I. — Soins préopératoires

Ces soins sont d'une a capitale et peu-

vent. décider du succès ou de l’insuccès de l'inter- vention. Is devront DOFRRSUT AS er"

Æ “Le moment de l'intervention ;

ES = 2 Pre préparation de la malade;

4 ee ha préparation de l'opération.

1° Moment de l'intervention. — Trois cas peuvent se présenter :

a) La fistule succède à un accouchement. — Elle

est le plus souvent due à une nécrose. Il faut atlen- Pine dès lors, que les escarres soient éliminées, que les” Lissus soient moins œdématiés, moins vascula-

risés. Frank recommande d'attendre trois mois : pour

Hégar et Kaltenbach, deux mois sont suffisants. Il nous semble que le moment le plus propice se

trouve six semaines après l'apparition de la fistule. Re

SES faut en effet que les lochies soient laries; que le retour de couche, s'il doit venir, soit effectué. I faut

surtout que la cicatrisation soit complète et qu'’aucun progrès de fermeture de la fistule ne soit plus enregistré. En laissant, pendant quelque temps, une sonde à demeure, on constatera souvent en effet combien la fistule peut diminuer de largeur (obs. III, VIII). Par contre, il ne faudra pas attendre trop longtemps : la sclérose et la rétraction: de tissus rendraient l’opération plus difficile (obs. XXXV).

b) La fistule succède à une opération gynécologique. — Le plus souvent il s’agit d’hystérectomie vaginale ou d’hystérectomie totale abdominale simple ou élargie (Wertheim) pour cancer du col utérin. Parfois, il peut s'agir d'un curettage malheureux (obs. LVI), d’un corps étranger intra-vésical (LXI), d'un traumatisme extérieur (XX). Souvent, la fistule apparaît à la suite d'une opération obstétricale; hystérectomie pour rupture utérine (VII, XXII, XXIX), césarienne vaginale (LXV#), débridement antérieur du col utérin, pour extraction fœtale (XLIV): É

Dans tous ces cas, la fistule succède à une déchirure. S'il s’est agi d'un néoplasme, certains auteurs (Violet et Murard) attendent six mois, afin de s’assurer qu'il n'y a point récidive. Nous pensons que, d'une façon générale, il faudra intervenir de un à [rois mois à compter de-la date d'apparition de la listule. Atlendre plus longtemps serait s’exposer à voir naître une infection importante de la vessie, de l'irritation du vagin et de la vulve; surtout à ren-

contrer une zone trop étendue de sclérose compro-

Fig. 1 (d’après Marion, inédite). La YeS:ie, correctement fixée el attirée par deux fils de catgut, est incisée sur Béniqué,

mettant l'intervention (obs. IV, XIX). S'y a. eu. 7 cancer, on explorera soi igneusement, avant d'opérer, : 1

les culs- de-sac vaginaux, afin de s’assurer de Tab sence d’une récidive qui, d’ ailleurs, pourra survenir = à ultérieurement, même au delà de six mois. HUE

C) La fistule a déjà été opérée: — on intervient après un ou plusieurs échecs. Dans ce cas, il faut toujours laisser s écouler deux mois au moins, depuis le dernier échec. ; RSR Quel que soit le cas, enfin, et si la malade est. ©

encore réglée, l'opération” sera pratiquée dans les E: quatre à cinq jours qui suivront ses règles. TK Le | OR

2° Préparation de l'opérée.— Cette préparation È comporte surtout une désinfection minutieuse de la H vessie et du vagin. Te 4

La vessie est presque toujours infectée à des degrés variables. L'’intensité de la cystite peut créer une erreur de diagnostic (obs. LVI), être la cause d’un. échec opératoire (obs. X, XXXVIII), ou tout au moins de grosses difficuliés post-opératoires (XIV).

