douleurs dans la région rénale gauche ; je résolus d'employer une nouvelle méthode opératoire,

Le pôle inférieur du rein, libéré par une incision transversale, se trouvait à deux travers de doigt et demi au-dessous du rebord costal, L’adhérence très solide avec la capsule cellulo-adipeuse rendait très difficile l'arrachement du rein plus allongé que de coutume, il était malaisé de l’attirer au dehors de la plaie.

Le bassinet était gros comme une pomme de moyen volume, Ja partie médiane en ctait beaucoup plus bombée que la paroi latérale. Grâce à cette irrégularité des parois, le sommet du bassinet et la portion initiale de l’uretère, au lieu d'étre dirigés en dessous, regardaient directewent en arrière, de telle sorte que l’uretère débouchait au-dessus du fond du bassinet, pour ainsi dire sur sa partie latérale, De là l’uretère, au lieu de se diriger comme d’habitude directement en bas, allait d’abord de bas en haut, pour devenir ensuite vertical en décrivant un nouveau coude.

| Cette coudure persistait, alors qu'on cherchait à la corriger en relevant fortement le rein. Il était clair que, de cette façon, l’urine ne pouvait s’écouler complètement, tant qu’on ne réussirait pas à placer la portion initiale de l’uretère au point inférieur du bassinet et à transformer sa direction en une ligne directement descendante.

J'ai essayé de parvenir à ce résultat en raccourcissant la paroi médiane au moyen de plissement de la paroi, à l’aide de sutures convenables amenant le rétrécissement de la poche. Tout d’abord, j'incisai le bassinet sur le milieu de sa paroi inférieure et je m’assurai avec le doigt qu’il n’existait aucun calcul, aucune valvule à

1 Deutsche medicin. Wochenschrift, XXI, 22, 1893.

l'orifice uretéral, et qu’il existait bien vérilablement une dilatation.

Alors je fermai cette incision par une suture à la Lembert comme on le fait pour l'intestin, et, par-dessus, je suturai la paroi en plusieurs segments, chaque segment s’éloignant davantage de la ligne d’incision, j’obtins finalement un double résultat, diminution de Ja cavité, raccourcissement de la paroi. Par ce moyen,la portion initiale de l’uretère, au lieu d’aller latéralement, gagne le point le plus bas du bassinet sur sa ligne médiane. Pour fixer alors dans une situation normale l’abouchement de l’uretère en haut et en arrière, je fis de nouvelles sutures dans le sens de la plus grande longueur de la ligne médiane.

Le bassinet ressemblait alors à un cône de la pointe duquel l’uretère sortait,se dirigeant directement en bas sans coudure en haut.

Pour prendre toute précaution contre la production d’une coudure uretérale à son extrémité supérieure, le rein fut fixé à la paroi postérieure de la paroi abdominale, fortement attiré en haut, et suspendu à la douzième côte par des sutures au catgut, qui travérsaient le parenchyme.

Le résultat fut une guérison qui persiste depuis plus d’une année et la clarification de l'urine autrefois trouble par calarrhe du bassinet, aussi je propose de donner à cette opération le nom de pyéloplication, analogue à la gastroplication utilisée dans la dilatation de l'estomac.

OBSERVATION X (Israël !).

Section d'une valvule.

Un enfant de onze ans avait été atteint quatre ans auparavant d’une scarlatine, et depuis deux ans souffrait de violents accès de coliques néphrétiques, qui se présentaient à intervalles de cinq à six semaines avec intensité progressivement croissante,avec accom-

1 Israel, loco citato,

pagnement de nausées, vomissements, fièvre ayant duré cinq jours, augmentation sûrement constatée du rein pendant l'accès. L’urine habituellement trouble, du fait de la pyélite, devenait claire au noment de l'accès.

A l'opération, on trouva un rein ayant doublé de volume avec un bassinet dilaté comme une petite pomme. Comme dans le cas précédent, cette dilatation s'était effectuée de telle façon que la paroi postérieure était beaucoup plus dilatée et sinueuse que la paroi antérieure; la pointe du bassinet, continuée par l’uretère, occupait le milieu de la hauteur, de sorte que l’uretère se trouvait au-dessus du point le plus déclive du bassinet. De là l’uretère ne suivait pas sa direction normale, mais il courait d’abord en haut et vers la ligne médiane et décrivait ensuite une dernière courbe dans la direction descendante, Il était fixé à la paroi du bassinet dans cette situation tortueuse par des adhérences conjonctives, après l'incision desquelles il revenait dans sa position défectueuse,

Après une incision de 2 centimètres sur la paroi postérieure du bassinet, on trouva comme obstacle à l'écoulement une forte valvule formée dans la partie postérieure de l'embouchure uretérale, et qui présentait une muqueuse infiltréeet vasculaire.Avecledoigt, on constate une dilatation considérable des calices, dont quelques-uns atteignent la capsule.

