I. Voie abdominale

Lawson Tait, le premier, a voulu tralter par la laparotomie les hernies crurales. Mais c'est Widenham-Maunsell qui formule les règles de cette laparotomie : il fait une incision médiane parlant du pubis, reconnaît l’orifice heraïaire, réduit les viscères, puis fait une suture en bourse de l'orifice hernlaire. :

Sprengel, dans un premier temps, ouvre le canal crural ; dans un second temps, il pratique une laparotomie médiane à travers le muscle grand droit du même côté, refoule l'intestin, alteint le sac, l’invagine dans la cavité péritonéaie et le suture au périloine pariétal fermant ainsi l'anneau crural.

Ces procédés de cure radicale de la hernie crurale par la voie abdominale ont été abandonnés, parce qu'il est inutile de praliquer une laparotomie lorsqu'on peut aborder directement l'anneau crural.

I &s. Voie inguinale

« La limite des régions crurale et inguinale, c'est le ligament de Poupart; dès qu’on déborde l’arcade, en haut, on agit en territoire inguinal ». (Cadenat.)

C'est Annandale (1876) qui, opérant un malade porteur d’une doubie hernie crurale et inguinale du même côté, reconnut que l'on pouvait, après ouverture du canal inguinal, atteindre le sac de la hernie crurale.

.Luckerkandl, à la suite de travaux sur le cadavre, proposa égalerhent, en 1883, la voie inguinale pour le débridement des hernies crurales étranglées ; il abordait par cette voie le collet de la hernie crurale sous le contrôle de la vue.

Ruggi(1892), dans un premier procédé, incise la peau sur l’arcade crurale même ; découvre l'aponévrose du grand oblique et décolle la peau jusqu’au niveau du sac. Puis il ouvre le sac herniaire et résèque l’épiploon. Dans le deuxième temps, faisant rétracter en haut les téguments,il ouvre le canal inguinal, récline le ligament rond ou le cordon spermatique, fend la paroi postérieure du canal inguimal et saisit le sac qu'il attire dans la région inguinale. Pour terminer, 1l supprime le canal crural, en suturant l’arcade crurale au ligament de Cooper. ,

Dans son second procédé, Ruggi, renonçant à la découverte du sac par décoliement sous-cutané, incise d'emblée le canal inguinal et découvre le sac, après avoir récliné le péritoine en haut, de façon à luxer le sac crural dans la plaie inguinale.

Parlavecchio modifie ce procédé : il ne se contente plus d’abaisser l’afade et de la suturer au ligament de Cooper, mais il fixe solidement avec elle le petit oblique et le transverse créant ainsi une double barrière.

M. Tuffier fait une incision parallèle au canal inguinal, ouvré ce canal (moins les orifices aponévrotiques, si la hernie est petite), fait sortir la hernie crurale par la plaie inguinale, résèque l’épiploon et le sac, et pratique la suture de l'anneau crural par affrontement de l’arcade de Fallope à l’aponévrose du pectiné.

Bardescu, de Bucarest, libère le sac, après décollement de la lèvre infèrieure de l’incision inguinale ; puis, après incision du canal inguinal, il le luxe dans la plaie inguinale. Après résection du sac, il ferme l'anneau par un seul point en U amenant le bord postérieur de l’arcade crurale au contact du ligament de Cooper.

Dujarier fait son incision comme pour une hernie inguinale, découvre l’aponévrose du grand oblique et l'incise jusqu'à l’orifice externe inclusivement. Abaissant ensuite la lèvre inférieure de l’aponévrose du grand oblique, on dénude avec un instrument mousse, la face profonde concave de l’arcade crurale. Après avoir réchiné en haut le cordon ou le lHigament rond, on fend la paroi postérieure du canal inguinal (fascia transversalis), el on arrive sur le sac. Après réduclion du coulenu, et résection très haute du sac, le dernier temps important consisie à oblurer solidement l'anneau crural : on amène au contact du ligament de Cooper : {1° le bord inférieur des muscles petit oblique et transverse ; 2° le bord postérieur de l'arcade rurale. On obtient ainsi un double plan solide.

Voici le procédé de Ch. Morton (de Bristol) (Cure radicale de la hernie crurale par voix inguinale.) The British Médical Journal n° 2666, 24 février 1912, p. 418 à 420), rapporté par M. Pierre Wiart (Journal de Chirurgie1912), en ces termes :

«L'auteur, qui est grand partisan de la voie inguinale et l’a suivie dans 25 cas, décrit sa technique opératoire, qui présente certaines particularités.

€ Il pratique une incision en LL à branches égales — 5 cm — réunies par un angle arrondi. L'une des branches est parallèle à l'arcade crurale, un peu au-dessus d'elle : l'autre descend presque verticalement dans le triangle de Scarpa. La peau sectionnée, le lambeau angulaire est rabattu en dehors

et en bas, et découvre le. sac herniaire, l’arcade curale et la partie inférieure de l’aponévrose du grand oblique.

« Le sac est alors ouvert et son contenu réduit dans la cavité abdominale. Si le sac est petit, on ne le lie pas — la ligature sera faite plus tard par la voie inguinale — mais on le libère de la graisse environnante et on l’isole complètement ; s'il est gros, on le lie, ou le resèque et on refoule le pédicule vers la cavité abdominale. Ensuite imcision de l’aponévrose du grand oblique, sans atleindre l'anneau inguimal externe, puis incision du fascia transversalis. et enfin traitement du sac dont l’ablation doit être toujours pratiquée.

« I s’agit alors d'oblitérer l'anneau crural. Pour cela, :l faut bien reconnaître cet anneau et surtout l'aponévrose pectinéale et le ligament de Cooper, faire sur cette aponévrose pectinéale, parallèlement à l’arcade, une incision, etrelever ainsi un lambeau aponévrotique qu’on suture au bord inférieur du petit oblique et du transverse ; on forme ainsi un rideau qui empèche la pénétration des hernies dans le canal crural. Il peut se faire qu’il reste un point faible au-dessus de la veine fémorale : on l'oblitère en suturant le petit oblique, à l’arcade crurale, au-dessus de la veine. On a proposé de suturer l’arcade crurale à l'aponévrose pectinéale. Cette manière de faire offre, « priori, deux inconvénients : la possibilité de blesser la veine lors du passage des points de sulure, le danger de compression de cetle veine par une suture trop serrée. En opérant par voie inguinale, on a assez de Jour pour pratiquer cette suture en évitant les deux inconvénients Signalés. |

« L’anneau crural oblitéré, on termine l'opération en suturant l’aponévrose du grand oblique. |

«En somme, ce procédé opératoire diférerail de ceux décrits jusqu'ici : par le tracé de l'incision dont la branche