II. Procédés autoplastiques

C’est la voie crurale qui a été et qui est encore la plus usitée pour pratiquer la cure radicale de la hernie. Les temps principaux sont les suivants:

1° Incision cutanée au niveau de la partie saillante de la tumeur. Cette incision peut être parallèle aux vaisseaux fémoraux ou à l’arcade crurale. Elle doit découvrir le sac.

2° Libération du sac avec son contenu: 1l faudra toujours penser au paquet vasculaire situé à la partie externe, et qui souvent n'est pas aperçu.

3 Incision du sac doit être faite avec beaucoup de prudence. On repèrera au fur et à mesure tous les feuillets.

4 Traitement du contenu herniaire réductible ou non (dans ce dernier cas on a affaire à de l’épiploon). Puis ligature du collet qui se fera aussi haut que possible.

Tout le monde est d'accord aujourd’hui sur ces différents temps de l'opération, etils sont exécutés par tous à peu près de la même façon.

Mais la ligature haute du sac ne suffit pas ; il est encore nécessaire de fermer le trajet herniaire. Or, ce dernier temps

Éf one est exécuté de façon très différente, suivant les chirurgiens ; de là, des procédés variables à l'infini.

Pourtenter la fermeture de l'anneau crural, on a utilisé soit des greffes ou des autoplasties, soit l'incision de l’arcade | crurale, ou la mobilisation des muscles voisins.

OSTÉOPLASTIES ET GREFFES

On a essayé d’obturer l'anneau crural avec les substances les plus diverses.

a) Trendelenburg détache un fragment osseux du pubis, le renverse ét le fixe à l’arcade de Fallope.

b) Jaboulay (thèse de Douhairet) désinsère le ligament de Poupart en dedans, emportant avec lui un fragment osseux comprenant une portion du pubis et de l’épine.

c) Chaput utilisa des fragments de cartilages costaux, ou des plaques d'os décalcifié.

d) Thiriar (VILI° congrès de chirurgie, 1893) intercale un transplant osseux entre le moignon du sac suturé et la paroi abdominale. Cette plaque d'os décalcifié disparaîtrait, mais serait remplacée par du tissu fibreux.

.e) Schwartz a comblé l’anneau crural avec un tampon de catgut.

/) En 1914, Fieschi a décrit sous le nom de « nuova carne», dans la Aevue de Chirurgie, un procédé d’autoplastie au moyen d'un bouchon de caoutchouc.

[l'avait remarqué que la chair humaine bourgeonnne autour des drains de caoutchouc que l’on dispose dans les plaies pour provoquer l'issue du pus ; et que les bourgeons charnus pénètrent même dans les orifices disposés le long de ces tubes.

AR AU LAUe Il en conclut à une certaine « sympathie » de l'organisme pour le caoutchouc.

Après incision, isolement et.ligature du sac, il place dans le canal crural du «nouveau tissu » (caoutchouc spongieux stérilisé dans la solution physiologique ) et suture la peau avec des agrafes Michel.

g) Phélps obstrue l'anneau crural avec un treillage métallique.

h) Roux, de Lausanne, et Pauchet, d'Amiens, se servent d’un clou. Après résection du sac, on récline en dehors les vaisseaux fémoraux et l’on enfonce dans l’arcade crurale un clou de tapissier ou une agrafe en UJ qui la fixe au pubis.

ï) M. Chaput propose encore de traiter les grosses hernies crurales par une greffe adipeuse. Avant remarqué que les greffons adipeux entraînent fréquemment une nécrose aseptique, il emploie des greffes-pédiculées.

Voici sa technique : même incision cutanée que dans la hernie inguinale ;

Ouverture du canal inguinal, effrondrement de sa paroi postérieure et découverte de l'orifice supérieur du canal crural ;

Le péritoine et le sac herniaire sont attirés dans la plaie inguinale ;

Ouverture du sac : l'épiploon et l’intestin sont réduits ; le sac réséqué après ligature de son collet ; celui-ci est refoulé dans la plaie inguinale.

Pour oblitérer l'anneau inguinal, au lieu de rapprocher les bords par des sutures, M. Chaput applique sur cet orifice un greffon adipeux pédiculé qui sera ensuite suturé aux bords de l’anneau. £

Taille du greffon : le lambeau est rectangulaire : 10 centimètres de long sur 4 de large, sa base correspond au pubis, et le bord interne à la ligne médiane. On dissèque la peau en