On améliorera l'état de la vessie par des injections d'huile goménolée au 1/20 et, si la vessie est totale ment incontinente, par des lavages à l’oxycyanure de mercure (3 p. 1000) ou au nitrate d'argent (4 P. 1000). Si les urines sont troubles, on prescrira' de l'urotropine (1 gr. 50 pro die) pendant les jours

qui précéderont l'opération. Æ :

De même, préparation minutieuse de la vulve et du vagin. Dans les graves érythèmes et eczémas =

Fig. 2 (d’après Marion, inédite). La main droite, coiflée d’une compresse,

décolle le périloine de la vessie soulevée par la main gauche,

SRE Sr vulvaires (III, VIII, XLIX), on rasera les poils souvent incrustés de sels calcaires; on traitera les lésions vulvaires par des savonnages, des attouchements au nitrate d'argent, au protargol ou à l'eau d'Alibour; on recommandera la plus grande proprelé; on prescrira des onctions répétées à la pommade à/l'oxyde de zine ou àl'innotyol, des poudrages à l’oxyde de zinc ou au sous-nitrate de bismuth (Forgue). Enfin, deux fois par jour, on irriguera le vagin par d'abondantes injections non irritantes et alcalines (bicarbonate, borate, benzoate de soude).

Pendant les jours qui précéderont l'opération, la malade sera entraînée à pratiquer le décubitus ventral.

L'avant-veille de l'opération, elle sera purgée; la reille elle sera lavementée puis constipée (extrait d’opium, pantopon). En même temps, la région vulvovaginale, de même que l'abdomen, seront savonnés, iodés et recouverts d’un pansement très aseptique.

32 Préparation de l'opération — Celle-ci pourra comprendre, suivant les cas :

Une cystoscopie;

Le repérage de la fistule; | w

Le choix de l’instrumentation.

A. La cystoscopie pré-opératoire est utile. Elle est souvent impossible, en raison de l’incontinence vésicale lotale. Il faut néanmoins savoir qu'une vessie,

qui perd goutte à goutte son contenu, peut très bien

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“retenir. pendant quelques minutes, Ja aéttté ie pensable à une cystoscopie, si l’on injecte d'un “coup ? : dans cetle vessie 200 à 300 grammes de. liquide | | (Chevassu), surtout si l'on tasse fortement dans le e vagin un tampon vaseliné (Gayet, LXIT). Partois même, la cystoscopie sera rendue possible par He contraction des muscles constricteurs de la vulve > > retenant le liquide injecté par lurètre, Re le vagin (Binet et Grandineau, LVH). Fe

La cystoscopie permettra de reconnaître : à pér-

méabilité de l’urètre, l'état de la vessie, le. ‘siège de È la fistule par rapport aux orifices ur étéraux. Elle pourra découvrir un calcul (XXIV, XXXVIIT), un | corps étranger (LXI), une ou plusieurs fistules non Ë révélées par l'examen vaginal (IV, XXII, XXIV). Elle établira parfois le diagnostic d’une fistule vé-

sico-utérine (LXVI).

TB.'e repérage de la fistule peut être utile: placer avant 1 ‘opération une bougie filiforme dans le trajet fistuleux est certes une sage précaution qui permettra de se repérer. dans une vessie dont les moindres plissements cachent le plus petit orifice (Cathelin, Yvon). Ce repérage n’est cependant pas indispensable; . il est fréquemment impossible, la fistule pouvant n'être point accessible à l'examen Re nal.

C. L’instrumentation-est très simple et ceci montre que la voie est en général facile, En dehors de l’instrumentalion courante (bistouris, pinces, ciseaux, écarteurs de Farabeuf), M. Marion recommande de

PE AR EMA Mc fé Sd à tre dt ques hi qi "

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ile). Deux nouveaux fils de catgut

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4 (d’après Marion, iné

Fig.

longée.

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préparer un écarteur vésical (celui de Legueu); deux

bistouris coudés sur le plat, en sens inverse pour

chacun; des ciseaux très longs et courbes; des pinces

à disséquer à griffes à longs mors; une aiguille de Reverdin ordinaire; et, si on peut se la procurer, une aiguille de Reverdin modifiée dans sa forme par Jalaguier pour la ré; aration du voile du palais; enfin, un tube vésical coudé de Marion à double courant no 30. On aura soin de préparer un éc'airage artificiel (cyclope, miroir de Clear) pour s’il en étsit

besoin.