La valvule est incisée dans son milieu sur une longueur de 12 millimètres, les deux lèvres sont écartées l’une de l’autre et, dans l'angle de la section, la muqueuse de l’uretère est suturée à celle du bassinet avec du catgut, En même temps, sur chacune des deux moitiés de la valvule, la muqueuse uretérale fut suturée à celle du bassinet par trois points au catgut.

Par cette petite autoplastie, la valvule était non seulement aplanie, mais aussiladirection normale de l’uretère était corrigée en tant qu’il descendait directement en bas, sans décrire de courbe en haut.

Le rein replacé, le bassinet resta ouvert comme soupape de sûreté, j'y mis un drain,

Le malade n’a jamais repris de crise et a pris de l'embonpoint d’une facon étonnante.

OgservarTion XI (D' Fenger !).

Uretéroplastie.

Dans des cas d’hydronéphrose ou de pyonéphrose, il n'est pas rare de rencontrer des valvules semi-lunaires relativement étroites ou minces, qui sont insérées horizontalement dans l’uretère; elles s'ouvrent en haut et exercent la même action mécanique que les valvules des veines; elles empêchent le passage du liquide à travers l'uretère, dans la direction du bassinet vers la vessie.

Ces valvules sont simples ou multiples, on en trouve quelquefois deux ou trois dans l’uretère. Elles forment un obstacle croissant à l’excrétion de l'urine, et provoquent une dilatation de l'uretère au-dessus et près de la valvule, de sorte qu’un uretère présentera autant d’anfractuosités et de rétrécissements qu'il possède de valvules. Il est évident que de petits calculs rénaux seraient arrêtés par ces valvules.

Fenger a eu l’occasion d'opérer un cas de ces valvules.

Il s’agit d’une femme de trente-deux ans. Son histoire, brièvement racontée, est la suivante : En 1880, à l’âge de dix-sept ans, rein mobile droit probablement d’origine traumatique ; des coliques néphrétiques intermittentes, aggravées à la suite de la première grossesse, en 1885, disparaissant pendant huit ans, puis revenant en 1893 à la suite d’une fausse couche, deviennent constantes. Pyonéphrose avec tumeur dans la région rénale droite.

Opération le 6 août 1895; incision lombaire de 22 centimètres de largeur. Ouverture du bassinet. Pas de calculs dans le bassinet.

Dans l’uretère, à 5 centimètres au-dessous du hile, on sent une grosse masse nodulaire.

En pressant de bas en haut sur l'uretère dilaté, on évaeue

! D' Fenger, Opération d'un rétrécissement valvulaire de l'uretère{American.journal of med. sciences, décembre, p. 667, 1896). Résumé de l'observation {Annales des maladies des organes génito-urinaires). (L'observation in eætenso n'a pu me parvenir en temps utile.)

quelques calculs par l'ouverture du bassinet. Une bougie introduite dans l’uretère par le bassinet est arrêtée à une distance de 6 centimètres; par la palpation, on trouve à cet endroit un léger renflement, on pratique sur une sonde cannelée une incision longue de 1 centimètre à travers le rétrécissement valvulaire

F1@. 4. — Procédé de Fenger pour les rétrécissements de l’urètre dans la portion extra-péritonéale.

À. Uretère montrant le retrécissement et la ligne d’incision.

B. Ouverture à travers le rétrécissement, le dépassant en haut et en bas. & a’ points à réunir par la suture.

C. Uretère après suture ; a plicature de l’uretère au niveau du rétrécissement.

transversal : une bougie passe alors facilement jusque dans la vessie. On incise alors avec des ciseaux la valvule, tout en laissant intactes les couches musculeuses et muqueuses de l’uretère. Fenger ferme ensuite l’incision urétrale d’après son procédé plastique et laisse une bougie à demeure dans l’uretère, L’incision

du bassinet reste ouverte. L'exploration digitale du bassinet fait découvrir un petit caleul qu'on extrait facilement. Il est inutile de faire la néphrolithotomie, drainage et tamponnement de la plaie. Les suites de l'opération furent excellentes. La plaie s'est fermée dans six semaines, pas de fistules. La malade se porte très bien sept mois après l'intervention.

OBSERVATION XII (Enderlen ‘, observation d'Elferich.)

Anastomose latérale.

Fille de vingt-cinq ans. Tumeur occupant l’hypocondre gauche, datant de trois mois environ. Depuis huit semaines a eu, à des époques indéterminées, dans le côté gauche, des douleurs aiguës et vives se terminant, le plus souvent, par des vomissements.

L’abdomen à gauche et l’espace costo-iliaque sont bombés. En avant, la tumeur va jusqu’au nombril ; elle est à peu près lisse et se laisse déplacer vers la ligne médiane. Fluctuation très nette; l'intestin passe au-dessus de la tumeur, sauf au niveau de la ligne axiliaire. L'insufflation du côlon montre qu’il passe en avant de la tumeur, La pression est douloureuse

Le rein droit a été exploré par la palpation, mais paraît normal.

Urine elaire, renfermant des traces d'albumine, Pendant tout le temps que la malade a été en observation, on a constaté que le volume de la tumeur était en raison inverse de la quantité de l'urine émise, qui variait entre 800 et 1500 grammes.

