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La tumeur était très adhérente à la vessie et infiltrait

un peu sa paroi postérieure. J'aurais sans doute renoncé à

faire une opération large et complète si M. le professeur

Cunéo, qui me faisait l’honneur d'assister à l'opération, -

ne m'avait poussé à continuer.

Je dus sacrifier une portion assez étendue de la paroi

postérieure de la vessie que je réparai soigneusement par

deux plans de suture et que je péritonisai méticuleusement. La sonde à demeure fut peut-être enlevée un peu pré- maturément, le huitième jour ; douze heures après, dans un effort de miction la malade urine par son vagin. Une sonde à demeure est replacée et laissée jusqu’au 1et décembre, la fistule persiste et la malade perd la totalité

de ses urines,

Craignant une récidive rapide et désirant laisser les tissus se cicatriser le plus possible je résiste aux prières de la malade qui aurait voulu être guérie de suite de son infirmité, et j'attends jusqu’au 14 février 1921.

Opération le 1% février 1921. — Rachianesthésie. Incision sus-pubienne, On fait saillir la paroi vésicale à laide d'un béniqué, mais malgré cet artifice on ouvre le péritoïne, il est aussitôt refermé. -

Hémisection progressive de la vessie en ‘refoulant à mesure le péritoine ; mise en place dans la vessie du petit écarteur de Gosset. Pour bien exposer la fistule on est obligé de faire déprimer la paroi postérieure de la vessie

par une valve vaginale,

La fistule est au niveau du bourrelet intérurétérique et

borde lorifice urétéral gauche.

Résection des bords de la fistule, dédoublement large,

surjet au catgut fin sur le vagin, surjet au catgut fin sur

ja vessie, l’uretère gauche est un peu dégagé pour ne pas le prendre dans la suture. |

Fermeture de la vessie en deux plans. Fermeture de la paroi sans drainage. Sonde à demeure. SAR

La malade, qui est très courageuse, reste en position ventrale pendant huit jours.

Le huitième jour, la sonde est changée, les fils sont enlevés. Le douzième jour, la sonde est définitivement enlevée et la malade se lève. Elle sort guérie le 28 février.

Malade revue le 2 mai. Capacité vésicale 250 grammes, urines très claires, la cystoscopie ne montre qu'une cicatrice blanchâtre. Pas de trace de récidive du cancer.

Ogs. LXI. Lagoutte, 1921. — La jeune R... (Alice), âgée de cinq ans, est amenée à l'Hôtel-Dieu du Creusot, le 25 janvier 1914, pour des douleurs vésicales intenses.

L'enfant se plaint depuis deux ans et a été soignée depuis comme atteinte de cystite blennorragique.

L'orifice de l’urètre et la vulve sont enflañhmés et cou-

verts d’ulcérations. Les mictions très fréquentes sont très -

douloureuses, les urines purulentes, la température de 39-400.

Je m'aperçois de suite qu'il s’agit d’un calcul, et la radio-

graphie me montre une grosse masse entourant une épingle à cheveux. AR

27 janvier 1914. — Taille sus-pubienne. Extraction du calcul avec son épingle, IL s’agit d’un volumineux calcul phosphatique remplissant presque toute la vessie.

Les suites furent normales et l'enfant quittait l'hôpital le 25 mars suivant, guérie de sa taille, mais se mouillait constamment, ce que j'attribuai à un certain degré d’in-

continence par cystite persistante.

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Les parents devaient me ramener la petite fille si une amélioration spontanée ne se produisait pas.

Survint la guerre. L'enfant, pour toutes sortes de raisons, ne put être soignée, et c’est seulement en avril 1921 qu’elle me fut ramenée par ses parents.

La petite fille a maintenant douze ans, Elle se porte très bien, mais perd à peu près toutes ses urines, Flle est constamment mouillée. La peau de la vulve et de la face interne des cuisses est irritée et couverte d’exulcérations douloureuses.

Je me rends compte de suite que les urines sortent bien

par le vagin, et qu'il s’agit d'une fistule vésico-vaginale

due à une ulcération de la cloison par les pointes de l’é-

pingle à cheveux ; ulcération qui ne s’est pas réparée après l’ablation du corps étranger, ou plutôt qui s’est cicatrisée en laissant une fistule persistante.

