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L'avivement est un procédé de pis-aller, insuffisante source d'échec (obs. LI, première interven-

tion). Il a cédé le pas au procédé du dédoublement.

Le dédoublement sera pratiqué ainsi que nous l'avons décrit; les deux débridements antérieur et postérieur sont un détail important de la technique de M. Marion, ils permettent un décollement plus étendu, par formation de deux lambeaux latéraux qui faciliteront le plus large adossement des surfaces

disséquées. Ces débridements, d'ailleurs, pourront

aussi être faits dans le sens transversal (Binet, Grandineau), si les orifices urétéraux ne sont point trop rapprochés de la fistule; on pourra enfin pratiquer une incision en Ÿ à trois lambeaux (André).

Quant à la méthode du: retournement, adaptée à la voie transvésicale par Cathelin, sous le nom « d'inversion vésicale », elle semble donner également de bons résultats; toutefois, elle est difficilement réalisable, quand la fistule est très large, rapprochée des orifices urétéraux; elle expose alors à des tiraillements et peut nuire au bon affrontement! de la suture vésicale.

Il arrive que, par voie vésicale, on constate une ou plusieurs fistules qui avaient échappé à l'examen vaginal (IV, XXII, XXIV, LXIV). Dans ces cas, l’excision complète de toute la zone fis’ulisée s'impose; la brèche, agrandie, est fermée selon la technique décrite.

Si l’un des uretères est très rapproché des bords de la fistule, mais suffisamment éloigné cependant

pour permettre un point de ‘suture, entre lui et la fistule, on arrêtera le dédoublement de ce côté, mais on continuera, très largement, de l’autre côté (obs. X).

Si au contraire l'orifice urétéral borde la fistule même, une sonde étant mise dans l’uretère, celuici sera disséqué, autant qu'il sera nécessaire, du . contour de la fistule, et replié. Ainsi, l'orifice étant reporté un peu plus haut, on pourra pratiquer le dédoublement des plans et les suturer; à la fin de la suture, on fixera la portion terminale de l'uretère mobilisé au point supérieur de la fermeture (XXXIII, XLV, LXI).

Il sera donc toujours prudent de repérer les orifices urétéraux, et de placer une sonde dans les uretères, à moins que le repérage n'en soit complètement impossible (LVIII, LXIIT).

On fit au début les sutures avec des matériaux non résorbables : crins (Tredelenburg), soie (Pousson, Everke), catgut chromé (Rafin). On dut se convaincre bien vite, par la suite, du danger de ces fils autour desquels se forment rapidement des concrétions, aboutissant à la formation de calculs, parfois nombreux et volumineux. Von Franqué recommande “le catgut iodé. Il semble qu'aujourd'hui tous les auteurs soient d'accord pour employer : le fil de lin, pour les sutures profondes vaginales, enfouies sous la muqueuse vésicale; le catgut ordinaire, fin, paraissant seul pouvoir être employé pour cette dernière.

Parmi les observations que nous rapportons, jamais

RTS

la suture, ainsi pratiquée, n'aboutit à la formation de calculs.

.S Dérivation des urines. — La question du drainage a une importance capitale: elle a été très discutée. |

Certains auteurs pensent qu'il n’est pas indispensable de drainer la vessie après une intervention pour fistule; Richelot, Sfaméni, Routier, et de nombreux auteurs américains, trouvent plus simple de cathétériser les malades d’une façon très aseptique et très régulière, plutôt que de laisser dans la cavité vésicale un corps étrangef qui l’irrite et entretient l'infection.

Ce n’est point l'avis de la plupart des urologues, et, dans les observations que nous avons recueillies, pas une fois le drainage de la vessie n’a donné lieu à des complications; il semble bien, au contraire, que le drainage à demeure soït une plus grande garantie contre l'infection que le cathétérisme répété qui, si aseptique soit-il, risque toujours, et à chaque fois, d'entraîner dans la vessie quelque microbe errant sur le vagin ou dans l’urètre; el surtout, n'est-il pas indispensable de supprimer aulant que possible le séjour de l’urine sur la plaie vésicale, ce qu'un cathétérisme intermittent ne permet point de réaliser ?

Il faut donc drainer, il faut assécher la vessie. I] y a trois façons de le faire :

a) La sonde à demeure est pratiquée par la plu-