Opération le 13 novembre 1895, Incision le long du bord latéral gauche du muscle droit. On s'aperçoit qu'une grande partie de la tumeur est recouverte par le côlon descendant; on fait une incision perpendiculaire à la première et se dirigeant vers la partie postérieure ; le lambeau triangulaire est attiré en bas.

! Enderlen, Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, XLIII, p. 3323, 1896,

Le rein, du volume des deux poings, se laisse alors isoler avec son uretère, situé en avant et sur la ligne médiane. Avant de toucher au rein, on ferme le péritoine au catgut. Il existe de la fluctuation à la partie inférieure du rein. La partie initiale de l’uretère est noueuse, épaissie, mais non dilatée,

On ponctionne le rein et on retire 250 grammes de liquide clair et dans lequel l’examen microscopique ne révèle que des globules rouges isolés. On ouvre ensuite l'hydronéphrose au pôle inférieur par une incision qui se prolonge, jusqu’à l’abouchement de l’uretère, qui laisse passer une sonde fine. On le fend dans sa portion initiale, sans le séparer du bassinet. Le conduit urinaire ainsi fendu est implanté à la portion la plus déclive du bassinet. On place des points de suture intéressant toute l'épaisseur de l’uretère, d’abord sur les côtés, ensuite en avant. Deux sutures au catgut fixent le rein en haut ; deux mèches sont mises à demeure et conduites à la partie postérieure du rein. Suture par étages des parties molles, sauf aux environs du point de sortie des mèches.

Suites opératoires. — On doit faire le pansement tous les jours, celui-ci étant fortement infiltré d’urine, A partir de ce jour, diarrhée invincible : six selles par jour, très fétides. Le pouls est à 100 pulsations, puis à 140 par minute. La nourriture devient de plus en plus difficile. Ghose remarquable, la vessie fut toujours trouvée vide. On pensa d’abord à de l'anurie réflexe, puis à l’évacuation de l'urine avec les matières fécales, Une sonde laissée pendant vingt-quatre heures ne donna que quelques gouttes d'urine. La plus haute température fut 369,7.

Mort neuf jours après l’opération, dans la somnolence alternant avec le délire,

A l’autopsie, on trouve du pus entre le rein et la paroi et dans les calices. Le rein paraît presque détruit ; il mesure 13 em. 5 de long, 6 em, 5 de large et 4 d'épaisseur. Le rein droit est réduit à l'état de simple coque; il mesure 12 cm. 5 de long, 7 cm. 5 de large et 6 em.5 d'épaisseur. L’uretère, du volume d’une plume d’oie, est, au voisinage du bassinet, oblitéré complètement sur une longueur de 1 centimètre et transformé en cordon fibreux,

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Escarres et hémorragies sur toute la partie inférieure de l'ilion et dans toute l'étendue du gros intestin.

OBseRvATION XIII (Dr Arpad G. Gester ‘).

Amélioration de l'ostium uretéral. — Hydronéphrose traumatique., — Néphrotomie puis opération conservatrice sur l'orifice uretéral saillant, — Guérison.

John Walker, fils d’un cultivateur, âgé de neuf ans, fut contusionné du côté droit pendant une promenade en voiture. Durant quatre semaines, hématuries légères persistantes avec quelques intermittences. Les douleurs, très fortes au début, s’atténuèrent par la suite, et, vingt jours après l'accident, l’enfant pouvait quitter le lit. Au début, il y eut de la fièvre. Environ six mois plus tard, on remarqua une tendance à la scoliose avec ineurvation du côté gauche. En examinant de plus près, on vit que cela provenait d’une tumeur grosse comme une tête d'enfant occupant l’hypocondre droit Une ponction évacua 2 litres de liquide ressemblant à de l’urine, et, au commencement de décembre, on lui fit une nouvelle ponction de 1500 grammes.

En janvier 1896, je constatai l’état suivant :

Grosse tumeur fluctuante dans l'hypocondre droit, qu'au palper bimanuel on reconnut être le rein. Au-devant et au-dessous, le côlon se retrouve à la percussion. La ponction donna un liquide clair rappelant la constitution de l'urine, Densité — 1020.

6 février. — Anesthésie chloroforme. Incision lombaire oblique pour découvrir la tumeur. Une fois sur le péritoine, on découvre

1 Arpad Gerster, Einige Beiträge zur Chirurgie der Niere und des ureters ({New-Forker medicinische Monatschrift, n° 4, 20 avril 1897). Arpad Gerster a fait une uretéroplastie qu’il a décrite dans l'American journal of the medical science, juin 1899, p. 677 ; je n'ai pu me procurer ce numéro.

A. Uretère et bassinet, — 1, Rétrécissement de l'uretère dans la partie profonde; 2. bourrelet muqueux circonscrivant l'orifice uretéral et mesurant trois quarts de centimètre de haut ; 3. paroi du bassinet.

B. — 1, 1, 1, bourrelet muqueux; 2, 2, 2, incisions supérieures et latérales allant jusqu'au rétrécissement.