Evidemment, il s’agit d’une fistule petite puisque l'enfant peul, par moments, retenir un peu ses urines. Mais, en raison de l’âge du sujet, il est absolument impossible d'en trouver le siège dans le vagin. L'examen cystoscopique ne me permet pas non plus d’apercevoir dans la vessie lorifice pathologique.

26 avril 1921. — Taille sus-pubienne. Après mise en place d’un écarteur, je peux, aidé de l'éclairage frontal, explorer minutieusement la vessie, et je finis par découvrir un petit orifice dans lequel je peux introduire un stylet.

Il se trouve sur la partie latérale gauche de la vessie au milieu et au-dessus de la ligne joignant les orifices urétéral gauche et urétral.

Incision elliptique circonscrivant la fistule et pénétrant jusqu'au vagin. Suture à la soie et à points séparés de la

muqueuse vaginale. Plan interstitiel au catgut fin. Puis

LH

suture également au catgut de la muqueuse vésicale (cette réparation fut extrêmement laborieuse à cause du siège très latéral de la fistule). |

Fermeture de la plaie vésicale antérieure puis de la paroi abdominale. Sonde de Pezzer à demeure, la malade est maintenue pendant les jours suivants couchée sur le côté droit. On se borne à quelques lavages vésicaux sans pression matin et soir.

Au bout de dix jours la sonde à demeure est enlevée, la guérison est obtenue, et, en effet, la malade peut quitter l'Hôtel-Dieu, le 15 avril, en excellent état.

Depuis, la guérison s’est bien maintenue absolue.

Os. LXII. Gayet, 1921. — B.., Marie, âgée de 33 ans, entre dans mon service le 26 janvier 1921, parce qu’elle perd presque toutes ses urines par le vagin. Elle a eu cinq grossesses, mais n’a pu élever qu'une petite fille, âgée maintenant de 11 ans. Elle a perdu un enfant à dix-huit mois de broncho-pneumonie. Les trois autres sontemort-nés. A son premier accouchement, qui fut long et difficile, il fallut l'intervention du forceps et une fistule vésicovaginale suivit, qui ne fut l'objet d’aucun trailement et guérit spontanémeñt au bout d'un mois ; à la seconde grossesse, il y eut récidive de la fistule qui dura trois mois et se ferma encore. Enfin, la dernière grossesse se termina en décembre 1919 par l'accouchement d’un enfant mortné, el la fistule apparut aussitôt après et persista jusqu'à l'entrée de la malade.

À lexamen, par le toucher, on trouve un vagin de forme conique, l'extrémité supérieure étant rétrécie par une bride cicatricielle transversale, de telle sorte que l'extrémité de

l'index ne peut arriver à sentir le col, Au spéculum, on

ne

= Er =“ 2 = : we. ce . ‘ pe £ x ue . $ À voit sourdre par cet étroit orifice l'urine par petits jets ete lorsqu'on injecte un liquide coloré dans la vessie, dès

qu'on en a injecté une trentaine de potes, on voit le liquide passer dans IE Vabir RE S

La cystoscopie était inutile et, pour la réaliser, nous avons placé dans le fond du vagin uri tampon vaseliné for-

tement tassé. Nous avons alors pu distendre la vessie ,jus-

- qu'à lui donner. une capacité de 100 grammes environ.

Nous avons pu alors très bien voir la fistule, large comme

une pièce de cinquante centimes environ, placée à mi-

chemin entre l’orifice du col et l’uretère gauche, assez près de cet orifice, par conséquent.

. Nous résolûmes d'aborder par la taille hypogastrique cette fistule et l'opération fut ainsi pratiquée.

