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iig 6 (d'après Marion, inédule), ie dédoublemout du pourtour fistulaire
cest pratiqué d'avant en arrière ét de bas en haut au moyen d'un bistouri coudé sur le plat,
côté de la ne ae Ils ont toute l'épais-
seur des nie c’est-à-dire que l'aiguille de Rever-
din courbe, qui saisira la vessie, devra prendre contucl
avec le Béniqué situé. dans son intérieur. Lorsque
la vessie aura été ainsi fixée par ces fils, on pourra n 2
l’attirer et l'inciser (fig. 1).
La vessie ayant été ouverte, deux doigis de la
main gauche, placés dans la cavité vésicale, la sou-
lèveront. La main droite, coiifée d'une compresse, pourra alors décoller davantaïe le péritoine (fig. 2). Lorsque la zone de décollement sera jugée suffisante, l'incision médiane de Ia paroi vésica'e sera prolongée sur la portion ainsi découverte de sa séreuse (fig. 3). Immédiatement, deux nouveaux fils de catgut amarreront les lèvres de cetle nouvelle incision (fig. 4). Si l'ouverture vésicale n'est pas encore suffisante, on continuera encore 1@ décollement péritonéal et l’incision vésica'e en haut et en arrière Il est exceptionnel que l'on doive, pour se donner du jour, ouvrir en arrière le cul-de-sac péritonéal. Sur 54 opérations, une seule fois le péritoine fut volontairement ouvert, la cavilé abdominale soigneusement pro‘égée, la brèche périlonéale relermse hermétiquement après suture de la fis‘ule (obs. LIV).
Lorsqu'on jugera-que l'oaveriure vésisale est assez
grande, on placera dans l’intér'eur de la cavité vési-
cale, l’écarteur de Legueu (fig. 5). Cet écarteur ne doit pas être mis sur les lèvres de la paroi abdominale, mais bien sur les lèvres de la paroi vési-
cale; sa mise en place, dans une vessie rélractée,
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‘peut étre difficile et délicate: on la réalisera « en di in- | troduisant fermé et le bec en bas, tandis que l'aide .maintiendra, solidement écartés, les fils d'amarre.
. tule. — Tout d’abord, au bisfouri droit, on incisera
vésicale et de la muqueuse vaginale; en avant et en
À l'écarteur, on ‘pourra adapter, en cas de besoins = = le rétropulseur vésical à crémaillère de Cathelin, qui Pe
achèvera la bonne exposition de la VeSSIBS Poe Le bas- fond vésical étant exposé, on explorera la vessie, on rechercher les orifices urétéraux qu'il = : sera parfois utile de repérer par des sondes, “et Len ne se mettra en devoir de fermer la fistule.
DEUXIÈME TEMPS : Disseclion des lèvres de la fis-
le pourtour de la fistule, à l'union de la muqueuse :
arrière, on pratiquera un: léger débridement SEE muqueuse vésicale (fig. 5).
Ceci fait, la paroi vésicale sera séparée du vagin sur une surface aussi large que possible, ‘un. ceuti. mètre, pour commencer, sur tout le pourtour de la fistüle. Cette séparation se fera au moyen de bistouris coudés sur le plat que l'on emploie pour l'avivement des fistules par voi? vaginale (fig. 6). dissection et la séparation de la vessie et du vagin seront d’ailleurs continuées au fur et à mesure des sutures qui vont être placées. :
Si l’un des orifices urétéraux. Dora la fistule, empêche le dédoublement étendu de ce côté, il sera repéré par une sonde, disséqué, déplacé, puis suturé, en même temps que la muqueuse vésicale, à l’angle supérieur de la plaie (obs: XXXIII, XLV, LXI).
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Fig. 8 (d'après Marion, inédite). Un deuxième fil en bourse a élé passé = puis noué, enfouissant le premier qui a élé coupé.
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Observons d'autre part qu'il sera plus aisé, en raison du suintement sanguin plus où moins considérable, plus ou moins gênant, de pratiquer le dédoublement de bas en haut et d'avant en arrière.
. TROISIÈME TEMPS: Fermeture de la fistule. — Celle-ci est réalisée par deux sutures, la suture vaginale et la suture vésicale. $
La suture vaginale sera faite an fil de lin. Elle sera pratiquée au moyen de fils en bourse dans la : majorité des cas. Ce n’est que dans Îles fislules très allongées qu'on aura recours à la suture à points séparés (obs. XXVI, LIII). Le passage du premier fil est parfois assez délicat : il faudra employer de préférence une aiguille d2 Reverdià de courbure un peu spéciale, telle que celle qu'emploie M. Jalaguier pour la réparation des fentes du voile du palais. Cependant, une aiguille de Reverdin courbe ordinaire peut très bien être emplovée, surtout si la fistule siège assez haut.
Un fil en bourse sera donc passé sur l’avivement de la paroi vésicile? l’habileté de l’aide à placer le fil dans le chas de l'aiguille joue un très grand rôle dans la bonne exécution de l'opération (fig. 7).
Une fois ce premier fd noué, la paroi vaginale sera attirée par ce fil, repérés par une pince. Aussitôt, le décollement de la vessie du vagin sera poursuivi et élargi autant que possible, de proche en proche.
Un second fil sera passé sur la paroi vaginale à un demi-centimètre, environ, du centre; et, lorsqu'il
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