Opérations Curatives
Pour fermer une fistule, il faut tout d’abord l'atteindre et bien l'exposer, puis la suturer. C'est ainsi que les innombrables procédés inventés et décrits recherchent la voie la plus facile et la suture la plus hermétique.
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Il existe quatre voies d'accès principales :
à La voie vaginale ;
La voie franspéritonéale ;
La voie franspéritonéo-vésicale ;
La voie {ransvésicale.
Nous décrirons cette dernière dans le chapitre Suivant.
I Voie vaginale. — C'est la voie d'accès la plus ancienne et, @a priori, la plus simple, puisqu'elle utilise les voies naturelles. C’est pourquoi nombre d’auteurs lui restent fidèles tant en France (Richelot, J.-L. Faure, Delbet, Pasteau), qu’en Amérique (Mayo, Ward, Judd). Mais la cure par voie vaginale renconire des difficultés dans les trois éléments essentiels de sa réalisation qui sont : l’abord, l’expostilion et la sulure de la fistule.
1° Abord de la fistule. — Facile quand le vagin est souple et perméable, ii devient très difficile, sinon impossible, quand existent des brides, adhérences, rétrécissements, cicatrices obstruant où diminuant la cavité vaginale. Il faut alors procéder à une dilatation lente et pénible ou à des débridemen's sanglants plus ou moins étendus, vaginaux ou vulvovaginaux (Chaput). ;
20 Exposition de la fistule. — Elle peut êlre réalisée, dans les cas faciles, par le simple abaïssement du col utérin par une pinée de Museux (Jobert) et par de larges valves vaginales. Mais dans les cas
difficiles, il faudra, pour «extérioriser » Ja fistule,
avoir recours à des. artifices plus ou moins efficaces : tractions par des pinces spéciales fixées aux bords de la fistule (Hayward); refoulement de la paroi vésico-vaginale par un étendeur intravésical (Pasteau) ou par l'index gauche introduit par l’urètre dans la vessie (Sanson, Villeneuve, Forgue). 30 Suture de la jistule. — Les procédés de suture se réduisent à trois : Re A. L'avivement ou procédé américain (Marion- Sims), introduit en France par Bozeman, très délaissé aujourd’hui. Il consiste en l'avivement «en cuvette » infundibuliforme de l'orifice fistuleux par excision d'une zone circulaire de la muqueuse vaginale périfistuleuse; et en la suture au fil d'argent des bords largement adossés de l’entonnoir cruenté. B. Le dédoublement ou méthode française (Duboué) bien réglée en France par Ricard et Quénu. Après avoir incisé le pourtour de l'ofilice fistuleux à l'union même de la muqueuse vésicale et de la muqueuse vaginale, on prolonge latéralement, des deux côtés, l'incision, en pleine muqueuse vaginale. Puis on sépare, en décollant excentriquement, et de proche en proche, vagin et vessie sur tout le pourtour de la fistule et sur une large étendue (2, 3 em.). D'où formalion de deux lambeaux que l'on suturera largement en plusieurs plans, en adossant leurs surfaces cruentées, d’une lèvre à l'autre, par des fils de catgut du côté vésical, e: par des fils d'argent du côté vaginal.
Certains au:eurs (Küstner et Wolkowitsch, Co-
derque), craignamt la formation d’un hématome entre les deux plans vésical et vaginal suturés et non drai- nés, préfèrent ne point suturer la vessie, et ne fermer que la muqueuse vaginale par deux plans.
C. Le retournement (Fergusson, Braquehaye, Füth) est une variante du procédé précédent. |
« Le clivage de la cloison vésico-vaginale, dit For- gue, ne se fait pas ici excentriquement en partant du pourtour de la fistule, mais concentriquement en faisant autour, et à quelques millimètres de l'orifice, une incision circulaire, permettant le dédoublement d’une collerette de muqueuse vaginale, disséquée jusqu'à 2 millimètres de la fistule, relevée et suturée sur la ligne médiane, et recouverte par le plan de suture de la large zone cruente avivée en dehors d'elle par la dissection. » se D. Procédés plastiques. — Le point important pour - la réussite de la suture étant l’adossement large des surfaces cruentées suturées, certains au‘eurs ont cherché, par des décollements étendus et des mobilisations, à augmenter le champ des accolements : cystoplastie par colpotomie antérieure et décollement large vésico-vaginal et vésico-utérin (Freund); utéroplastie par le même procédé (Frank) ; locomotion ulérine (Jobert) : cystoplastie par Aystérec omie (Corscaden) ; transposition utérine (Dowmann); taille d'un lambeau vaginal sous-urétral pédiculé, retourné, et recouvert par la mobilisation du col de l'utérus suturé
au voisinage de J'urètre (obs. XLV).
SE
Il. Voie transpéritonéale. — Créée par Dittel (1893), reprise par Forgue (1904), cette méthode a surtout été suivie en Allemagne (Zweifel, von Nagel). Elle comprend les temps suivants :
io Laparotomie médiane sous-ombilicale ;
20 Incision large, transversale du cul-de-sac vésico-utérin, empiétant sur la face antérieure des liga-
ments larges ;
3° Décollement vésico-utérin el vésico-vaginal, l'utérus étant atliré en haut et en arrière, jusqu'à mise à nu de la fistule;
4 Exposition large de la fistule. Isolement et mobilisation de ses deux orifices vésical et'vaginal;
o° Suture de chaque orifice avivé;
Ge Fermeture du eul-de-sac vésico-utérin lapissant les "deux sutures fistulaires, et fermeture de l’abdomen.
IT. Voie transpéritonéo-vésicale. — Praliquée pour la première fois par Legueu en 1912; bien décrite dans les thèses de Buzzi, Smilyanitch; et suivie par Vautrin, Wôffler, Kollet, Laurentie. Elle consiste en :
1° Laparotomie sous-ombilicale;
2° Taille vésicale médiane postérieure longitudinale allant jusqu'au vagin et intéressant :l'orifice fistulaire ;
3° Séparation de la vessie et du vagin au-dessus el au-dessous de la fistule;
4 Fermeture isolée du vagin, puis de la vessie;
- 90 Péritonisation aussi complète que possible des deux moignons vaginal et vésical, recouverts séparément d’un plan séreux. À
IV Voies diverses. — Nous ne citerons que pour mémoire : la voie rétro-vésicale sous-péritonéale de Bardenhauer, et la voie ischio-rectale de Michaux, l’un et l'autre restés sans imitateurs. Par contre, nous ne saurions passer sous silence la voie combinée -abdomino-vaginale, employée par Pollosson et décrite par Micolier (1909), empruntant successivement la voie abdominale à la Dittel-Forgue, pour décoller ef mobiliser la vessie, puis la voie vaginale- pour suturer le vagin inaccessible en haut. Cette voie à pu, ‘dans certains cas, rendre de réels services (observation XXX).