Le 2 février, anesthésie à l’éther. La malade est placée en position de Trendelenbourg, la vessie est largement ouverte et l’écarteur de Legueu mis en place. Nous avons tamponné le vagin pour soulever le bas-fond vésical et nous plaçons en outre des fils comprenant la muqueuse pour tendre celle-ci. Une sonde urétéra'e cathétérise l’uretère gauche. On peut alors, non sans difficulté, aviver circulairement autour de l’orifice vésical, puis procéder à un dédoublement très large en ménageant l’uretère. Ceci réclame de l'attention, car lorifice vaginal est placé plus haut et derrière l’uretère, le trajet de la fistule étant oblique. Le dédoublement est poussé jusqu’à avoir un orifice vésical des dimensions d’une pièce de cinq francs, avec des bords muqueux complètement flottants: Ce n’est qu’alors que nous commençons une suture en bourse à plusieurs plans, d’abord avec un fil de lin du côté vaginal, puis avec

trois catguts. A ce moment, la muqueuse vésicale est déjà

bien affrontée et il Ine reste qu’à placer une série de points -

séparés au catgut pour achever l’occlusion. La sonde urétérale est retirée, une sonde de Malécot est placée dans

la vessie et l’incision antérieure est hermétiquement fermée

en deux plans. Puis suture des muscles et de la peau avec

petit drain à l’extrémité inférieure de l'incision.

La malade a gardé depuis ce moment la position sur le ventre ou tout au moins sur le côté droit. Au bout de dix jours, dramns et fils sont retirés et, le quinzième jour, la malade était autorisée à se lever. La-guérison était complète.

Os. LXIII. Yvon, 1923. — D... Mathilde, 49 ans. Hystérectomie vaginale pour fibrome le 27 juin 1921. Au sixième jour : fistule avec incontinence, persistant malgré sonde à demeure. Ê

La fistule siège à la partie postérieure de la paroi supérieure du vagin, à deux centimètres du fond du cul-de-sac vaginal supérieur, et à la partie médiane.

Opération transvésicale le 6 octobre 1922..— Vessie très profonde, malade {rès grasse, on a peu de jour, Les cicatrices et les adhérences empêchent l'ascension du basfond. Il est impossible de trouver les uretères. .

Suture. Drainage à la -Freyer. Sonde à demeure. Sort 12 novembre guérie.

Ogs.LXIV. André et Grandineau, 1923 (résumée). —

Mme V.., 42 ans. Fistules vésico-vaginales après opéra--

tion de Wertheim faite en mai 1922. La cystoscopie montre le fistule sur le plancher vésical à un centimètre de l’orifice urétéral gauche, orifice droit mon visible ; cystite peu accentuée.

Opération transvésicale le 19 juillet. — Après préparation

pe ct RARE an RAD Mtecc he rm dée eV EE AU

vésicale et vaginale pendant huit jours. Incision de vessie sur béniqué. Le cul-de-sac péritonéal, très adhérent, a été ouvert puis refermé aussitôt, Ecarteur de Legueu dans la vessie,

La fistule large comme une pièce de cinquante centimes est située sur le bas-fonid et empiète sur le plancher. L'orifice urétéral gauche est à un centimètre du bord ; le droit étant invisible, une piqûre de carmin d'indigo est faite pour le découvrir ultérieurement. En avant, la cloison vésico-vaginale est en outre perforée de frois autres orifices cicatriciels admettant une sonde cannelée ; on excise, en partant du bord (de la fistule principale, un lambheau portant les trois autres ; la perte totale de substance dépasse un peu les dimensions d’une pièce d’un franc. Le dédoublement de la paroi vésico-vaginale est assez facile en avant et est poursuivi sur ‘une profondeur de deux centimètres environ.

A gauche, la dissection est poussée aussi à cette profondeur, au-dessous de l’uretère soulevé par une sonde qui le repère. À droite, elle n’est guère poussée qu’à un centimètre, en raison de l'incertitude de la situation de l’uretère. En arrière, elle est pénible, par suite de la profondeur à laquelle on travaille et de l’adhérence du vagin à une surface intestinale qui semble celle du rectum ; le vagin n’est libéré que sur une profondeur de un centimètre à peine. Une première suture en bourse au catgut est faite sur le vagin en passant superficiellement dans la paroi intestinale, en raison du peu de hauteur du lambeau en arrière. Un second plan prend le vagin en avant et sur les côtés. Les lambeaux vésicaux qui s’adossent largement sont suturés au catgut suivant une ligne antéro-postérieure. Malgré le carmin d’indigo, l’uretère droit n’est toujours pas

visible, Fermeture de la vessie et de la paroi autour d’un

Fe ; 4 22 Fa ; 2

Pr de Marion ; ace vaginale. Lavage vésical continu,

goutte à goutte, à l'oxyeyanure de mercure, » position ven-

trale.

