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couvre là fistule -à l'endroit où la muqueuse vaginale se replie pour venir s'attacher au col ulérin. Sur les bords de la fistule fait saillie la muqueuse vésicale. Cette fistule est très large et permet d'introduire facilement deux doigts dans la vessie, Elle intéresse l’origine de l’urètre. Il s’agit

donc d’une fistule basse, mobile, car on pourrait latteindre

sur le col utérin, mais en raison de ses dimensions, on

pense que les orifices urétéraux doivent être très proches et la cystoscopie étant impossible, on décide” d'intervenir par la vessie,

Opération le 26 mars. — Incision verticale. La vessie est facilement séparée, ouverte et étalée avec l’écarteur de Legueu., On voit alors que la fistule est de forme ovale, très large et occupe toute la largeur du trigone. Elle est proche des orifices urétéraux par son bord supérieur, mais laisse cependant un espace suffisant pour qu'on puisse placer les

sutures. SN un SA AE

On procède donc au dédoublement de-ses bords, de la lèvre inférieure d’abord, puis de la lèvre supérieure. Le plan vaginal, est suturé, par points séparés, aux crins de Florence, pour obtenir plus de solidité, Le plan vésical par points au catgut fin, ces deux sutures sont dirigées transversalement, comme la fistule elle-même. Suture complète de la vessie par deux plans, sans drainage vésical haub, Sonde de Pezzer à demeure n° 19. Pansement avec tamponnement vaginal à la gaze iodoformée.

Suiles opéraloires, -- La malade est mise dans le décubilus ventral pendant quelques jours, Le "1er avril, on enlève les mèches vaginales et on s'aperçoit que les sutures ont coupé une partie de la plaie, à gauche. Injections vaginales. Le 3 avril on retire la sonde à demeure, mais la

fistule reste {oujours large el une injection poussée par la

VE des

vessie ressort rapidement par le vagin. On remet done une sonde de Pezzer dans l'espoir de voir la fistule se combler en partie. , ?

La sonde est laissée jusqu'à la deuxième intervention tandis qu'on pratique chaque jour de petits lavages vésicaux. La sonde est changée tous les cinq jours.

Seconde intervention le 15 juin. — La fistule étant no-

“tablement rétrécie, on décide de terminer la cure par voie

vaginale, l’uretère étant à distance suffisante. On s’aide d’un

débridement à la Chaput.On suture la fistule après avivement et dédoublement. On fait un tamponnement vaginal peu serré, et on place une sonde à demeure.

Suiles opératoires. — La malade n’est pas remise en position ventrale, Le lamponnement vaginal est renouvelé au- bout de quatre jours, et retiré au bout de huit jours. La sonde, étroitement surveillée, et retirée au bout de trois semaines, puis, la malade perdant encore quelques gouttes d'urine, replacée et laissée pendant trois nouvelles semaines. La malade sort le 31 juillet, sans sonde, perdant encore ses urines. Mais on constate que ceci est dû à de l’in-

continence par destruction partielle du sphincter.

Ogs. IV. Marion, 1912. — Mme Vve B.…., 47 ans, entre le 15 novembre 1912, salle Lailler, n° 14, pour une fis{ule vésico-vaginale conséculive à une hystérectomie vaginale pratiquée à l’'Hôtel-Dieu en 1910. Cette fistule a déjà été opérée deux fois, dans le même hôpital, en octobre 1910 el en juin 1911, sans succès, par la voie vaginale.

Au toucher vaginal, on perçoit un vagin de dimensions restreintes avec une partie dure au niveau de la cicatrice opératoire. Dans le cul-de-sac gauche, on sent très bien :

d’abord une large fistule qui permettrait l'accès d’un doigt

Fr

en insistant un peu, et à un demi-centimètre environ à droite et un peu au-dessus de celle-ci, une seconde: fistule de dimensions beaucoup plus petites. É

Au spéculum, on aperçoit très nettement les deux fistules. La vessie est garnie d’une solution colorée au bleu de méthylène qui ressort immédiatement par les orifices vaginaux. .

A la cystoscopie, on aperçoit une.fente allongée et rouge ressemblant à l’orifice d’une cellule qui est probablement la fistule elle-même. FR -

Opération le 3 décembre. — Après taille hypogastrique et étalement de la vessie on aperçoit juste en arrière du col vésical deux orifices fistuleux au milieu d'une zone scléreuse, rétractée, étoilée.

L'orifice urétéral droit est en dehors de cette zone, le

gauche est peut-être englobé, on ne le voit pas.

Avivement par résection des trajets, difficile en raison de la profondeur, Dédoublement. Suture de la tranche vagi-. nale en bourse et de la paroi vésicale par ‘points séparés. Mise à demeure d’un tube vésical coudé et. d’une sonde urétrale de Pezzer.

Suiles opératoires. — Normales. Cependant un petit suintement d'urine persistant au bout de six semaines, un simple avivement par voie vaginale d’une petite fistulette persistante est pratiqué. La malade sort complèlemeni guérie le 20 février 1915.

O8s. V. Marion, 1912. — Mme G..., 28 ans, domestique, entre salle Lailler, lit n° 2, le 29 mars 1912. El'e présente tous les signes d’un cancer du col de l'utérus pour lequel on pratique, le 5 avril, une hystérectomie totale élargie

(Wertheim) en s’aidant de sondes urétérales pour répérer

les uretères. À la suite de cette intervention, qui n’a pré-

senté aucun incident opératoire, on constate une petile fistule vésico-vaginale, ‘située juste au-dessus et au-dedans de l'orifice uréléral gauche repéré à l'examen cystoscopique.

Opération le 31 mai 1912. — Taille hypogastrique. Etalement de la vessie avec l’écarteur. Suture après dédoublemént, du vagin et de la vessie, au catgut. Drain vésical. coudé et sonde à demeure.

Suites opératoires. — Normales. Un écoulement infermittent d'urine persiste, qui ne paraît point gêner la malade. Celle-ci quitte le service le 5 juillet, et n’a plus été revue,

Ogs. VI. Marion, 1913. — Mme.V.., 62 ans, éntre salle Lailler, lit no 16, le 27 décembre 1912, pour une fistule vésico-vaginale consécutive à une Jystérectomie vaginale pour cancer du col jutérin, pratiquée deux mois auparavant. Cette fistule a déjà été opérée sans succès par voie vaginale le 15 novembre ; c’est alors que Mme V..…. vient dans le service. À

Le vagin est retracté, bridé; cependant, à l’aide d’une valve étroite, on découvre à la partie supérieure et médiane une Zone cicatricielle, blanchâtre, indurée et rétractile, au centre de laquelle existe une fistule par laquelle sourd l’urine,

Opération le 1% janvier 1913. -- Il s’agit d’une femmegrasse et il faut inciser verticalement la vessie plus largement que d'ordinaire. Celle-ci se laisse assez facilement déplisser et l’on voit la fistule grosse comme un crayon, médiane, siégeant à un centimètre en arrière des orifices urétéraux, dont le gauche paraît perdu dans une cicatrice

blanche où on ne peut le voir.