DISCUSSION DES PROCÉDÉS

1. La voie vaginale. — Certes, et nous l'avons déjà dit, la voie vaginale est la plus simple et la plus bénigne de toutes les méthodes employées, dans la cure des fistules vésico-vaginales.

Dans les fistules très bas situées, avec vagin libre, large, souple, elle s'impose, surtout chez les femmes obèses.

Mais, combien souvent, ces conditions ne se retrou- “vent point !La fistule est profonde, elle est masquée par des brides, fixée par des adhérences, inabaissable; elle ést voisine des urelères, dont l'intégrité est bien menacée par la dissection aveugle au fond du vagin; combien de fois ceux-ci ont-ils été compris dans les sutures, sans qu’on puisse le savoir, ‘dans certains cas de fistules latérales opérées par voie basse ?

Dans toutés ces circonstances, c’est une erreur de vouloir jouer la difficulté, en s’obstinant à la voie ‘vaginale; c’en est une de se résoudre à ces larges incisions libératrices de la vulve et du vagin à la Schauta, à la Chaput. La voie hypogastrique est plus simple, plus logique, plus bénigne. :

La voie vaginale est féconde d'échecs, par suite de la difficulté de J'abord de la fistule, du peu d'étoffe mobilisable, des dangers courus par les uretères. Ces déboires ne sont-ils pas mis en relief par les statistiques publiées ?

Parmi celles-ci, la plus importante appartient à Judd, de Rochester : il rapporte 78 cas, qui comprennent : 54 guérisons en une fois; 16 en deux fois, 8en trois fois et plus; 4 échecs complets ; 6 échecs partiels. Verneuil cite le cas d’une malade qu'il a opérée seize fois; Pozzi est intervenu onze

fois sur le même sujet; Mayo sept fois; Mackenzie,

douze et dix-huit fois; Richelot cinq fois, Von F ran-

qué trois fois; Coderque dix-huit fois ! ! ! &,

2. La voie transpéritonéale. — Cette voie a été trop. délaissée, en France tout au moins, dans la cure des fistules vésico-vaginales, pour que nous puissions la comparer aux voies vaginale et transvésicale. Vautrin et Smilyanitch la recommandent pour la cure des fistules vésico-utérines. Les deux observations que nous rapportons (LV, LVI) nous sem-

blent prouver que, là encore, la voie transvésicale, .

suffisante et heureuse, permet la cure de certaines fistules vésico-utérines sans ouvrir la cavité péritonéale.

Le péritoine ne doit être ouvert que dans les cas où surgit une difficulté opératoire spéciale, due à des adhérences intestinales: l'ouverture momentanée de la séreuse permet alors de libérer les anses intesti-

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nales et de poursuivre sans danger l'intervention commencée. fus ie A

8. La voie transpéritonéo-vésicale. — Cette voie, défendue par Legueu, semble excellente. Buzzi dans sa thèse, fortement inspirée par son maître, signale une magnifique série de succès: 16 interventions pour fistules vésico-vaginales (10 post-opératoires, 6 post-puerpérales) : 15 guérisons. Cependant, et de l’aveu même de ses auteurs, « l'emploi « de la méthode reste circonscrit et ne peut pas être

« généralisé à tous les cas de fistules vésico-vagi-

« nales; elle est faite seulement pour les fistules « hautes, celles qui siègent au-dessus de l’interligne « interurétérale, et ces fistules sont, en général, des

« fistules opératoires; celles-ci sont donc plus justi-

-«ciables que les autres de la voie préconisée. Ce- « pendant, quelques fistules obstétricales sont assez

« hautes pour pouvoir bénéficier de cette voie, mais

«il n’est guère possible de l'étendre aux autres

« fistules bas situées... »

Par ailleurs, la voie transpéritonéo-vésicale pré sente quelques inconvénients :

Elle aborde la fistule par la facé postérieure, elle ne facilite pas l'affrontement de la muqueuse vési-

cale, aussi bien que la voie transvésicale.

Elle ouvre le péritoine; elle le laisse ouvert pendant toute la durée de l'intervention, ce qui, malgré

toutes mesures prises, représente un danger grave

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d'infection si l’on songe qu'il s’agit en: général de vessies infectées. Le

Elle interdit la possibilité de dérivation sus-pubienne des urines, considérée, avons-nous dit, comme d'une importance capitale.

Elle ne rend point facile l'exploration de la vessie, dans les cas où l’incision médiane et postérieure n'intéresse pas d'emblée l'orifice fistulaire.

Quand l'utérus existe, elle n'ouvre qu'une voie étroite et indirecte, et, là encore, ne peut être mise en comparaison avec la voie transvésicale, moins menaçante pour le péritoine. PÈE

Employée par quelques auteurs, elle ne semble pas avoir toujours provoqué des succès; nous vimes notre maître, le Dr Toupet, subir un échec par ce procédé (XLV). |

La voie transpéritonéo-vésicale, tout en ajoutant des éléments de gravité, ne présente donc pas de plus grands avantages que la voie transvésicale; tout au plus pourra-t-elle être réservée aux cas spéciaux où l'utérus n'est plus là pour gêner la manœuvre opératoire.

4 Méthodes palliatives. — Quant aux méthodes pallialives, où «opérations de dernière ressource », est-il besoin de les mettre en comparaison ? Le chi-’ rungien qui les emploiera aura tout tenté avant de s'y résoudre el il ne les pratiquera qu’à contrecœur, sachant à quels dangers et à quelle misère elles exposent la malade,