Suites dues = Guérison, Mais apparition d'une $ fistule jéuno- vaginale nécessitant une | laparotomie ulté-. À

rieure,

II. — Observations 4 fistules vésico-utérines traitées par la voie transvésicale

OBs. LXV. Gaumé, 1922 (résumée). — Mme X.:37 ans.

Trois enfants bien portants nés à terme, perd continuelle-

ment ses urines par le vagin, HAS son quatrième accou-

chement très laborieux, survenu il y a six mois.

A l’examen: large déchirure intéressant le col utérin. se prolongeant sur le cul-de-sac antérieur du vagin et admettant facilement deux doigts. Le doigt entré dans la cavité ulérine pénètre par une large brèche dans es vessie. Erythème eezématiforme de la vulve.

Opéralion transvésicale le 28 janvier 1922. — Incision de

la vessie. Six points à la soie l’étalent en la fixant à la

peau. On a sous les yeux une déchirure vésicale longue

de deux centimètres communiquant avec l'utérus. Avivement,

des bords de la fistule. Suture à la soie par points en U de à

la paroi musculaire en y comprenant une partie de la

paroi ulérine. Puis suture de la muqueuse vésicale. La

paroi vésicale antérieure est reconstituée en deux plans.

Drain de sûrelé sus-pubien. Sonde de Pezzer à demeure. Suites opéraloires. — Remarquablement simples. On

lave vessie malin el soir avec une solution faible de nitrate

dhbebhamenatgidiéses cé dns tophié

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Fe LA argent Le sonde, enlevée le dixième ; jour, est remise pour Ja nuit et définitivement retirée le douzième jour. A dater de Topération, aucune goutte urine n’est plus passée par la vessie. La malade sort ‘parfaitement guérie le

re 19:

O8s. LXVI. Michon Edouard, 1923. — Mme D 40 ans. Seconde pare, à huit mois et demi de sa grossesse, a pré-

senté ictère et crises d’éclampsie qui -ont oo ie une intervention d'urgence : le 16 juin 1923, sous chloroforme,

on pratique une césarienne luaginale: décollement vésico-

utérin facile, section de l'utérus sur la ligne médiane anté-

rieure. Hémorragie relativement modérée. Extraction d’un

, enfant mâle, pesant quatre livres, qui s'élève facilement et

est actuellement bien portant. :

|A la suite de cette intervention, l’état général reste grave.

Le soir même, pouls à peine perceptible. Mais les crises éclamptiques ne se sont pas renouvelées. On met tout en

œuvre : sérum sucré sous-cutané, irrigations goutte à goutte

intrarectales, adrénaline et huile camphrée en injections

sous-cutanées, Peu à peu l’état général se relève. Au bout de trois jours, la malade est hors de danger. Mais on constate, à la cuisse droite, une escarre plus large que la main, s'étendant profondément. Cette escarre, siégeant au niveau d’une injection sous-cutanée de sérum glucosé, a mis trois

mois à se cicatriser.

Dès le lendemain de l'opération on s’est aperçu que le lit

de la malade était mouillé. Comme la quantité d’urines, très

faible pendant les trente-six premières heures, s'était forte-

ment relevée, et commie il existait toujours des mictions

spontanées assez importantes, on attribua l’inondation du

lit au goutte à goutte intrarectal. Puis on reconnut que c'était bien l'urine qui souillait les draps.

Cet état persiste sans amélioration, Aussitôt qu’elle est debout, la malade est complètement mouillée. Comme elle émet de temps en temps, et par miction, une cerlaine quantité d'urine, il est manifeste qu’il doit exister une fistule urinaire.

En octobre 1923, on procède à un examen complet. Au spéculum, on constate que le col utérin est fendu sur la ligne médiane äntérieure, et que cette fente se continue avec une cicatrice déprimée occupant le cul-de-sac vaginal antérieur, Lorsqu'on introduit dans la vessie un liquide coloré au carmin d’indigo et lorsqu'on tamponne en même temps lé vagin, on constate que le tampon en contact avec le col est coloré en bleu. Maïs il est impossible de voir l’orifice par où sort le liquide. -

Une cystoscopie est alors pratiquée. On voit très nettement, presque sur la ligne médiane de la face postérieure vésicale, assez en arrière de la ligne interurétérale, un orifice noir et arrondi qui est certainement l’orifice profond de la fistule. Une sonde urétérale y pénètre facilement de cinq centimètres. À ce moment la malade accuse une sensation pénible analogue à'celle d’une dilatation utérine (ce qu’elle pouvait apprécier, ayant subi, avant sa grossesse, un traitement gynécologique). On se rend compte, de plus, que la sonde urétérale, introduite par la vessie, n'apparaît pas dans Je vagin. Elle est remontée dans l'utérus.

Il s’agit donc d’une /isfule vésico-ultérine, Située relativement haut. Une intervention par'voie vaginale paraît bien difficile : une opération par uoie transvésicale est décidée.

15 décembre ‘1923. — Anesthésie au mélange de Schleich.

Taille sus-pubienne. La vessie est largement incisée. On

voit très facilement la fistule dont le diamètre est inférieur à celui d’une pièce de cinquante centimes. Elle est située au milieu d’une dépression ‘infundibuliforme, HAS entourée d’une muqueuse saine et bien en arrière des orifices urétéraux. Son abord est donc aisé. Large dédoublement à l'aide des bistouris coudés à long manche. Comme l'induration de voisinage est très modérée, ce dédoublement est - facile, Les uretères sont loin et me gênent pas ; à noter seulement la section d’une artériole qui nécessite la mise d’un catgut. Suture profonde en bourse au fil de lin. Catguts séparés sur la muqueuse vésicale. On a l'impression que le cul-de-sac péritonéal doit descendre jusqu’au voisinage de la fistule. Fermeture totale de la vessie par double surjet de catgut, Petit drain prévésical sus-pubien. Sonde de Pezzer à demeure dans l’urètre.

Suiles opératoires. — Remarquablement simples. A noter seulement que, le deuxième jour, les urines, qui étaient claires, sont devenues fortement sanglantes ei le sont rest'es pendant cinq ou six jours. La sonde à demeure, dont le fonctionnement n’a nullement été troublé, a écé mainte ue ouverte. Aucun lavage vésical n’a été pratiqué. La malade est restée dans le décubitus latéral droit pendant huit jours. Le drain sus-pubien a été enlevé le huitième jour ; la sonde, le quinzième.

La malade a continué à donner le sein, sauf pendant les quarante-huit heures qui ont suivi l'opération.

La guérison parfaite a donc été obtenue sans le moindre incident; actuellement, les mictions sont normales,

les urines claires, la continence vésicaie parfaite.

és TPE TE ; F : £ 1= RS : PRE

GONCLUSIONS

I. La voie sus-pubienne transvésicale est le procédé de choix pour la cure des fistules vésico-vaginales, pour les raisons suivantes :

1° Il est plus facile d'aborder ces auries par la

voie haute que par la voie basse, et, dans toute fistule, ie est plus logique de s’ ‘attaquer à l'organe d'où provient l'écoulement, qu’ à l'organe qui le re-

HÉSRLTEPES f | 20 La voie transvésicale ouvre un large jour sur la fistule, et permet un dédoublement plus étendu que la voie vaginale: ellé réalise une suture vésicale nette, bien affrontée; alors qu’en opérant par voie vaginale ou par voie transpéritonéale, la plaie peut être anfractueuse, ce qui favorise l'infection et la rétention ; . 30 Elle assure l’exploralion totale de la vessie, le traitement de la cystite, l’ablation d'un calcul, d’un polype, d’un corps étranger; 4° Elle permet à coup sûr de repérer et déviler Les urefères que l’on peut refouler, écarter, au lieu de les comprendre dans les sutures comme on le fait fatalement, mais sans le savoir, dans certaines fis- tules latérales opérées par voie basse.

5e Elle mouvre point le péritoine comme les autres